La survie des patients atteints d’insuffisance surrénalienne aiguë, également appelée crise addisonienne , a été prolongée après 1950 par une thérapie de remplacement des glucocorticoïdes. Cependant, de nombreux patients souffrent encore d’épisodes d’insuffisance surrénalienne aiguë, qui constituent des urgences potentiellement mortelles. Ces épisodes semblent augmenter malgré les stratégies préventives.
| Définitions de l’insuffisance surrénalienne aiguë |
Il n’existe pas de définition universellement acceptée de l’insuffisance surrénalienne aiguë. En général, les troubles physiologiques aigus chez les patients connus pour souffrir d’insuffisance surrénalienne sont appelés crises surrénaliennes sur la base de l’évaluation clinique.
Adultes L’insuffisance surrénalienne aiguë chez l’adulte est définie comme une détérioration aiguë de l’état de santé associée à une hypotension absolue (pression systolique < 100 mm Hg) ou relative (pression systolique ≥ 20 mm Hg inférieure à la normale, avec des signes de résolution). dans les 1 à 2 heures suivant l’administration parentérale d’un glucocorticoïde (c’est-à-dire résolution marquée de l’hypotension en 1 heure et amélioration des symptômes en 2 heures). Enfants Parce que l’identification d’une hypotension chez le nourrisson et le jeune enfant en urgence peut être difficile, l’insuffisance surrénalienne aiguë dans cette tranche d’âge est définie comme une détérioration aiguë de l’état de santé associée à un trouble hémodynamique aigu (hypotension ou tachycardie sinusale par rapport aux données cliniques). normale pour l’âge) ou une altération électrolytique significative (hyponatrémie, hyperkaliémie ou hypoglycémie non imputable à une autre maladie). Après administration parentérale de glucocorticoïdes, les symptômes disparaissent considérablement. |
| Clinique |
Les signes et symptômes simultanés chez les patients de tout âge sont :
- symptômes abdominaux aigus
- confusion, étourdissement ou les deux
- hyponatrémie
- hyperkaliémie
- hypoglycémie
- fièvre
Lorsque l’hypotension attribuée à une insuffisance surrénalienne aiguë ne répond pas ou peu à l’administration de glucocorticoïdes, la coexistence d’autres maladies associées à l’hypotension, telles que la septicémie, doit être envisagée.
Les crises addisoniennes sont la manifestation la plus grave de l’insuffisance surrénalienne, mais partagent des symptômes avec des états plus légers d’insuffisance surrénalienne, tels que l’anorexie, les nausées, les vomissements, la fatigue, les étourdissements posturaux, les douleurs abdominales, les douleurs dans les membres, les maux de dos et l’altération de la conscience.
Les altérations biochimiques dans les deux cas sont l’hyponatrémie, l’hyperkaliémie (en cas d’insuffisance surrénalienne primaire [maladie d’Addison et hyperplasie surrénalienne congénitale]) et l’hypoglycémie (plus fréquente chez les enfants que chez les adultes).
Cependant, une maladie aiguë chez un patient préalablement diagnostiqué avec une insuffisance surrénalienne primaire sans signe de compromission hémodynamique ou d’hypotension (ou chez les jeunes enfants, un retard de remplissage capillaire ou une tachycardie comme autres manifestations physiques) doit être considérée comme physiologiquement distincte d’une crise surrénalienne et la classer comme une crise surrénalienne symptomatique . insuffisance, précurseur d’une crise surrénalienne ou d’une crise surrénalienne imminente.
Des symptômes significatifs en l’absence d’hypotension indiquent probablement un début d’insuffisance surrénalienne aiguë. Le traitement avec de l’hydrocortisone et des liquides intraveineux (IV) peut empêcher le développement d’une véritable crise surrénalienne.
| Caractéristiques physiopathologiques |
| Les crises surrénales sont causées par un déficit absolu ou relatif en cortisol , un glucocorticoïde endogène, et l’activité glucocorticoïde tissulaire est donc insuffisante pour maintenir l’homéostasie. |
Le cortisol a une demi-vie dans la circulation de 90 minutes ; par conséquent, les tissus deviennent déficients plusieurs heures après la privation. Le cortisol a des effets hautement pléiotropes.
