L’asthme est la maladie pédiatrique chronique la plus courante dans les pays industrialisés, touchant 8 à 10 % des enfants1,2 et constitue l’une des principales causes d’hospitalisations pédiatriques avec environ 20 % des enfants réadmis dans l’année.3 ,4
Une admission à l’hôpital pour une exacerbation de l’asthme suggère un contrôle sous-optimal et constitue un puissant prédicteur indépendant des futures admissions à l’hôpital, avec une légère augmentation associée de la mortalité due à l’asthme.5 En plus des admissions antérieures à l’hôpital, les enfants présentant des présentations répétées aux urgences du service d’urgence, un asthme non contrôlé , et ceux issus de familles socio-économiques défavorisées courent également un risque d’hospitalisation future pour asthme.3
Les hospitalisations représentent un fardeau psychosocial pour l’enfant et la famille, ainsi qu’un fardeau économique pour le système de santé. La Commission sur l’asthme du Lancet de 2017 appelle à traiter chaque exacerbation de l’asthme comme une « crise pulmonaire », semblable à une « crise cardiaque », et à une évaluation holistique du contrôle de l’asthme d’un enfant, y compris les comorbidités, l’observance, les changements environnementaux et les facteurs psychosociaux. pour améliorer le contrôle de l’asthme et prévenir les hospitalisations imprévues à l’avenir.6
À ce jour, des revues systématiques sur la prévention primaire de l’hospitalisation chez les enfants (à faible risque) souffrant d’asthme soutiennent le recours à des interventions éducatives à domicile7, aux corticostéroïdes8 et à des plans d’action d’autogestion.9
Une méta-analyse examinant l’effet des interventions auprès des patients hospitalisés, telles que les parcours cliniques standardisés, l’aide à la décision électronique, l’éducation familiale, les plans d’autosoins, le suivi réservé et les médicaments disponibles, sur l’utilisation ultérieure à l’hôpital10, a révélé qu’aucune hospitalisation n’affectait les admissions dans les 30 jours de l’hospitalisation de référence, mais les interventions multimodales ont réduit les admissions sur 12 mois.10
L’intervention multimodale, y compris les interventions à l’hôpital et à domicile, a entraîné une réduction de 80 % des admissions dans les 30 jours suivant l’hospitalisation de référence, ce qui suggère que les interventions isolées des soins hospitaliers sont insuffisantes pour réduire les hospitalisations. onze
Il y a un manque d’examens systématiques des interventions conçues pour prévenir l’hospitalisation pour asthme chez les enfants à risque (c’est-à-dire ceux qui ont déjà été hospitalisés, se sont présentés à plusieurs urgences, ont un asthme non contrôlé et/ou ont un statut socio-économique inférieur) dans tous les contextes. les soins, c’est-à-dire les soins à domicile, les soins primaires et les hôpitaux.
La connaissance des interventions les plus efficaces et de quel milieu de soins peut éclairer les efforts visant à réduire les hospitalisations. Par conséquent, nous visons à résumer les preuves concernant la rentabilité clinique et économique des interventions visant à réduire les hospitalisations pour asthme et à améliorer les résultats de l’asthme (utilisation de corticostéroïdes oraux de secours, absentéisme scolaire, qualité de vie) chez les enfants à risque, en tenant compte des domaines de soins.
| Méthodes |
> Critères de recherche et d’admissibilité aux études
En collaboration avec un médecin bibliothécaire, une recherche stratégique a été élaborée à l’aide des termes de recherche asthme, réadmission, hospitalisation et enfants. Des recherches ont été effectuées dans Medline, Embase, Pubmed et Cochrane Library (du 1er janvier 2002 au 9 avril 2020) et un protocole a été enregistré dans PROSERPO (CRD42019122760).
Nous avons limité la recherche aux résumés disponibles en anglais et aux articles publiés après 2002, car c’est à cette époque que la Global Asthma Initiative mettait l’accent sur l’asthme en tant que trouble inflammatoire chronique des voies respiratoires, soulignant l’importance de la gestion des maladies chroniques (c’est-à-dire l’éducation, l’autosuffisance et le contrôle).6
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
1. plan d’étude randomisé et contrôlé ;
2. enfants ≤ 18 ans ;
3. au moins 50 % des participants avaient déjà été hospitalisés ;
4. résultat des hospitalisations signalées ;
5. toute intervention visant à améliorer la prise en charge des symptômes de l’asthme, telle que : programmes éducatifs, soins à domicile, télésurveillance, interventions multimodales, tout type de médicament ;
6. le groupe témoin peut inclure un traitement comme d’habitude, une liste d’attente, un placebo ou une autre intervention ;
7. n’importe quel environnement ; et
8. minimum de 10 par groupe.
