| Définition |
La sarcoïdose peut se présenter de manière aiguë par une lymphadénopathie hilaire bilatérale (BHL) à la radiographie pulmonaire, parfois accompagnée d’ une maladie oculaire inflammatoire (uvéite antérieure) et de papules rouges, chaudes et sensibles (érythème noueux).
Au contraire, une minorité significative présente :
- Infiltrats pulmonaires à la radiographie pulmonaire avec ou sans symptômes et/ou atteinte d’un ou plusieurs organes (peau, foie, rein, cœur) ou
- complications métaboliques (hypercalcémie).
Il existe une certaine corrélation entre les symptômes initiaux et la présentation radiologique de la sarcoïdose et son évolution ultérieure, son pronostic et son traitement. Les patients qui présentent initialement une LHB, avec ou sans NE ou uvéite, nécessitent rarement un traitement par corticostéroïdes oraux, présentant des taux élevés de rémission spontanée.
| Épidémiologie et pathogenèse |
La sarcoïdose est rare car, au Royaume-Uni, un médecin généraliste s’occupant d’une population de 1 500 à 2 000 patients est censé recevoir un nouveau cas tous les 2 ans. Dans les études radiographiques de masse, la prévalence de la sarcoïdose intrathoracique pour 100 000 habitants examinés varie de <10 en Australie, en Italie et en Espagne à 40 en Scandinavie, en Irlande et en Allemagne. Des taux élevés sont observés chez les Noirs américains urbains et les Antillais noirs de Londres.
Des foyers spécifiques ont été enregistrés dans certains groupes professionnels et différentes zones géographiques. Dans les populations européennes présentant une lymphadénopathie hilaire bilatérale ( BHL) et un érythème noueux (EN), un pic saisonnier est observé au printemps. Ces observations suggèrent que certains déclencheurs environnementaux pourraient être impliqués.
Cette hypothèse est renforcée par une vaste étude épidémiologique américaine (ACROSS) qui a trouvé des associations entre l’apparition de la sarcoïdose et le travail agricole ou l’exposition à des aérosols microbiens ou à des insecticides au travail. Bien que ces associations soient compatibles avec une étiologie infectieuse, aucune preuve convaincante n’a été trouvée pour incriminer les mycobactéries atypiques, les herpèsvirus ou les Propionibacterium spp.
La susceptibilité génétique est de plus en plus évidente à travers les études sur les familles et les groupes de jumeaux, les gènes candidats, les liens génétiques et les études d’association limitées à l’échelle du génome. Les meilleures preuves sont établies pour les allèles du complexe majeur d’histocompatibilité de classe II, notamment HLA-DRB1*03 (associé à une évolution plus favorable de la maladie), HLA-DRB1*14/15 (associé à une évolution chronique de la maladie) et d’autres locus. , y compris les données répliquées pour BTNL2 et ANXA11 sur plusieurs ethnies. La cartographie génétique à haute densité a montré une susceptibilité génétique différente pour le phénotype pronostique favorable du syndrome de Löfgren par rapport aux autres sarcoïdoses.
Les granulomes classiques non caséeux de la sarcoïdose peuvent être distribués dans les ganglions lymphatiques, les poumons, le foie et la rate.
Cela soulève l’hypothèse qu’un antigène externe serait à l’origine de l’apparition de la maladie, et certaines données suggèrent des agents tels que Propionibacterium ou ou des mycobactéries. Cependant, il est probable qu’une variété d’antigènes, microbes et non microbes, puissent déclencher la maladie chez des hôtes génétiquement sensibles, avec un programme de réponse immunitaire de type T helper . Le sous-ensemble de lymphocytes T auxiliaires de type 17 et les interactions avec les lymphocytes T régulateurs sont également impliqués dans la sarcoïdose pulmonaire.
