IDSA veröffentlicht neue Leitlinien zur Behandlung antimikrobiell resistenter Infektionen
Zusammenfassung Hintergrund: Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) ist bestrebt, aktualisierte Leitlinien zur Behandlung antimikrobiell resistenter Infektionen bereitzustellen. Ein früherer Leitfaden konzentrierte sich auf Infektionen, die durch Enterobacterales (ESBL-E), die β-Lactamase mit erweitertem Spektrum produzieren, Carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE) und die schwer zu behandelnde Resistenz Pseudomonas aeruginosa (DTR-P. Aeruginosa) verursacht werden. Hier werden Leitlinien zur Behandlung von Infektionen mit AmpC-β-Lactamase-produzierenden Enterobacterales (AmpC-E), Carbapenem-resistentem Acinetobacter baumannii (CRAB) und Stenotrophomonas maltophilia gegeben. Methoden: Ein Gremium aus sechs Spezialisten für Infektionskrankheiten mit Erfahrung im Umgang mit antimikrobiell resistenten Infektionen stellte Fragen zur Behandlung von AmpC-E-, CRAB- und S. maltophilia-Infektionen. Die Antworten werden als Vorschläge und die entsprechende Begründung dargestellt. Im Gegensatz zu den Leitlinien im vorherigen Dokument sind die veröffentlichten Daten zur optimalen Behandlung von AmpC-E-, CRAB- und S. maltophilia-Infektionen begrenzt. Daher werden die Leitlinien in diesem Dokument als „empfohlene Ansätze“ bereitgestellt, die auf klinischer Erfahrung, Expertenmeinung und einer Durchsicht der verfügbaren Literatur basieren. Aufgrund der Unterschiede in der Epidemiologie von Resistenzen und der Verfügbarkeit spezifischer Antiinfektiva auf internationaler Ebene konzentriert sich dieses Dokument auf die Behandlung von Infektionen in den Vereinigten Staaten. Ergebnisse: Es werden Vorschläge für bevorzugte und alternative Behandlungen gemacht, vorausgesetzt, der verursachende Organismus wurde identifiziert und die Ergebnisse zur Antibiotika-Empfindlichkeit sind bekannt. Empirische Behandlungsansätze, Behandlungsdauer und andere Managementaspekte werden ebenfalls kurz besprochen. Die Vorschläge gelten sowohl für Erwachsene als auch für Kinder. Schlussfolgerungen: Der Bereich der Antibiotikaresistenz ist sehr dynamisch. Für die Behandlung antimikrobiell resistenter Infektionen wird die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten empfohlen. |
Einführung
Dieses Dokument hat den Stand vom 17. September 2021 und wird jährlich aktualisiert. Die aktuellsten Versionen der IDSA-Dokumente, einschließlich Veröffentlichungsdaten, sind unter www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/ verfügbar.
Die Infectious Diseases Society of America (IDSA) hat neue, von Experten vorgelegte Leitlinien für die Behandlung von antimikrobiell resistenten AmpC-β-Lactamase-produzierenden Enterobacterales (AmpC-E), Carbapenem-resistenten Acinetobacter baumannii (CRAB) und Stenotrophomonas maltophilia veröffentlicht.
Die Zunahme antimikrobieller Resistenzen (AMR) ist eine globale Gesundheitskrise, und einige Experten gehen davon aus, dass sie zur nächsten Pandemie werden wird. Um antimikrobielle Resistenzen einzudämmen, arbeitete IDSA mit sechs praktizierenden Spezialisten für Infektionskrankheiten zusammen, um Leitlinien mit einem strengen Ansatz für die Behandlung dieser schwierigen Infektionen zu entwickeln.
Die Daten zur Behandlung von AmpC-E, CRAB und S. maltophilia sind nicht schlüssig, sodass Experten eher „informierte Vorschläge“ als Empfehlungen abgegeben haben. Bei Behandlungsvorschlägen wird davon ausgegangen, dass der verursachende Erreger identifiziert und die In-vitro-Aktivität der Antibiotika nachgewiesen wurde.