Parce que les auteurs voulaient identifier les interventions qui contribueraient à briser le cycle des hospitalisations, seules les populations étudiées dans lesquelles au moins la moitié des enfants avaient été hospitalisés ont été incluses.
Si un pourcentage plus faible était sélectionné, l’intervention serait axée sur la prévention primaire et si un pourcentage plus élevé était choisi, les interventions auraient tendance à se concentrer principalement sur les soins hospitaliers. Les études ont été exclues si les enfants se rendaient uniquement aux services d’urgence ou n’avaient pas été admis auparavant.
> Sélection des études et extraction des données
Deux évaluateurs (LS et KC) ont divisé tous les résumés éligibles et les ont examinés par titre et résumé pour exclure les articles non pertinents. Les textes complets de tous les articles potentiellement pertinents ont été récupérés et vérifiés pour leur inclusion finale.
Les deux évaluateurs ont rassemblé un échantillon aléatoire de 10 % de leurs première et deuxième sélections respectives pour estimer la fiabilité inter-évaluateurs. La statistique kappa de Cohen a été calculée à 0,41 et 1,0, respectivement. Les divergences ont été résolues grâce à un examen et à un consensus.
Les évaluateurs ont extrait indépendamment les caractéristiques de l’étude et les données sur les résultats à l’aide d’un formulaire de collecte de données standardisé. Les résultats comprenaient les hospitalisations, la qualité de vie, la rentabilité, l’utilisation de corticostéroïdes oraux de secours et la fréquentation scolaire.
La qualité de chaque étude a été évaluée à l’aide d’un outil Cochrane de risque de biais qui a pris en compte :
1. la séquence de génération aléatoire des résultats,
2. l’assignation secrète,
3. la mise en aveugle,
4. la gestion des données manquantes,
5. la sélection des résultats rapportés . , et (vi) d’autres risques de biais.12
> Synthèse des résultats
L’objectif était de synthétiser les résultats à travers une méta-analyse. Cependant, en raison de l’hétérogénéité des interventions dans les études incluses, de la durée du suivi et de la déclaration des résultats (nombre moyen d’hospitalisations par rapport à l’hospitalisation en tant que résultat dichotomique), une méta-analyse des résultats n’a pas été réalisée.
| Résultats |
Notre recherche initiale a identifié 12 606 articles uniques. Après avoir exclu les doublons, 9 535 résumés ont été filtrés uniquement par titres et résumés. 314 articles en texte intégral ont été examinés et parmi ceux-ci, 12 essais contrôlés randomisés, portant sur un total de 2 719 participants, répondaient aux critères d’inclusion.
> Interventions
Les interventions ont été réalisées sur une période de 3 à 18 mois chez des enfants asthmatiques âgés de 2 à 16 ans, dont la plupart avaient déjà été hospitalisés. Huit études prévoyaient un programme basé sur l’éducation, soit à domicile, à l’hôpital ou dans
une clinique de soins primaires, 14-16,18-20,22,23, qui comprenait souvent un élément supplémentaire tel que la réduction des allergènes environnementaux à la maison. à domicile14, un suivi virtuel ou en personne15,19,22, une formation des médecins de premier recours en matière de prise en charge de l’asthme16 ou un soutien clinique à distance.19,24
Une étude a fourni des informations au médecin de soins primaires sur les symptômes de son patient et comprenait des recommandations basées sur des lignes directrices et des recommandations pour des changements de traitement.20 Une autre étude a introduit des soins de santé thérapeutiques multisystémiques, qui consistent en des thérapies cognitivo-comportementales et parentales qui abordent les problèmes liés à l’asthme. comportements problématiques chez l’enfant, la famille, l’école et l’équipe médicale.21
Une étude a fourni un supplément nutritionnel de carnitine censé avoir un effet anti-inflammatoire en inhibant la synthèse des leucotriènes13, et une autre a fourni de fortes doses de fluticasone inhalée au début d’une maladie respiratoire.17
Toutes les interventions impliquaient les parents ou les tuteurs de diverses manières, qu’il s’agisse de surveiller leurs enfants, d’enregistrer les symptômes de l’asthme, de délivrer des médicaments ou de participer au programme éducatif. Certains professionnels de la santé, souvent des infirmiers spécialisés, 17-19, 21, 22, 24 ou du personnel non clinique ont été formés pour réaliser l’intervention.13-16
Trois essais ont utilisé les soins habituels comme groupe de comparaison 14, 23, 24 et un a utilisé un placebo. 17 D’autres contrôlent l’interaction avec les professionnels de la santé en fournissant des brochures contenant du matériel éducatif, des conseils familiaux sans soutien direct ou un contact minimal avec une infirmière.15, 18, 21, 22
Canino (2016)16 a utilisé la même intervention (un programme d’éducation familiale culturellement adapté) dispensée lors d’un essai précédent15 comme groupe témoin et a proposé une formation supplémentaire aux professionnels de la santé du groupe d’intervention pour explorer l’impact de la formation des prestataires de soins primaires dans l’asthme. gestion des symptômes.
