La maladie d’Addison (MA) est caractérisée par une insuffisance corticosurrénale primaire. La plupart des cas initialement décrits étaient causés par la tuberculose (TB), mais actuellement, au Royaume-Uni, l’étiologie la plus courante est l’auto-immunité .
La MA reste rare ; Sa prévalence est d’environ 120/million d’habitants. Les retards de diagnostic sont fréquents en raison du manque de reconnaissance résultant de l’apparition insidieuse des symptômes . Une enquête a révélé que 60 % des patients atteints de MA avaient consulté deux médecins ou plus avant que le diagnostic ne soit envisagé.
Anatomie et physiopathologie
Les glandes surrénales sont en forme de Y (chaque membre mesure <5 mm) et sont situées aux pôles supérieurs des reins. Ils comprennent un cortex (90 %) qui entoure la partie médullaire (10 %).
L’ écorce sécrète :
- Cortisol , un glucocorticoïde de la zone fasciculée.
- Androgènes (par exemple, déhydroépiandrostérone (DHEA) de la zone réticulaire.
- Minéralocorticoïdes (aldostérone) de la zone glomérulaire, principalement sous le contrôle du système réninangiotensine (bien que 5 à 10 % de la production totale d’aldostérone soit médiée par l’hormone adrénocorticotrophique [ACTH]).
La MA implique les trois zones du cortex surrénalien.
Les symptômes n’apparaissent généralement que lorsque plus de 90 % de la glande est détruite.
Les concentrations de glucocorticoïdes, de minéralocorticoïdes et d’androgènes sont réduites, contrairement à la situation dans l’insuffisance surrénalienne secondaire (déficit en ACTH), dans laquelle la sécrétion de minéralocorticoïdes reste relativement préservée. La destruction immunitaire conduit à une fibrose, avec un infiltrat de cellules mononucléées, parfois de plasmocytes et, plus rarement, de centres germinaux.
Étiologie
Dans les pays développés, 75 à 80 % des cas de MA sont causés par une destruction auto-immune . Elle vient ensuite en fréquence après TBC puisque les autres causes sont encore plus rares. Chez les patients jeunes, la cause la plus probable est l’auto-immunité, avec un risque plus élevé de développer une MA auto-immune si l’individu est né en hiver.
Les patients atteints de MA auto-immune ont un risque de 50 à 60 % de développer une autre maladie auto-immune (10 % des patients développent un diabète sucré de type 1). Il existe une association avec l’antigène leucocytaire humain (HLA)-DR3 et HLA-DR4. Bien que les métastases surrénaliennes soient relativement fréquentes, l’insuffisance hormonale est inhabituelle.
Causes de l’insuffisance surrénalienne primaire destruction des surrénales Auto-immune
Infections
Métastase
Hémorragie
Infiltration
Autres Dysgénésie surrénalienne
Altération de la stéroïdogenèse
Troubles mitochondriaux iatrogènes
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Caractéristiques cliniques
Les patients peuvent présenter une apparition insidieuse de symptômes non spécifiques, ou lors d’une crise surrénalienne, en fonction de l’acuité du déficit hormonal et d’éventuelles maladies intercurrentes. Une insuffisance surrénalienne primaire est suspectée lorsqu’une hyperpigmentation est constatée (conséquence d’une hormone stimulant les mélanocytes et d’ACTH élevée) dans la muqueuse buccale, le lit de l’ongle et les zones exposées à la lumière et à la pression.
Investigations et diagnostic
Anomalies biochimiques
Initialement, les patients présentent généralement une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une acidose.
Une carence en minéralocorticoïde entraîne une déplétion sodée, une réduction du volume de liquide extracellulaire et une hypotension, entraînant une concentration plasmatique élevée de rénine. Cela peut précéder de plusieurs années une carence en cortisol.
Une clairance hydrique rénale réduite entraîne une hyponatrémie . L’hyperkaliémie se développe à la suite d’une excrétion rénale réduite d’ions potassium et hydrogène, conduisant à une acidose tubulaire rénale de type IV .
Une faible glycémie (due à des réserves réduites de glycogène) est fréquente, bien que chez les adultes, une hypoglycémie sévère soit rare .
Une hypercalcémie réversible peut survenir.
Le diagnostic peut être exclu s’il existe une faible suspicion clinique et un cortisol sérique à 9h00 > 300-500 nmol/l (10,87 µg/dl) (en fonction du test). À 9h00, un cortisol sérique < 100 nmol/l (14,5 µg/dl) avec une ACTH élevée est généralement un diagnostic de déficit.