Les conséquences physiologiques d’un déficit en cortisol sont vastes et commencent par la perte de l’action suppressive des glucocorticoïdes endogènes sur les cytokines inflammatoires , ce qui augmente rapidement les concentrations de cytokines. Cela provoque à son tour de la fièvre, des malaises, de l’anorexie et des douleurs corporelles.
Par conséquent, le déficit en cortisol génère des populations de cellules immunitaires altérées (neutropénie, éosinophilie, lymphocytose) ; perte de l’action synergique du cortisol avec les catécholamines sur la réactivité vasculaire, entraînant une vasodilatation et une hypotension ; effets hépatiques sur le métabolisme intermédiaire, avec réduction de la gluconéogenèse, de l’hypoglycémie ou des deux et réduction des acides gras libres et des acides aminés dans la circulation.
Au niveau cellulaire, la perte de cortisol diminue l’action de la protéine activatrice 1 (AP-1) et du facteur nucléaire κB (NF-κB), générant ainsi une activation libre des gènes qui produisent des protéines inflammatoires, puisque l’inhibition normale du cortisol est perdue. cortisol de NF-κB se liant au récepteur des glucocorticoïdes.
De plus, le déficit en minéralocorticoïdes, qui est important dans l’insuffisance surrénalienne primaire mais non secondaire, peut aggraver les crises surrénaliennes par la perte de sodium et d’eau et la rétention de potassium.
| Caractéristiques épidémiologiques |
Chaque année, 6 à 8 % des patients souffrant d’insuffisance surrénalienne souffrent d’une crise surrénalienne. Ces crises sont rares chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne due à une corticothérapie prolongée, malgré un degré variable de suppression surrénalienne.
La susceptibilité aux crises addisoniennes varie selon les patients présentant une insuffisance surrénalienne. Les facteurs de risque sont la vieillesse, des antécédents de crises antérieures, la présence de syndromes polyglandulaires auto-immuns, le diabète sucré de type 1 et la coexistence de troubles non endocriniens, tels que l’asthme et les maladies cardiaques.
De plus, des facteurs inconnus peuvent augmenter le risque de crise surrénalienne, car certains patients présentent de nombreux épisodes, tandis que d’autres en ont peu ou pas du tout. L’association entre la crise addisonienne et l’asthénie chronique caractéristique de l’insuffisance surrénalienne est acceptable, mais non prouvée. Cependant, une récente étude prospective multicentrique portant sur des données provenant de 110 patients présentant une insuffisance surrénalienne primaire a montré une association positive entre les épisodes de crise surrénalienne naissante et une mauvaise qualité de vie.
Il a été suggéré, sur la base de données épidémiologiques, que l’augmentation des taux d’insuffisance surrénalienne aiguë pourrait être due à des traitements à faibles doses de glucocorticoïdes à courte durée d’action (hydrocortisone ou acétate de cortisone) chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne.
| Mortalité |
La crise addisonienne contribue à la mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance surrénalienne ; le taux de mortalité peut atteindre 6% des épisodes de crise. Ceux-ci peuvent contribuer à une augmentation de la mortalité attribuée aux maladies infectieuses chez les patients souffrant d’insuffisance surrénalienne.
Des crises surrénaliennes mortelles sont survenues chez des patients sans diagnostic préalable d’insuffisance surrénalienne, bien que les symptômes aient pu passer inaperçus avant l’épisode mortel.
| Événements qui précipitent une crise surrénalienne aiguë |
Les infections précipitent fréquemment les crises addisoniennes . La gastro-entérite est également un facteur déclenchant et peut être dangereuse, car les vomissements et la diarrhée nuisent à l’absorption des médicaments et peuvent également aggraver la déshydratation . Mais les symptômes abdominaux d’une crise surrénalienne peuvent conduire à un diagnostic erroné de gastro-entérite.
D’autres états physiopathologiques peuvent précipiter une insuffisance surrénalienne aiguë si l’organisme ne peut pas augmenter le cortisol endogène et si la quantité de traitement substitutif n’est pas augmentée. Ces troubles comprennent des blessures graves et des interventions chirurgicales majeures , mais également des situations généralement associées à un besoin d’augmentation légère du cortisol (exercice et détresse émotionnelle) qui ont précipité des convulsions dans jusqu’à 10 % des épisodes.