> Risque de biais
Sur les 12 études, trois présentaient un risque global de biais faible, 17, 20, 22 et neuf présentaient certaines inquiétudes.13–16,18,19,21,23,24 La mise en aveugle des participants est difficile dans les comportements Dans le cadre des essais d’intervention, un essai a réussi à atteindre cet objectif22 ; cependant, ils ont comparé deux programmes éducatifs différents et les participants n’étaient tout simplement pas conscients des différences entre les deux programmes.
En plus des deux interventions médicamenteuses, 13,17 participants à toutes les autres études n’étaient pas aveugles à leur mission de traitement. Pour minimiser le risque de biais, les évaluateurs doivent être aveugles, ce qui a été réalisé dans cinq essais comportementaux18, 20-23 et un essai médicamenteux.17
Toutes les études étaient randomisées, mais six n’ont pas réussi à décrire comment la séquence aléatoire a été générée.14,15,19,21,23,24 Deux études ont utilisé l’analyse des cas disponibles malgré un taux d’abandon de 29 à 30 %,13,14 et deux autres avec 12 % d’abandons.18,19 Trois des études ont utilisé l’analyse des cas disponibles, mais n’ont enregistré qu’une baisse de 1 % à 2 % des abandons.15,20,24 une étude a utilisé l’imputation multiple pour tenir compte des abandons élevés (17 à 20 % ),16 les quatre autres ont utilisé la référence en matière d’analyse en intention de traiter.17,21-23.
Sept études ont mesuré le critère de jugement principal, les hospitalisations, à l’aide des journaux des patients, 13-16, 18, 20, 22, quatre ont utilisé les dossiers hospitaliers, 17,21,23,24 et une n’était pas claire.19 Les hospitalisations ont été signalées comme dichotomiques (nombre d’hospitalisations). patients hospitalisés ≥1) ou continu (comme le nombre moyen d’hospitalisations).
La première approche ne prend pas en compte les patients ayant subi plusieurs hospitalisations et la seconde pourrait être biaisée par un petit nombre de participants ayant subi un nombre élevé d’hospitalisations, à moins que les chercheurs ne présentent les résultats dans les deux formats comme Kattan et al. et Ng et collaborateurs (le premier par correspondance personnelle).20,22 La durée de l’étude influence également le nombre d’hospitalisations avec des études allant de 3 à 18 mois.
> Résultat principal : Hospitalisations
Une hétérogénéité significative a été détectée, qui ne pouvait s’expliquer par l’analyse, le type d’intervention, la durée de l’intervention ou l’âge des participants.