À ce jour, aucun marqueur sérique cliniquement applicable (enzyme de conversion de l’angiotensine, récepteur de l’interleukine-2, chitotriosidase, néoptérine, KL-6 et lysozyme) n’a été identifié qui permettrait de différencier prospectivement les patients dont l’alvéolite connaîtra une guérison spontanée de ceux qui le feront. développer une fibrose et des lésions organiques ultérieures.
| Caractéristiques cliniques |
La présentation clinique la plus courante chez les patients blancs est un BHL asymptomatique accessoire à la radiographie thoracique ou associé au syndrome de Löfgren et à une uvéite antérieure.
En règle générale , l’EN qui se manifeste au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie est une sarcoïdose, jusqu’à preuve du contraire.
Les lésions EN prétibiales sont un signe d’alerte, car elles sont distinctives et les patients présentent généralement des arthralgies marquées au niveau des genoux et des chevilles avec gonflement et douleur.
L’EN est une panniculite, souvent accompagnée d’une vascularite secondaire, et associée à une vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes et à des concentrations élevées de protéine C-réactive et de complexes immuns circulants. Si le patient a entre 20 et 30 ans, l’ophtalmologiste doit suspecter une sarcoïdose et demander une radiographie pulmonaire et un examen clinique. La deuxième présentation la plus courante est la maladie pulmonaire symptomatique.
Les premiers symptômes , toux ou dyspnée, doivent conduire à demander une radiographie pulmonaire, à la recherche d’infiltrats pulmonaires, avec ou sans LHB. Il est prudent de rechercher la présence d’adénopathies, d’hépatosplénomégalies et de lésions cutanées ou oculaires, même si celles-ci sont souvent absentes.
Une étude multicentrique européenne portant sur des individus blancs a utilisé une analyse de regroupement à biais relativement faible pour définir 5 phénotypes d’atteinte d’organes : abdominal, oculo-cardiaque-cutané-système nerveux central, musculo-squelettique-cutané, ganglions lymphatiques pulmonaires/intrathoraciques et extrapulmonaire. L’importance de ces résultats dans d’autres ethnies est inconnue.
Enquêtes
> Présentation de type syndrome de Löfgren : les explorations suivantes doivent être réalisées, selon le contexte clinique :
Le diagnostic du syndrome de Löfgren classique peut être posé sans nécessiter de biopsie. |
> Patients présentant des infiltrats pulmonaires : chez ces patients les études suivantes sont ajoutées.
- Tests complets de la fonction pulmonaire chez un patient typique présentant un infiltrat pulmonaire diffus associé à une restriction (réduction de la CVF et de la capacité pulmonaire totale) avec altération des échanges gazeux (TL CO réduite).
Une obstruction des voies respiratoires, avec un rapport VEMS / CVF réduit, est observée chez les patients présentant des signes de maladie fibrobulleuse chronique des lobes supérieurs ou de maladie bronchique oblitérante granulomateuse.
> Tomodensitométrie haute résolution : la répartition périlymphatique des infiltrats réticulonodulaires autour des faisceaux bronchovasculaires et/ou les adénopathies hilaires et médiastinales symétriques qui apparaissent dans la sarcoïdose contrastent avec le schéma réticulaire juxtapleural (en nid d’abeille) de la fibrose pulmonaire idiopathique. La tomodensitométrie peut également aider à détecter les aspergillomes intracavitaires ou les bronchectasies cicatricielles de la maladie fibrobulleuse. L’épaississement péribronchiolaire des voies respiratoires peut être corrélé à une obstruction objective des voies respiratoires.
> Biopsie : Le diagnostic doit être confirmé par biopsie (ex. : ponction transbronchique à l’aiguille fine sous guidage échographique endobronchique, biopsies transbronchiques) sauf si la tomodensitométrie haute résolution montre des signes classiques associés à un tableau clinique plausible, ce qui lui confère de hautes performances diagnostiques. Par rapport aux autres biopsies, celle-ci, qui a remplacé la médiastinoscopie chirurgicale pour le prélèvement du médiastin, a un rendement de 80 % (biopsies endobronchiques : (53 %) dans les sarcoïdoses de stade I/II.