Empirische Therapie
Empirische Therapieentscheidungen sollten hinsichtlich der wahrscheinlichsten Erreger, der Schwere der Erkrankung des Patienten und der wahrscheinlichen Infektionsquelle getroffen werden. Ärzte sollten außerdem Folgendes berücksichtigen:
(1) Die zuvor identifizierten Organismen des Patienten und entsprechende Antibiotika-Empfindlichkeitsdaten innerhalb der letzten sechs Monate.
(2) Antibiotika-Expositionen in den letzten 30 Tagen.
(3) Die lokalen Anfälligkeitsmuster der wahrscheinlichsten Krankheitserreger.
In den Empfehlungen wurde besonders bei CRAB und S. maltophilia darauf hingewiesen, zwischen bakterieller Kolonisierung und Infektion zu unterscheiden, da eine unnötige Therapie die Resistenz erhöhen und den Patienten schaden kann. Ärzte werden darauf hingewiesen, dass eine lange Behandlungsdauer gegen AMR-Infektionen nicht erforderlich ist.
Dauer der Therapie
Es werden keine Empfehlungen zur Therapiedauer abgegeben, Ärzte werden jedoch darauf hingewiesen, dass längere Behandlungszyklen bei Infektionen, die per se durch antimikrobiell resistente Krankheitserreger verursacht werden , im Vergleich zu Infektionen, die durch dieselbe Bakterienart mit einem anfälligeren Phänotyp verursacht werden, nicht erforderlich sind. Sobald Ergebnisse zur Antibiotikaempfindlichkeit vorliegen, kann es offensichtlich sein, dass eine inaktive Antibiotikatherapie empirisch eingeleitet wurde. Dies kann Auswirkungen auf die Therapiedauer haben.
Beispielsweise handelt es sich bei einer Blasenentzündung meist um eine milde Infektion. Wenn bei einer Zystitis empirisch ein Antibiotikum verabreicht wurde, das gegen den verursachenden Organismus inaktiv war, es aber dennoch zu einer klinischen Besserung kam, sind sich die Diskussionsteilnehmer darin einig, dass es im Allgemeinen nicht notwendig ist , eine Urinkultur zu wiederholen, das Antibiotika-Regime zu ändern oder den Verlauf der geplanten Behandlung zu verlängern.
Wenn jedoch bei allen anderen Infektionen die Antibiotika-Empfindlichkeitsdaten darauf hinweisen, dass ein potenziell inaktives Mittel empirisch initiiert wurde, wird für einen gesamten Behandlungszyklus (ab Beginn der aktiven Therapie) ein Wechsel zu einem wirksamen Behandlungsschema empfohlen. ).
Darüber hinaus sollten wichtige Wirtsfaktoren im Zusammenhang mit dem Immunstatus, der Fähigkeit zur Quellenkontrolle und dem Gesamtansprechen auf die Therapie berücksichtigt werden, wenn die Behandlungsdauer für antimikrobiell resistente Infektionen bestimmt wird, wie bei der Behandlung jeder bakteriellen Infektion.
Schließlich sollte wann immer möglich eine schrittweise orale Therapie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind:
(1) Die Empfindlichkeit gegenüber einem geeigneten oralen Wirkstoff ist nachgewiesen.
(2) Der Patient ist hämodynamisch stabil.
(3) Es wurden bereits angemessene Quellkontrollmaßnahmen ergriffen.
(4) Es gibt keine Probleme mit der Darmresorption.
Zugegebenermaßen kann die Erfüllung dieser Kriterien bei CRAB- und S. maltophilia-Infektionen eine Herausforderung sein.
AmpC β-Lactamase-produzierende Enterobacterales (AmpC-E)
Die AmpC-Produktion in Enterobacterales erfolgt im Allgemeinen durch induzierbare chromosomale Resistenz, stabile chromosomale Derepression oder Plasmid-vermittelte ampC-Gene. Die induzierbare Expression von ampC führt zu einer erhöhten Produktion des AmpC-Enzyms und erfolgt in Gegenwart spezifischer Antibiotika. Sobald genügend Enzym im periplasmatischen Raum vorhanden ist, um die MHK zu erhöhen, kommt es zu einer Resistenz gegen Ceftriaxon und Ceftazidim.
Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes und Citrobacter freundii haben ein mäßiges bis hohes Risiko einer klinisch signifikanten AmpC-Produktion. Obwohl bei mehreren β-Lactam-Antibiotika ein relativ hohes Risiko besteht, AmpC zu induzieren, sollten sowohl die Fähigkeit, ampC-Gene zu induzieren, als auch die Unfähigkeit, der AmpC-Hydrolyse zu widerstehen, bei der Antibiotika-Entscheidung eine Rolle spielen.
Cefepim wird zur Behandlung von Infektionen empfohlen, die durch Organismen mit mäßigem bis hohem Risiko für eine signifikante AmpC-Produktion (z. B. E. cloacae, K. aerogenes und C. freundii) verursacht werden, wenn die MHK von Cefepim ≤ 2 µg/ml beträgt. Die Behandlung mit Carbapenem wird empfohlen, wenn die MHK für Cefepim ≥ 4 µg/ml beträgt, sofern eine Carbapenem-Empfindlichkeit nachgewiesen wird.
Ceftriaxon (Ceftazidim) wird nicht zur Behandlung invasiver Infektionen empfohlen, die durch Organismen mit mittlerem bis hohem Risiko einer erheblichen induzierbaren AmpC-Produktion verursacht werden. Allerdings kann Ceftriaxon eine Behandlungsoption für eine unkomplizierte Zystitis sein, die durch diese Erreger verursacht wird, sofern eine entsprechende Anfälligkeit dafür vorliegt. Insbesondere wird Piperacillin-Tazobactam nicht zur Behandlung schwerer Infektionen durch Enterobacterale empfohlen.
Die neueren Kombinationsmittel aus β-Lactamen und β-Lactam-β-Lactamase-Inhibitoren sind wirksamer gegen AmpC-E-Infektionen als Piperacillin-Tazobactam, das Gremium schlägt jedoch vor, diese Medikamente der Behandlung von durch Organismen verursachten Infektionen vorzubehalten die eine Resistenz gegen Carbapeneme aufweisen.
Carbapenem-resistenter Acinetobacter baumannii (CRAB)
CRAB wird üblicherweise aus Atemwegsproben oder Wunden gewonnen.
Die Behandlung ist besonders schwierig, da nicht immer bekannt ist, ob ein Patient aus Gründen krank ist, die auf seinen zugrunde liegenden Wirtszustand zurückzuführen sind, oder ob es sich bei CRAB um einen echten Krankheitserreger handelt, der eine übermäßige Sterblichkeit verursachen oder dazu beitragen kann.
Glücklicherweise kann ein einziger Wirkstoff ausreichen, um leichte CRAB-Infektionen zu behandeln; Das Gremium schlägt eine Behandlung mit Ampicillin-Sulbactam vor. Bei mittelschweren bis schweren CRAB-Infektionen wird eine Kombinationstherapie mit mindestens zwei Wirkstoffen, vorzugsweise mit In-vitro-Aktivität, empfohlen. Dies ist zum Teil auf den Mangel an klinischen Daten zurückzuführen, die ein Antibiotikum belegen. Für die Behandlung leichter CRAB-Infektionen kann jedoch ein einzelner Wirkstoff in Betracht gezogen werden.
Wenn eine Anfälligkeit nachgewiesen wurde, ist die bevorzugte Therapie für CRAB hochdosiertes Ampicillin-Sulbactam. Auch ohne nachgewiesene Anfälligkeit bleibt hochdosiertes Ampicillin-Sulbactam eine Behandlungsoption. Cefiderocol sollte auf die Behandlung von CRAB-Infektionen beschränkt werden, die auf andere Antibiotika nicht ansprechen, oder in Fällen, in denen eine Unverträglichkeit gegenüber anderen Wirkstoffen besteht. Das Gremium schlägt vor, Cefiderocol als Teil einer Kombinationstherapie zu verschreiben.