La sécrétion de cortisol maintient un rythme circadien (plus élevé au réveil) qui est augmenté chez les malades (par exemple, sepsis), ce qui doit être pris en compte lors de l’interprétation de toute mesure aléatoire du cortisol sérique.
Les patientes prenant des contraceptifs oraux ou un corticostéroïde exogène doivent les arrêter avant le test, lorsque cela est sans danger, car les résultats peuvent être trompeurs.
Test tétracosactide
Le diagnostic est confirmé par une réponse sous-optimale du cortisol à l’ACTH synthétique chez les patients présentant une suspicion clinique élevée ou des valeurs faibles lors d’un test de détection du cortisol à 9h00.
L’administration de tétracosactide , 250 mcgr par voie intramusculaire (im) ou par voie intraveineuse (iv) est administrée à 9h00 et le cortisol sérique sera mesuré à 0,30 (ou 60) minutes. En pratique, la réponse la plus fréquemment utilisée pour le diagnostic est la réponse de 30 minutes, car elle a été validée par rapport à la tolérance à l’insuline, qui est le test de référence.
Cependant, la concentration sérique de cortisol sur 60 minutes peut être plus spécifique de l’insuffisance surrénalienne. Les 3 valeurs ne sont généralement pas nécessaires. Parfois, des résultats faussement négatifs sont obtenus.
Les dépôts de tétracosactide peuvent également être utilisés pour distinguer une insuffisance surrénalienne secondaire ; 1 mg im est administré et le cortisol sérique est mesuré à 0, 6 et 24 heures. Dans la MA, il n’y a pas d’augmentation après 6 heures, ce qui se produit en cas d’insuffisance surrénalienne secondaire.
Investigations pour établir l’étiologie
Une fois l’insuffisance surrénalienne primaire diagnostiquée, il faut en établir la cause.
Des anticorps contre les enzymes du cortex surrénalien (par exemple, 21-hydroxylase, P450scc, 17-hydroxylase) apparaissent chez plus de 90 % des patients présentant une auto-immunité surrénalienne, bien que seulement 20 % des personnes détectent une auto-immunité. avec des anticorps positifs, ils développent la MA.
En cas de suspicion clinique de tuberculose, des radiographies thoraciques et abdominales seront demandées pour rechercher des ombres apicales et des calcifications surrénaliennes.
La tomodensitométrie (TDM) des glandes surrénales ne sera demandée qu’en cas de suspicion de métastases, de processus infiltrant ou de tuberculose.
L’insuffisance surrénalienne peut être associée à une élévation modérée et réversible de la thyréostimuline sérique.
| Symptômes, signes et investigations | ||
| Symptômes | Panneaux | |
Anorexie Perte de poids (>90 % des patients) Fatigue |
Hyperpigmentation Hypotension orthostatique Déshydratation |
Hyponatrémie (90%) Hyperkaliémie (65%) Hypoglycémie Hypercalcémie Réponse en cortisol et en ACTH à 9h00, faible ACTH à 9h00 élevé Rénine élevée et aldostérone normale ou faible urée élevée Hormone thyréostimulante élevée Éosinophilie, lymphocytose, ESD élevée Anémie normochrome Autoanticorps surrénaliens Radiographie pulmonaire et tomodensitométrie (pour voir les calcifications) |
| Faiblesse musculaire généralisée et myalgie | Vitiligo +/- goitre | |
| Gastro-intestinal (douleurs abdominales, diarrhée, vomissements) | Pyrexie d’origine inconnue (occasionnellement) | |
| Vertiges | ||
| Mal de tête | ||
| Dépression, changements de comportement | ||
| Diminution de la libido et des poils aux aisselles | ||
| Transpiration | ||
| ACTH : hormone adrénocorticotrophique | ||
Traitement
Le traitement vise à remplacer les hormones déficientes et à traiter toute cause réversible de maladie surrénalienne. Jusqu’à 30 % des patients atteints de MA ont un cortisol détectable mais faible, ce qui augmente la possibilité de régénérer le tissu surrénalien grâce à de nouveaux traitements.
Glucocorticoïdes
Généralement, le remplacement des glucocorticoïdes se fait par l’administration d’hydrocortisone, 3 fois/jour (total 15-25 mg) . La dose la plus élevée est prise avant de sortir du lit, pour imiter le pic physiologique juste avant le réveil ; des doses supplémentaires sont prises à 12h00 et 18h00.