> Tomographie par émission de positrons au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG 18 -PET)
Cette technologie semble supérieure à la scintigraphie au citrate Ga 67. Il peut être utilisé pour détecter des maladies occultes dans des cas difficiles, ainsi que pour prédire la détérioration pulmonaire à 1 an et l’amélioration pulmonaire attendue après le traitement.
La prise en charge de la sarcoïdose couvre un large spectre, depuis l’absence de corticothérapie orale (par exemple, LHB/EN) jusqu’à la maladie corticodépendante. Cependant, il existe une controverse considérable dans la littérature et dans la pratique clinique quant à l’approche à adopter chez les patients présentant des schémas et des combinaisons variables de symptomatologie, d’infiltration pulmonaire et d’états de la fonction pulmonaire.
Le résultat de cette analyse indiquera si le traitement est débuté ou non. Un suivi sur plusieurs mois ou années peut détecter des changements en série dans les symptômes, la fonction pulmonaire et la stadification radiographique pour orienter les décisions thérapeutiques. Cette approche réduit le risque de 2 problèmes thérapeutiques, tels que les suivants.
> Surtraitement : implique une utilisation prolongée inappropriée et inutile de corticostéroïdes chez les patients présentant de légers infiltrats ou de légères réductions de la fonction pulmonaire. Chez beaucoup de ces patients, la maladie non traitée disparaît spontanément ou ne progresse pas pendant la période d’observation.
> Sous-traitement : survient lorsque les corticoïdes sont arrêtés de manière inappropriée. Certains patients asymptomatiques présentant des infiltrats pulmonaires présentent un déclin insidieux et silencieux de la fonction pulmonaire et ne présentent finalement des symptômes que lorsque la fibrose pulmonaire a déjà atteint une gravité significative et irréversible.
Les corticostéroïdes sont également arrêtés à tort chez certains patients qui présentent déjà une fibrose dès la première présentation et sont ensuite étiquetés à tort comme une sarcoïdose « brûlée ». Cependant, ces patients présentent souvent des symptômes réversibles coexistants, tels qu’une alvéolite active. Ils peuvent alors répondre aux corticostéroïdes et présenter des augmentations utiles et cliniquement significatives de la fonction pulmonaire, malgré une fibrose établie concomitante.
| Gestion à long terme |
Le traitement, requis par 20 à 70 % des patients, est efficace mais doit se poursuivre pendant des années, voire des décennies.
Les patients présentant un dysfonctionnement organique important (généralement pulmonaire) qui nécessitent initialement des corticostéroïdes doivent poursuivre le traitement pendant au moins 2 ans avant de tenter d’arrêter le traitement. Cet arrêt des corticostéroïdes doit être surveillé en fonction des symptômes, des radiographies pulmonaires et des tests de la fonction pulmonaire tous les 4 à 6 mois.
Les outils validés qui utilisent les résultats rapportés par les patients, tels que l’outil d’évaluation de la sarcoïdose et le questionnaire King sur la sarcoïdose, peuvent être utiles dans la prise de décision clinique.
Jusqu’à 50 % des patients peuvent rechuter dans l’année suivant l’arrêt des corticostéroïdes, même si la dose est réduite. Les rechutes accompagnées de la réapparition d’infiltrats pulmonaires et d’une diminution de la fonction pulmonaire nécessitent la restauration immédiate de la dose complète de corticostéroïdes.
Un traitement aux corticostéroïdes à forte dose est repris, puis progressivement réduit jusqu’à la dose d’entretien précédemment efficace (généralement 5 à 15 mg de prednisolone). Chez certains patients, des rechutes surviennent à chaque tentative de sevrage, parfois pendant des décennies.