Bei leichten CRAB-Infektionen können Tetracyclin-Derivate als Monotherapie in Kombination mit mindestens einem anderen Wirkstoff in Betracht gezogen werden. Als Alternativmittel schlägt das Gremium hochdosiertes Minocyclin oder Tigecyclin vor. Bis weitere klinische Daten vorliegen, empfiehlt das Gremium Eravacyclin nicht zur Behandlung von CRAB-Infektionen. Hochdosiertes Meropenem mit verlängerter Infusion kann als Bestandteil einer Kombinationstherapie bei mittelschweren bis schweren CRAB-Infektionen dienen, Polymyxin und Meropenem werden jedoch ohne einen dritten Wirkstoff nicht empfohlen.
Das Gremium stellte vielversprechende In-vitro- und Tierstudien zu Rifabutin und anderen Rifamycinen fest, befürwortet sie jedoch nicht zur Behandlung von CRAB-Infektionen, da keine weiteren klinischen Studien vorliegen. Das Gremium empfiehlt nicht die Zugabe von vernebelten Antibiotika zur Behandlung von durch CRAB verursachten Atemwegsinfektionen.
Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia)
S. maltophilia ist ein aerober, nicht glukosefermentierender, gramnegativer Bazillus, der häufig in Gewässern vorkommt.
Es produziert Biofilm- und Virulenzfaktoren, die eine Kolonisierung oder Infektion in gefährdeten Wirten ermöglichen.
Bei leichten Infektionen empfiehlt das Gremium die alleinige Behandlung mit TMP-SMX, Minocyclin, Tigecyclin, Levofloxacin oder Cefiderocol. Davon sind TMP-SMX und Minocyclin die bevorzugten Wirkstoffe. Ceftazidim wird aufgrund der von S. maltophilia produzierten intrinsischen β-Lactamasen, die Ceftazidim wahrscheinlich unwirksam machen, nicht empfohlen.
Bei mittelschweren bis schweren Infektionen werden folgende Vorgehensweisen empfohlen:
(1) Der Einsatz einer Kombinationstherapie (TMP-SMX und Minocyclin ist die bevorzugte Kombination).
(2) Beginn einer TMP-SMX-Monotherapie mit einem sekundären Wirkstoff (Minocyclin wird bevorzugt; andere Optionen sind Tigecyclin, Levofloxacin oder Cefiderocol), wenn sich die Besserung durch TMP-SMX allein verzögert.
(3) Die Kombination von Ceftazidim-Avibactam und Aztreonam, wenn eine Unverträglichkeit oder Inaktivität anderer Wirkstoffe zu erwarten ist.
Eine hochdosierte Minocyclin- Monotherapie ist eine Behandlung, die bei leichten S. maltophilia-Infektionen in Betracht gezogen werden sollte. Bei mittelschweren bis schweren Infektionen wird eine hohe Dosis Minocyclin in Kombination mit einem zweiten Wirkstoff empfohlen, zumindest bis eine klinische Besserung eintritt. Das Gremium bevorzugt Minocyclin gegenüber Tigecyclin, obwohl Tigecyclin auch eine Behandlungsoption für S. maltophilia-Infektionen ist.
Die Levofloxacin -Monotherapie ist eine Behandlungsoption für leichte S. maltophilia-Infektionen, obwohl das Auftreten von Resistenzen während der Levofloxacin-Therapie Anlass zur Sorge gibt. Aus diesem Grund sollte Levofloxacin nur in Kombination mit einem zweiten Wirkstoff (TMP-SMX, Minocyclin, Tigecyclin, Cefiderocol) in Betracht gezogen werden.
Cefiderocol- Monotherapie ist eine Behandlung für leichte S.-maltophilia-Infektionen, obwohl nur begrenzte klinische Daten für diesen Wirkstoff vorliegen. Daher sollte Cefiderocol bei mittelschweren bis schweren S. maltophilia-Infektionen in Kombination mit einem zweiten Wirkstoff verabreicht werden. Eine Behandlung mit Ceftazidim wird nicht empfohlen, da das Vorhandensein von β-Lactamase-Genen in S. maltophilia diese wahrscheinlich inaktiv macht.
Die IDSA empfahl die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten, bevor antimikrobiell resistente Infektionen behandelt werden.
Die vollständigen und aktualisierten Richtlinien (Englisch) können unter https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0 heruntergeladen werden