Des épisodes d’insuffisance surrénalienne aiguë associés à la libération de cytokines en phase aiguë et d’autres substances ont été rapportés à la suite d’interventions médicales relativement mineures, telles que des vaccinations et une perfusion d’acide zolédronique.
Certains types d’immunothérapie ou de chimiothérapie peuvent précipiter des crises surrénaliennes. Par exemple, le traitement par inhibition des points de contrôle immunitaire, utilisé pour traiter le mélanome et certaines autres tumeurs malignes, peut provoquer une insuffisance surrénalienne (risque <1 %). Si cela se produit, un remplacement rapide par des glucocorticoïdes est nécessaire.
Le non-respect du remplacement des glucocorticoïdes peut également précipiter une insuffisance surrénalienne aiguë. Les patients doivent être informés des dangers liés au saut ou à l’arrêt des doses, en particulier en période périopératoire ou pendant une corticothérapie à long terme pour d’autres affections dans lesquelles la dose quotidienne est supérieure à la dose de remplacement (3 à 5 mg de prednisone). ou son équivalent par jour), l’arrêt brutal du traitement aux glucocorticoïdes pouvant jouer un rôle précipitant. De même, un arrêt brutal du traitement pour indication médicale peut provoquer une insuffisance surrénalienne aiguë.
Une thyrotoxicose coexistante non diagnostiquée ou l’initiation d’un traitement par la thyroxine chez un patient présentant une insuffisance surrénalienne non diagnostiquée peut précipiter une insuffisance surrénalienne aiguë.
De plus, les inducteurs du cytochrome P-450 3A4 (CYP3A4), tels que l’avasimibe, la carbamazépine, la rifampicine, la diphénylhydantoïne et le millepertuis, peuvent augmenter le métabolisme de l’hydrocortisone, ce qui rend nécessaire une augmentation de la dose de glucocorticoïdes chez les patients recevant un traitement en raison de à l’insuffisance surrénalienne. Il peut également induire une crise addisonienne chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne non diagnostiquée.
En revanche, les inhibiteurs du CYP3A4 tels que le voriconazole, le jus de pamplemousse, l’itraconazole, le kétoconazole, la clarithromycine, le lopinavir, la néfazodone, le posaconazole, le ritonavir, le saquinavir, le télaprévir, la télithromycine et le conivaptan peuvent inhiber le métabolisme de l’hydrocortisone, augmentant les valeurs de cortisol et augmentant ainsi la fonction surrénale. effet suppresseur du traitement en cours par les glucocorticoïdes, mais le risque d’insuffisance surrénalienne aiguë peut augmenter une fois le traitement arrêté.
| Traitement |
Le traitement de l’insuffisance surrénalienne aiguë est efficace s’il est administré rapidement, avant qu’une hypotension prolongée ne génère des effets irrémédiables.
Elle consiste en l’administration rapide d’ hydrocortisone IV , en bolus de 100 mg, suivie de 200 mg toutes les 24 heures, administrée en perfusion continue ou en bolus IV ou intramusculaire (50 mg toutes les 6 heures, avec des doses ultérieures adaptées à l’état clinique). réponse du patient). patient).
Si l’hydrocortisone n’est pas disponible, un autre glucocorticoïde parentéral peut être utilisé, comme la dexaméthasone (4 mg toutes les 24 heures), la méthylprednisolone (40 mg toutes les 24 heures), la prednisolone (25 mg en bolus, suivi de deux doses de 25 mg, pour un total de 75 mg dans les premières 24 heures ; par la suite, 50 mg toutes les 24 heures).
Chez les enfants , l’hydrocortisone doit être administrée en bolus parentéral de 50 mg par m2 de surface corporelle, suivi de 50 à 100 mg par m2 toutes les 24 heures (en perfusion IV continue ou en bolus IV ou intramusculaire toutes les 6 heures). L’hydrocortisone (cortisol) est le médicament de choix pour le traitement de l’insuffisance surrénalienne aiguë.
Les doses suggérées pour la prednisolone et la dexaméthasone sont basées sur leur puissance glucocorticoïde par rapport à l’hydrocortisone, selon les directives actuelles pour l’insuffisance surrénalienne primaire.
