La cheratite infettiva è una causa globale di disabilità visiva e cecità, che colpisce generalmente le popolazioni marginali. Negli Stati Uniti, la cheratite infettiva è solitamente associata all’uso di lenti a contatto, ma nei paesi in via di sviluppo la causa più comune è il trauma oculare durante il lavoro rurale.
Nel presente studio è stata analizzata la letteratura attuale sui nuovi metodi di diagnosi e trattamento della cheratite infettiva.
Una diagnosi adeguata dell’organismo di origine è essenziale e sebbene le colture continuino ad essere il principale strumento diagnostico, esistono nuove tecniche come la microscopia confocale che vengono utilizzate per diagnosticare funghi e Acanthamoeba, Nocardia e organismi più grandi in generale.
La cheratite virale viene solitamente diagnosticata in ambulatorio a causa del caratteristico aspetto dendritico, sebbene a volte venga utilizzata la reazione a catena della polimerasi per confermare la diagnosi con maggiore sensibilità. La tomografia a coerenza ottica è stata recentemente utilizzata per determinare l’entità degli infiltrati corneali o la dimensione della cicatrice e per monitorare l’assottigliamento corneale durante il trattamento.
| Cheratite batterica |
Il miglior trattamento rimane gli antibiotici topici per la cheratite batterica; uno studio recente ha concluso che tutti gli antibiotici topici comunemente indicati sono ugualmente efficaci. Tuttavia, i risultati di solito non sono altrettanto buoni a causa di ulcere, cicatrici e perforazione della cornea.
La coltura corneale è raccomandata per tutte le ulcere corneali dovute alla resistenza alla meticillina. È importante monitorare la risposta al trattamento e se il paziente peggiora è necessario cambiare l’antibiotico. Se il trattamento è stato iniziato con un antibiotico ad ampio spettro, la tossicità delle gocce potrebbe essere il fattore che compromette la guarigione e si raccomanda di ridurre il trattamento.
Il trattamento dovrebbe essere mirato a stabilizzare la cornea e a ridurre l’incidenza di complicanze gravi, come la perforazione corneale che richiede una cheratoplastica penetrante.
Il trattamento adiuvante per controllare la risposta immunitaria associata alla cheratite prevede l’uso di corticosteroidi topici. Coloro che sono favorevoli all’uso dei corticosteroidi affermano che migliorano i risultati riducendo l’infiammazione. Altri ritengono che il suo utilizzo ritardi la guarigione dell’epitelio e possa addirittura peggiorare l’infezione.
Secondo importanti studi, i corticosteroidi sono efficaci in alcuni sottogruppi: pazienti con visione basale bassa, ulcere centrali che coprono 4 mm della pupilla e ulcere profonde. Anche il momento della somministrazione degli steroidi è importante, con risultati migliori se iniziata 2 o 3 giorni dopo la somministrazione degli antibiotici.
Dopo aver analizzato i sottogruppi, si consiglia di somministrare steroidi come trattamento adiuvante in colture positive di cheratite batterica non Nocardia, a partire da 48 ore dopo la somministrazione di antibiotici topici. Ciò deve essere confermato da uno studio clinico controllato randomizzato ben progettato.
Partecipante allo studio SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), operaio di 64 anni affetto da ulcera con coltura positiva per Norcadia , trattato con corticosteroidi come adiuvante. A) All’inizio la sua acuità visiva era 1,2 log MAR. B) A 3 settimane, acuità visiva 1,46 logMAR. C) A 12 mesi, la sua acuità visiva ha continuato a diminuire di 1,9 logMAR.
Partecipante allo studio SCUT (Steroids for Corneal Ulcer Trial), operaio di 67 anni affetto da ulcera con coltura positiva per Pseudomona aeruginosa , trattato con corticosteroidi come adiuvante. R) All’inizio la sua acuità visiva era 1,7 log MAR. B) A 3 settimane, acuità visiva 0,62 logMAR. C) A 12 mesi, la sua acuità visiva ha continuato a migliorare di 0,24 logMAR.
| cheratite fungina |
Le ulcere fungine hanno risultati peggiori delle ulcere batteriche e il trattamento dal 1960 è la natamicina topica. Rappresenta una piccola percentuale delle cheratiti infettive nelle zone a clima temperato, tuttavia nei climi tropicali può causare fino al 50% delle ulcere infettive.
Il principale fattore di rischio negli Stati Uniti è l’uso delle lenti a contatto. Oltre alla natamicina topica al 5%, viene utilizzato il voriconazolo per la sua eccellente penetrazione.
Gli studi che hanno confrontato entrambi i trattamenti hanno concluso che la natamicina dà risultati migliori rispetto al voriconazolo nel trattamento della cheratite fungina, in particolare della cheratite da Fusarium.
Nonostante questi risultati nel confronto di entrambi i trattamenti, ci sono ragioni per credere che il voriconazolo orale possa essere efficace come trattamento.
In primo luogo, se si dimentica una dose di farmaco topico, i farmaci orali forniscono un livello più stabile del farmaco nel sito dell’infezione. Tuttavia, il MUTT II ha studiato l’effetto del voriconazolo orale adiuvante rispetto al placebo per la cheratite fungina e non ha riscontrato differenze nei risultati e si sono verificati più effetti avversi nel gruppo trattato con voriconazolo orale.
| Conclusioni: |
Nonostante siano disponibili trattamenti antimicrobici adeguati per la maggior parte dei patogeni coinvolti nella cheratite infettiva, i risultati sono spesso scarsi.
La strategia per ridurre la morbilità associata a questa patologia dovrebbe cercare di evitare l’ulcera, migliorare la condizione il prima possibile e utilizzare tecniche diagnostiche precise per evitare lo sviluppo di resistenza ai farmaci.
I trattamenti adiuvanti si concentrano sulla modifica della risposta immunitaria all’infezione, cercando di mantenere l’integrità della cornea, evitandone il degrado e la cicatrizzazione che influiscono sulla perdita della vista. Tali trattamenti avranno il maggiore potenziale per migliorare i risultati clinici.