Il a été suggéré que si les rechutes sont graves et récurrentes chez certains patients, elles pourraient potentiellement entraîner une réponse inflammatoire persistante à long terme. Ceci est basé sur le fait qu’il a été constaté que de nouveaux granulomes peuvent apparaître dans les allogreffes de patients atteints de sarcoïdose qui ont subi une transplantation pulmonaire pour une fibrose terminale.
| Corticostéroïdes et autres régimes médicamenteux |
Les doses de corticostéroïdes varient en fonction de plusieurs facteurs, notamment l’expérience en matière de corticostéroïdes et le poids corporel. Le calendrier d’administration peut être adapté (dose quotidienne unique ou fractionnée ou un jour sur deux). Le régime le plus pratique est une dose quotidienne unique, mais les patients qui développent des sautes d’humeur, de l’hyperactivité ou de la dépression peuvent bénéficier de plusieurs doses fractionnées. Une gestion prudente comprend :
- Examen ophtalmologique pour exclure les cataractes et le glaucome, chaque année chez les personnes âgées.
- Mesures tous les 2 ans de la densité minérale osseuse, pour détecter l’ostéoporose.
- Traitement prophylactique par bisphosphonates si indiqué.
- Surveillance en série du poids corporel, de la tension artérielle et de la glycémie.
| Substituts de corticoïdes |
Ces médicaments peuvent être utiles chez les patients qui ne tolèrent pas ou sont réfractaires aux corticostéroïdes. Les corticostéroïdes inhalés n’ont pas montré de bénéfice significatif en ce qui concerne les infiltrats pulmonaires diffus. En règle générale, les substituts aux corticostéroïdes sont moins efficaces et entraînent des effets indésirables spécifiques.
Des agents d’épargne des corticostéroïdes ont été utilisés : méthotrexate, azathioprine, hydroxychloroquine (utilisée hors licence au Royaume-Uni pour la sarcoïdose) et léflunomide, cyclosporine, mycophénolate mofétil et thalidomide.
Le but est de réduire la dose de corticoïdes et non de les suspendre complètement. Les auteurs ont principalement utilisé le méthotrexate ou l’hydroxychloroquine. Le méthotrexate est largement utilisé, souvent à des doses similaires à celles utilisées dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde réfractaire (par exemple, 15 mg/semaine) ; montre un effet d’épargne des corticostéroïdes et sur la fonction pulmonaire similaire à celui de l’azathioprine, avec des taux d’infection plus faibles.
L’hydroxychloroquine est débutée à la dose de 200 mg/jour et augmentée selon la tolérance, jusqu’à une moyenne de 300 mg après quelques mois, pour atteindre 400 mg/jour après plusieurs mois. Ce régime est bien toléré, mais des tests annuels de la fonction hépatique et un examen ophtalmologique (pour détecter la rétinopathie pigmentaire) sont nécessaires.
S’appuyant sur les recommandations du British National Formulary pour les médicaments antirhumatismaux de fond, les auteurs proposent de réduire de moitié la dose de corticostéroïdes et de l’associer à 200 à 400 mg/jour d’hydroxychloroquine.
Les données suggèrent que l’infliximab, qui neutralise le facteur de nécrose antitumorale, pourrait être bénéfique dans le traitement de la sarcoïdose réfractaire, en particulier chez les patients présentant un FDG 18 -PET pulmonaire positif et chez les patients ayant reçu <20 mg/jour de prednisone. Récemment, un biosimilaire de l’infliximab a démontré une efficacité et une sécurité similaires à celles du produit biologique original utilisé comme traitement de troisième intention de la sarcoïdose sévère.
L’adalimumab, mais pas l’étanercept ou le golimumab, peut également avoir une valeur thérapeutique. Les inhibiteurs de JAK attirent l’attention sur la base de rapports de cas favorables dans la sarcoïdose pulmonaire et cutanée.
| Traitements complémentaires |
La survenue d’une hypertension pulmonaire (HTP) dans la sarcoïdose est de plus en plus reconnue.
La fibrose pulmonaire parenchymateuse terminale est la cause la plus fréquente d’HTP associée aux sarcoïdes, une complication dont la gravité est mieux corrélée à la TL CO. Il existe des preuves que l’HTP peut également être due à un dysfonctionnement ventriculaire gauche, à une vascularite granulomateuse ou à une vasculopathie sarcoïde intrinsèque, ou secondaire à une hypertension portale sévère liée aux sarcoïdes.