La fludrocortisone n’est pas nécessaire si les doses d’hydrocortisone sont supérieures à 50 mg administrées toutes les 24 heures. Chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne primaire, le traitement par fludrocortisone est généralement repris une fois la crise addisonienne résolue et compte tenu de la possibilité de le remplacer par de l’hydrocortisone orale.
Lors d’une crise chez l’adulte, une solution saline (1 000 ml dans la première heure) doit être administrée, avec des cristalloïdes (par exemple 0,9 % de chlorure de sodium isotonique) administrés conformément aux directives standard et ajustés en fonction de l’état circulatoire du patient. leur poids et les troubles coexistants.
Du glucose à 5 % dans une solution saline est administré en cas d’ hypoglycémie (lorsque la glycémie est inférieure à 3,9 mmol par litre (70 mg par décilitre).
Chez l’enfant, un bolus de solution physiologique est administré à raison de 20 ml par kilo de poids, avec des prises répétées jusqu’à 60 ml par kilo pendant la première heure. En cas d’hypoglycémie, le glucose est administré à raison de 0,5 à 1 g par kilo.
Dans de rares cas, les patients souffrent d’insuffisance surrénalienne et de diabète insipide . Les liquides doivent être administrés avec prudence aux patients atteints de diabète insipide, qu’ils reçoivent ou non un traitement, car trop d’eau libre peut provoquer une hyponatrémie et une quantité insuffisante peut provoquer une hypernatrémie. Une correspondance minutieuse entre la diurèse et la perfusion de solution saline maintient l’isonatrémie.
L’investigation et le traitement de la maladie déclenchante sont nécessaires chez tous les patients présentant une insuffisance surrénalienne aiguë. La persistance du choc malgré le traitement des crises suggère une autre cause d’hypotension.
Après le traitement d’une insuffisance surrénalienne aiguë, la dose d’hydrocortisone doit être progressivement diminuée, généralement sur 3 jours, jusqu’à atteindre la dose d’entretien habituelle du patient. Les causes déclenchantes évitables seront évaluées et des stratégies préventives seront expliquées au patient, y compris l’auto-administration d’hydrocortisone parentérale.
| Portée de l’attention |
La prévention de l’insuffisance surrénalienne aiguë dépend de professionnels de santé attentifs et informés (ambulanciers, infirmiers, médecins) et de l’efficacité de l’éducation du patient afin que celui-ci puisse, si nécessaire, initier une augmentation progressive de la dose de glucocorticoïdes.
Des cas cliniques et des études systématiques sur la rapidité des soins médicaux ont montré une série de retards et de difficultés possibles pouvant affecter l’incidence et l’issue de l’insuffisance surrénalienne aiguë. Certains facteurs, comme un retard dans l’arrivée de l’ambulance, peuvent être inévitables mais il est important d’en prendre soin.
Veiller à ce que les ambulances disposent d’hydrocortisone injectable peut être très utile pour le traitement.
Des preuves récentes d’une mauvaise connaissance de l’insuffisance surrénalienne et de la crise addisonienne chez certains médecins soulignent l’importance de la formation continue.
L’analyse hospitalière des épisodes au cours desquels le temps de réponse est critique dans le traitement des patients souffrant d’insuffisance surrénalienne, en particulier le temps nécessaire à l’administration d’hydrocortisone IV, peut être utilisée comme point de départ et comme assurance qualité. Les audits des traitements hospitaliers (admission en unité de soins intensifs, utilisation d’une assistance respiratoire, séquelles indésirables et mortalité) peuvent contribuer à garantir des résultats appropriés.
À l’hôpital, l’utilisation d’un système d’alarme pour signaler une insuffisance surrénalienne pourrait encourager l’administration d’une corticothérapie substitutive et de doses appropriées de glucocorticoïdes pour les interventions chirurgicales.
| Facteurs patients |
Les patients souffrant d’insuffisance surrénalienne sont souvent insatisfaits des soins médicaux, en raison des horaires exigeants de remplacement des glucocorticoïdes, du retard dans le diagnostic initial, de la diminution du bien-être post-traitement (chez jusqu’à 40 % des patients) et de l’anxiété liée à la crise. Addisonien.
La déficience fonctionnelle chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne, se manifestant par de la fatigue, une diminution de la participation au travail en raison d’une maladie ou d’un handicap, peut être liée à un traitement substitutif non circadien ou personnalisé aux corticostéroïdes.