Les interventions efficaces étaient multimodales avec une composante d’approche éducative.14,15,18,22 En plus de l’éducation sur l’asthme, ces études ont réduit les allergènes environnementaux à la maison14 et ont assuré un suivi.14,15,18,22 Par rapport à l’éducation standard sur l’asthme, des programmes éducatifs efficaces ont été adaptés à l’asthme de l’enfant, sensibles à la culture, interactifs et assistés par la technologie.15,18,22,25
L’étude qui prévoyait une supplémentation en L-Carnitine s’est également avérée efficace pour réduire les hospitalisations à 6 mois.13 L’étude avec la plus grande taille d’échantillon (n = 937) a fourni un suivi régulier des patients et un feedback aux prestataires de soins primaires résumant les symptômes récents de l’enfant. , les médicaments et les services de santé utilisés, combinés à des recommandations fondées sur des lignes directrices concernant les changements de traitement.20
Cependant, aucune différence n’a été constatée dans les hospitalisations au cours du suivi de 12 mois, probablement parce que 56 % des prestataires ont signalé des obstacles à la mise en œuvre des recommandations.20
> Critères de jugement secondaires : utilisation de corticostéroïdes oraux, médicaments, qualité de vie et rapport coût-efficacité
Peu d’études ont examiné les critères de jugement secondaires. Trois études ont rapporté le nombre moyen de cures de corticostéroïdes oraux de secours utilisées après une hospitalisation et trois ont rapporté le nombre d’enfants recevant des corticostéroïdes oraux de secours (résultat dichotomique, oui/non). Ces interventions comprenaient l’utilisation de fluticasone dès les premiers signes d’une infection des voies respiratoires supérieures17 et l’éducation.18, 24
L’essai avec deux bras d’intervention comprenant un soutien infirmier qualifié ou un système de réponse vocale interactif avec des scores de qualité de vie améliorés était rentable.24 Aucune différence n’a été détectée entre les groupes d’intervention et les groupes témoins pour les résultats du nombre de jours d’école perdus. L’exploration de l’hétérogénéité détectée dans le nombre moyen de cures de corticostéroïdes oraux de secours utilisées et dans la qualité de vie était problématique car seules trois études rapportaient ces résultats et le type d’analyse effectuée n’influençait pas le degré d’imprécision.
| Discussion |
Compte tenu des limites de la qualité des études, la présente revue a révélé que les interventions multimodales et comprenant une éducation individualisée avec un suivi régulier à domicile, en soins primaires et à l’hôpital, peuvent être efficaces pour réduire le nombre d’hospitalisations chez les enfants à risque. avec de l’asthme.
Il y a eu un manque inattendu d’essais contrôlés randomisés sur les médicaments les plus couramment utilisés contre l’asthme, tels que les corticostéroïdes, les antagonistes des leucotriènes ou les produits biologiques.
La plupart des corticostéroïdes dans les essais identifiés ont été exclus parce que les participants ont été recrutés dans des cliniques de soins primaires ou d’urgence (et ne répondaient pas aux critères « à risque ») ou n’ont pas été suivis pendant une période de temps suffisante pour que l’hospitalisation soit évaluée comme un résultat pour tous les participants. 26-28
L’article de Ducharme et al inclus dans cette revue a montré une réduction de l’utilisation de corticostéroïdes oraux de secours, mais pas d’hospitalisation utilisant un traitement de courte durée par fluticasone au début d’une maladie respiratoire.17
Des études explorant l’efficacité de produits biologiques tels que le benralizumab, un anticorps anti-récepteur de l’interleukine-5, ont été menées chez des adolescents plus âgés et des adultes ou ont utilisé des visites aux urgences comme mesure de résultat et ne sont donc pas incluses dans cette étude. cette revue.29
Une étude sur un médicament a montré un bénéfice dans la réduction des hospitalisations.13 Cette étude a fourni de la L-carnitine, qui peut avoir des propriétés anti-inflammatoires, à des enfants égyptiens sur une période de 6 mois. Cette étude n’a pas été reproduite et il n’est pas certain que les résultats soient traduisibles en raison de la petite taille de l’échantillon et du manque de diversité ethnique dans l’étude.
L’éducation sur l’asthme reste la pierre angulaire de la gestion de l’asthme dans les hôpitaux et dans la communauté. 30,31 Cependant, la revue systématique des auteurs indique que l’éducation sur l’asthme à elle seule ne suffit pas à réduire les hospitalisations, l’utilisation de corticostéroïdes oraux de secours ou les absences scolaires. Cela suggère que la responsabilité de la gestion de l’asthme ne peut incomber uniquement à l’enfant et à son soignant.