Des agents tels que l’époprosténol, le sildénafil et le bosentan (au Royaume-Uni, autorisés pour certaines PH non liées aux sarcoïdes mais non liées aux sarcoïdes) ont montré certains effets bénéfiques sur l’HTP non sarcoïde. Par conséquent, un essai thérapeutique minutieux de ces agents seuls ou en association pour l’HTP associée aux sarcoïdes semblerait justifié. Un registre multinational a montré des taux plus faibles de traitement spécifique pour l’Hp associée aux sarcoïdes aux États-Unis par rapport à ailleurs.
Actuellement, la transplantation pulmonaire est une option établie pour le sarcoïde fibrotique en phase terminale chez les patients qui répondent aux critères de transplantation. Le taux de réussite est similaire à celui des autres maladies fibrotiques, mais la contamination fongique des cavités fibro-ampullaires augmente le risque de morbidité et de mortalité postopératoires. Chez certains patients, une infiltration lymphocytaire et des granulomes peuvent apparaître dans l’allogreffe.
Environ 50 à 70 % des patients signalent une fatigue importante, qui peut affecter leur état fonctionnel global. Certaines données suggèrent que les neurostimulants, notamment le méthylphénidate, pourraient être utiles dans le traitement de la fatigue liée à la sarcoïdose.
| Complications et conditions associées |
Les complications qui justifient une intervention spécifique comprennent :
- Bronchectasies et aspergillomes dans la maladie bulleuse terminale (antibiotiques, traitement antifongique, thérapie artérielle transcathéter, embolisation).
- Pneumothorax récidivant provoqué par des cloques de traction induites par une fibrose (tube de drainage, pleurodèse).
- Asthme coïncident cryptique, souvent négligé car l’obstruction des voies respiratoires est attribuée à une maladie fibrobulleuse.
- Chez ces patients, une provocation par un bronchodilatateur (corticoïdes inhalés, bronchodilatateurs) est toujours indiquée.
- Hémoptysie massive (embolisation de l’artère bronchique).
- Obstruction grave des voies respiratoires difficilement réversible.
- Obésité induite par les corticostéroïdes (alimentation, exercice).
| Prévision |
Les données de cohortes suédoises récentes ont montré que, chez les personnes atteintes de sarcoïdose pulmonaire qui ne nécessitent pas de traitement au moment du diagnostic, le risque de décès peut être légèrement accru, tandis que celles qui nécessitent un traitement précoce au moment du diagnostic semblent avoir un risque deux fois plus élevé. du risque de décès par rapport à la population générale. Certains patients atteints de sarcoïdose cardiaque, neurologique, cutanée ou osseuse peuvent être peu répondeurs voire réfractaires à toutes les mesures thérapeutiques.
Les facteurs génétiques ancestraux ont une grande influence sur les patients noirs atteints d’une maladie réfractaire plus agressive. Les personnes avec un diagnostic tardif de fibrose pulmonaire avancée peuvent développer un dysfonctionnement pulmonaire grave et présenter des complications telles qu’une bronchectasie, un aspergillome, un pneumothorax récurrent et éventuellement une PH et un cœur pulmonaire . Lorsque l’HTP et le cœur pulmonaire apparaissent, la mortalité est élevée.
L’espérance de vie peut être augmentée par l’utilisation d’oxygène, de vasodilatateurs, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, d’iloprost, de diurétiques, de bronchodilatateurs pour les symptômes d’asthme réversibles, d’antibiotiques pour les bronchectasies associées et d’une transplantation pulmonaire. Les preuves de ces interventions sont largement extrapolées à partir de patients présentant d’autres formes associées de maladie pulmonaire ou sont basées sur des paramètres de substitution pour la sarcoïdose, tels que l’amélioration de l’hémodynamique pulmonaire.