En outre, il existe de grandes variations interindividuelles dans la pharmacocinétique de l’hydrocortisone, et le traitement à l’hydrocortisone affecte la santé mentale et physique en altérant le métabolisme du tryptophane.
| La prévention |
Les principales stratégies préventives de l’insuffisance surrénalienne aiguë sont :
-des indications personnalisées pour l’administration complémentaire de glucocorticoïdes en cas de stress physiologique,
- utilisation d’hydrocortisone parentérale, de préférence à domicile, lorsqu’il n’est pas possible de prendre des glucocorticoïdes par voie orale et
-la fourniture de dispositifs, tels qu’un bracelet ou un collier, qui avertissent les personnes soignant le patient du risque d’insuffisance surrénalienne aiguë lorsque le patient ne peut pas communiquer verbalement.
La dose de glucocorticoïdes oraux contre le stress , qui vise à reproduire la réponse du cortisol au stress, est le double ou le triple de la dose de remplacement, en fonction de l’intensité du stress (par exemple, double dose pour une fièvre < 38,5 °C et triple dose pour une fièvre ≥ 38,5°C), jusqu’à amélioration de la maladie).
Les doses sont basées sur l’imitation de la réponse physiologique à la maladie, mais la pharmacocinétique de l’hydrocortisone orale est très variable et les patients ayant un métabolisme rapide peuvent avoir une réponse plus faible à des doses modestes que ceux ayant un métabolisme plus lent.
Des doses parentérales plus importantes peuvent être nécessaires en cas de stress grave tel qu’une intervention chirurgicale majeure et peuvent atteindre une sécrétion surrénalienne maximale (environ 200 mg d’hydrocortisone toutes les 24 heures [8,5 fois la production normale]).
L’hydrocortisone parentérale (100 mg chez l’adulte) est recommandée chez les patients présentant des vomissements ou de la diarrhée. Les patients et leurs familles doivent apprendre à administrer une injection intramusculaire d’hydrocortisone et doivent recevoir des ampoules, des aiguilles et des seringues. Lorsque le traitement du stress n’est pas utilisé, le patient peut évoluer vers une crise addisonienne. L’administration parentérale d’hydrocortisone à domicile peut l’empêcher.
L’administration sous-cutanée d’hydrocortisone chez les patients non obèses est une alternative à la voie intramusculaire qui peut être plus acceptable pour les patients et a des effets similaires.
L’article mentionne certaines mesures qui augmentent la communication, comme une « carte corticostéroïde » ou son équivalent. Votre emploi peut croître grâce à l’éducation des patients.
Malgré les efforts visant à encourager les patients à gérer leur corticothérapie afin de prévenir une insuffisance surrénalienne aiguë, seuls certains patients y parviennent efficacement. Les programmes intensifs d’éducation des patients ne réussissent pas.
| Incidence réduite de l’insuffisance surrénalienne aiguë |
Une plus grande application de stratégies préventives pourrait réduire l’incidence de l’insuffisance surrénalienne aiguë, tandis qu’un traitement rapide à domicile et dans les services de santé pourrait réduire sa gravité et ses séquelles.
L’injection en pré-urgence d’hydrocortisone intramusculaire ou sous-cutanée peut prévenir de nombreux épisodes d’insuffisance surrénalienne aiguë.
| Approches futures |
Une seringue préremplie d’hydrocortisone , semblable à l’auto-injecteur d’épinéphrine, a été recommandée mais n’est pas encore disponible. D’autres produits ou d’autres voies d’administration de l’hydrocortisone pourraient être imaginés, plus faciles à utiliser pour les patients en cas d’urgence, comme un spray ou une poudre intranasale ou inhalable.
Enfin, d’autres systèmes de remplacement des hormones surrénales, tels qu’un « cortex surrénalien bioartificiel », sont intéressants. À ces fins, des cellules surrénales allogéniques ou xénogéniques pourraient être utilisées dans un récipient implanté tel qu’une capsule d’alginate.
Une autre méthode, dans laquelle les cellules pourraient éviter le système immunitaire du patient, pourrait être réalisable. En cas de succès, ces propositions amélioreront la qualité de vie des patients souffrant d’insuffisance surrénalienne et élimineront les crises.