Chez les personnes en bonne santé, les taux de production de cortisol varient considérablement et l’objectif doit être de fournir la dose minimale pour éviter l’insuffisance et maintenir le bien-être de l’individu. Alternativement, 3 à 5 mg de prednisolone sont parfois utilisés, en particulier lorsque l’observance de doses multiples pose problème.
Une alternative est une préparation d’hydrocortisone à double libération prise une fois par jour, qui réduit l’exposition globale au cortisol, améliorant ainsi le contrôle glycémique chez 10 % des patients atteints de diabète sucré de type 1 coexistant ; Il peut également améliorer l’observance, mais il n’existe pas suffisamment de preuves pour le recommander systématiquement.
De même, des perfusions sous-cutanées continues ont été utilisées (dans des essais) ; qui permettent la pulsatilité du cortisol, très importante au niveau transcriptionnel.
Minéralocorticoïdes
Le traitement à la fludrocortisone vise à atteindre des niveaux normaux d’homéostasie sodique, tels qu’un plasma normal ou une activité rénine légèrement élevée. Une dose initiale de 0,1 mg/jour est adéquate pour la plupart des patients, mais des doses allant jusqu’à 0,1 mg deux fois/jour peuvent être nécessaires.
La surveillance se fait généralement par une évaluation clinique et une mesure des électrolytes. Un traitement excessif peut provoquer une hypertension et, rarement, un œdème ; Il est détecté cliniquement ou par suppression de l’activité rénine plasmatique.
Androgènes surrénaliens
Par rapport à la population générale, les personnes atteintes de MA ont une qualité de vie réduite, la fatigue étant l’un de leurs symptômes.
Le remplacement de la DHEA peut améliorer l’estime de soi et l’humeur ; Chez certains patients, cela peut également améliorer la fatigue et la libido, qui peuvent être stimulées par la testostérone. Un essai de 25 à 50 mg de DHEA est utile chez certaines femmes, mais les méta-analyses n’ont pas trouvé de bénéfice global.
Prise en charge lors de maladies intercurrentes
La sécrétion corticosurrénale endogène augmente chez les patients gravement malades et pendant la période périopératoire des patients dont les glandes surrénales sont saines. Chez les personnes souffrant d’insuffisance surrénalienne, les doses de glucocorticoïdes doivent être doublées en cas de maladies fébriles importantes afin d’imiter la réponse physiologique normale.
Les patients doivent conserver un flacon d’hydrocortisone dans leur réfrigérateur, pour une injection IM en cas de maladie grave, de traumatisme, de vomissements ou de diarrhée.
100 mg d’hydrocortisone IV ou de solution saline imy IV doivent être administrés pour éviter une crise surrénalienne. Cela doit être poursuivi toutes les 6 heures ou sous forme de perfusion continue pendant que le patient est en crise.
Bien qu’il n’existe pas de définition formelle de la crise, elle est généralement acceptée comme une détérioration aiguë de l’état de santé associée à une hypotension qui disparaît dans les 1 à 2 heures suivant l’administration parentérale de glucocorticoïdes.
Il n’est pas nécessaire de remplacer les minéralocorticoïdes si des doses élevées d’hydrocortisone sont utilisées, qui ont un effet minéralocorticoïde significatif, du fait de la saturation de l’activité rénale de la 11ß-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2.
Éducation du patient
Chaque patient doit recevoir une carte d’urgence aux stéroïdes, qui décrit le traitement initial pour les patients à risque d’insuffisance surrénalienne et de crise. Cela devrait être fourni dans le cadre d’un plan de traitement qui comprend une éducation sur l’augmentation des corticostéroïdes en cas de maladie intercurrente grave, souvent appelée « règles en matière de jours de maladie ». En plus de recevoir des informations écrites (y compris sur les groupes de soutien), les patients doivent enregistrer une alerte auprès du service ambulancier et des systèmes d’alerte.
La MA a été associée à une multiplication par 2 du taux de mortalité standardisé, principalement liée aux maladies cardiovasculaires, malignes et infectieuses.
Les patients atteints de MA ont un risque de crise surrénalienne de 6 à 8 % chaque année, mais cela présente de grandes variations individuelles. Un objectif clé doit toujours être l’optimisation du traitement substitutif, afin d’imiter autant que possible la physiologie normale.
