La kératite infectieuse est une cause mondiale de déficience visuelle et de cécité, affectant généralement les populations marginales. Aux États-Unis, la kératite infectieuse est généralement associée au port de lentilles de contact, mais dans les pays en développement, la cause la plus fréquente est un traumatisme oculaire lors d’un travail rural.
Dans la présente étude, la littérature actuelle sur les nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement de la kératite infectieuse a été étudiée.
Un diagnostic adéquat de l’organisme d’origine est essentiel et bien que les cultures continuent d’être le principal outil de diagnostic, de nouvelles techniques telles que la microscopie confocale sont utilisées pour diagnostiquer les champignons et Acanthamoeba, Nocardia et les organismes plus grands en général.
La kératite virale est généralement diagnostiquée en cabinet en raison de l’aspect dendritique caractéristique, bien que la réaction en chaîne par polymérase soit parfois utilisée pour confirmer le diagnostic avec une plus grande sensibilité. La tomographie par cohérence optique a récemment été utilisée pour déterminer l’ampleur des infiltrats cornéens ou la taille des cicatrices et pour surveiller l’amincissement de la cornée pendant le traitement.
| Kératite bactérienne |
Le meilleur traitement reste les antibiotiques topiques pour la kératite bactérienne ; une étude récente a conclu que tous les antibiotiques topiques couramment indiqués sont également efficaces. Cependant, les résultats ne sont généralement pas aussi bons en raison d’ulcères, de cicatrices et de perforations de la cornée.
La culture cornéenne est recommandée pour tous les ulcères cornéens dus à une résistance à la méthicilline. Il est important de surveiller la réponse au traitement et si l’état du patient s’aggrave, l’antibiotique doit être changé. Si le traitement a été débuté avec un antibiotique à large spectre, la toxicité des gouttes peut être le facteur affectant la cicatrisation et il est recommandé de réduire le traitement.
Le traitement doit viser à stabiliser la cornée et à réduire l’incidence de complications graves, telles qu’une perforation cornéenne nécessitant une kératoplastie pénétrante.
Le traitement adjuvant pour contrôler la réponse immunitaire associée à la kératite consiste à utiliser des corticostéroïdes topiques. Ceux qui privilégient l’utilisation de corticostéroïdes affirment qu’ils améliorent les résultats en réduisant l’inflammation. D’autres considèrent que son utilisation retarde la cicatrisation de l’épithélium et peut même aggraver l’infection.
Selon des études importantes, les corticostéroïdes sont efficaces dans certains sous-groupes : patients ayant une vision de base basse, des ulcères centraux couvrant 4 mm de la pupille et des ulcères profonds. Le moment de l’administration des stéroïdes est également important, avec de meilleurs résultats lorsqu’ils sont commencés 2 ou 3 jours après l’administration des antibiotiques.
Après analyse des sous-groupes, nous recommandons d’administrer des stéroïdes comme traitement adjuvant dans les cultures positives de kératite bactérienne non Nocardia, en commençant 48 heures après l’administration d’antibiotiques topiques. Cela doit être confirmé par un essai clinique contrôlé randomisé bien conçu.
Participant à l’étude SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), ouvrier de 64 ans atteint d’un ulcère avec une culture positive pour Norcadia , traité avec des corticoïdes comme adjuvant. A) Au début, son acuité visuelle était de 1,2 log MAR. B) A 3 semaines, acuité visuelle 1,46 logMAR. C) À 12 mois, son acuité visuelle continue de diminuer de 1,9 logMAR.
Participant à l’étude SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), ouvrier de 67 ans atteint d’un ulcère avec une culture positive à Pseudomona aeruginosa , traité par corticoïdes comme adjuvant. A) Au début, son acuité visuelle était de 1,7 log MAR. B) A 3 semaines, acuité visuelle 0,62 logMAR. C) À 12 mois, son acuité visuelle a continué de s’améliorer de 0,24 logMAR.
| kératite fongique |
Les ulcères fongiques ont des résultats pires que les ulcères bactériens et le traitement depuis 1960 est la natamycine topique. Elle représente un faible pourcentage des kératites infectieuses dans les zones à climat tempéré, cependant dans les climats tropicaux elle peut provoquer jusqu’à 50 % des ulcères infectieux.
Aux États-Unis, le principal facteur de risque est le port de lentilles de contact. En plus de la natamycine topique à 5 %, le voriconazole est utilisé pour son excellente pénétration.
Les études comparant les deux traitements ont conclu que la natamycine donne de meilleurs résultats que le voriconazole pour le traitement de la kératite fongique, en particulier de la kératite à Fusarium.
Malgré ces résultats dans la comparaison des deux traitements, il y a des raisons de croire que le voriconazole oral pourrait être efficace comme traitement.
Premièrement, si vous oubliez une dose de médicament topique, le médicament oral fournit un niveau de médicament plus stable au site de l’infection. Cependant, le MUTT II a étudié l’effet du voriconazole oral adjuvant par rapport au placebo pour la kératite fongique et n’a trouvé aucune différence dans les résultats et il y avait plus d’effets indésirables dans le groupe traité par le voriconazole oral.
| Conclusions : |
Malgré l’existence de traitements antimicrobiens adéquats contre la plupart des agents pathogènes impliqués dans la kératite infectieuse, les résultats sont souvent médiocres.
La stratégie visant à réduire la morbidité associée à cette pathologie doit tenter d’éviter l’ulcère, d’améliorer l’état le plus rapidement possible et d’utiliser des techniques de diagnostic précises pour éviter le développement d’une résistance aux médicaments.
Les traitements adjuvants se concentrent sur la modification de la réponse immunitaire à l’infection, en essayant de maintenir l’intégrité de la cornée, en évitant sa dégradation et les cicatrices qui affectent la perte de vision. De tels traitements auront le plus grand potentiel d’amélioration des résultats cliniques.