Cette revue soutient la modification active des facteurs de risque d’asthme, comme la réduction des déclencheurs environnementaux, 14 le traitement de l’inflammation sous-jacente, 13,17 et un suivi régulier15,18,22,25 en plus de l’éducation. 14, 15, 18, 22
De même, une méta-analyse des interventions d’amélioration de la qualité auprès des patients pédiatriques hospitalisés souffrant d’asthme soutient les interventions multimodales et une approche active, comme l’administration manuelle de médicaments à la sortie, en plus de l’éducation.10
Il existe de solides arguments en faveur du renforcement des soins de l’asthme dans la communauté afin d’en faciliter l’accès et de mieux répondre aux vulnérabilités environnementales et psychosociales.32 Ceci est soutenu par les études de cette revue, avec une réduction des hospitalisations grâce à l’éducation dans la communauté. un foyer culturellement adapté et axé sur la réduction des facteurs de risque.14,15
Des recherches futures pourraient examiner le caractère clinique et la rentabilité de tels soins, par exemple par le biais d’une décentralisation avec des infirmières hospitalières ou des éducateurs en asthme dans les communautés vulnérables afin de fournir une éducation continue et individualisée.
De même, il est nécessaire d’explorer le coût et l’impact des solutions de soins virtuels, telles que celles basées sur la spirométrie à domicile associée au rapport du patient sur le contrôle des symptômes grâce à un traitement opportun. Cette approche multimodale spécifique est particulièrement pertinente pour les enfants présentant des facteurs de risque psychosociaux tels qu’une surreprésentation dans la morbidité et la mortalité liées à l’asthme et des déficiences dans l’intégration des soins entre l’hôpital, les soins primaires, l’éducation et les services communautaires.33
Il y a des points forts dans cette revue. À notre connaissance, il s’agit de la première revue systématique d’essais contrôlés randomisés portant sur le continuum de soins pour la prévention des hospitalisations pour asthme chez les enfants à risque.
Les auteurs ont mené une enquête exhaustive comprenant une recherche manuelle dans les bibliographies des articles pertinents. Limiter les articles aux essais contrôlés randomisés élimine les biais associés aux études de séries chronologiques avant-après ou interrompues plus couramment utilisées pour étudier les interventions d’amélioration de la qualité.
Il existe des limites à cette revue systématique. Peu d’études ont été publiées sur la question pertinente de savoir comment réduire les hospitalisations pour asthme chez les enfants à risque, soulignant ainsi la nécessité de travailler davantage dans ce domaine. En conséquence, nous disposions d’un pouvoir limité pour mener une méta-analyse et avons affecté l’évaluation de l’hétérogénéité.
La durée du suivi variait entre 3 et 18 mois, ce qui excluait l’identification d’hospitalisations dans certaines études, qui pourraient être plus étroitement associées au contrôle de l’asthme. De plus, il existait une incertitude quant aux méthodes de randomisation et à l’assignation secrète dans certaines études.
La plupart n’ont pas rapporté de résultats basés sur une analyse en intention de traiter, et les différentes méthodes de déclaration du critère d’évaluation principal (continu ou dichotomique) excluent la possibilité de combiner tous les résultats dans une méta-analyse. Les critères de jugement secondaires étaient rarement rapportés, limitant les connaissances sur l’efficacité des interventions sur l’utilisation de corticostéroïdes oraux, la qualité de vie, la fréquentation scolaire et le rapport coût-efficacité.
| Conclusion |
Les données probantes issues d’interventions cliniques visant à réduire les hospitalisations pour asthme chez les enfants à risque suggèrent que les interventions multimodales, dispensées dans différents contextes de soins, peuvent être efficaces pour prévenir de futures hospitalisations.
Les interventions doivent être évaluées pour leur rapport coût-efficacité.34 Les interventions efficaces peuvent nécessiter une combinaison de traitements ciblant l’inflammation sous-jacente, de méthodes visant à réduire les déclencheurs de l’asthme et à faciliter l’observance, adaptées au phénotype individualisé et au profil psychosocial de l’enfant.
| Points clés 1. Douze essais contrôlés randomisés ont été identifiés sur la prévention des hospitalisations pour asthme dans tous les milieux de soins chez les enfants à haut risque. 2. Les interventions multimodales dispensées dans tous les milieux de soins, axées sur l’éducation, l’inflammation sous-jacente, la réduction des déclencheurs de l’asthme et l’observance des médicaments, peuvent être efficaces pour réduire le nombre moyen d’hospitalisations, l’utilisation de corticostéroïdes oraux de secours et la qualité de vie. 3. Le risque global de biais a été évalué principalement avec quelques inquiétudes en raison de l’incertitude concernant le processus de randomisation, du manque d’analyse en intention de traiter et de la déclaration du résultat principal. |
