L’asma è la malattia pediatrica cronica più comune nei paesi industrializzati, colpisce l’8-10% dei bambini1,2 ed è una delle principali cause di ricoveri pediatrici con circa il 20% dei bambini riammessi entro 1 anno.3,4
Un ricovero ospedaliero per una riacutizzazione dell’asma suggerisce un controllo subottimale ed è un forte predittore indipendente di futuri ricoveri ospedalieri, con un piccolo aumento associato della mortalità per asma.5 Oltre ai precedenti ricoveri ospedalieri, i bambini con ripetute presentazioni al pronto soccorso, asma non controllata , e anche quelli provenienti da famiglie socioeconomiche più svantaggiate sono a rischio di futuri ricoveri ospedalieri per asma.3
I ricoveri rappresentano un peso psicosociale per il bambino e la famiglia e un peso economico per il sistema sanitario. La Lancet Asthma Commission del 2017 chiede di trattare ogni riacutizzazione dell’asma come un “attacco polmonare”, simile a un “attacco di cuore”, e di una valutazione olistica del controllo dell’asma di un bambino, comprese comorbidità, aderenza, cambiamenti ambientali e fattori psicosociali. migliorare il controllo dell’asma e prevenire futuri ricoveri ospedalieri non programmati.6
Ad oggi, revisioni sistematiche per la prevenzione primaria del ricovero ospedaliero nei bambini con asma (a basso rischio) supportano l’uso di interventi educativi domiciliari,7 corticosteroidi8 e piani d’azione di autogestione.9
Una meta-analisi che ha esaminato l’effetto degli interventi ospedalieri come percorsi clinici standardizzati, supporto decisionale elettronico, educazione familiare, piani di autocura, follow-up riservato e farmaci disponibili sul successivo utilizzo ospedaliero,10 ha rilevato che nessuna ospedalizzazione ha influenzato i ricoveri entro 30 giorni di ricovero indice, ma gli interventi multimodali hanno ridotto i ricoveri nell’arco di 12 mesi.10
L’intervento multimodale, compresi gli interventi ospedalieri e domiciliari, ha portato a una riduzione dell’80% dei ricoveri entro 30 giorni dal ricovero indice, suggerendo che gli interventi isolati dalle cure ospedaliere sono insufficienti per ridurre i ricoveri.11
Mancano revisioni sistematiche degli interventi progettati per prevenire il ricovero per asma per i bambini a rischio (cioè quelli con precedenti ricoveri, molteplici ricoveri in emergenza, asma non controllato e/o con status socioeconomico inferiore) in tutti i contesti. assistenza, che è domiciliare, di base e ospedaliera.
La conoscenza di quali interventi sono più efficaci e da quale contesto assistenziale può orientare gli sforzi per ridurre i ricoveri ospedalieri. Pertanto, miriamo a riassumere le prove riguardanti l’efficacia clinica e costo-efficacia degli interventi per ridurre i ricoveri per asma e migliorare gli esiti dell’asma (uso di corticosteroidi orali di salvataggio, assenteismo scolastico, qualità della vita) nei bambini a rischio, considerando le aree di cura.
| Metodi |
> Criteri di ammissibilità per la ricerca e lo studio
In collaborazione con un medico bibliotecario, è stata sviluppata una ricerca strategica utilizzando i termini di ricerca asma, riammissione, ospedalizzazione e bambini. Sono state effettuate ricerche su Medline, Embase, Pubmed e Cochrane Library (dal 1 gennaio 2002 al 9 aprile 2020) ed è stato registrato un protocollo in PROSERPO (CRD42019122760).
Abbiamo limitato la ricerca agli abstract disponibili in inglese e agli articoli pubblicati dopo il 2002 perché in quel periodo la Global Asthma Initiative enfatizzò l’asma come disturbo infiammatorio cronico delle vie aeree, evidenziando l’importanza della gestione della malattia cronica (ovvero educazione, autosufficienza e controllo).6
I criteri di inclusione erano:
1. disegno dello studio randomizzato e controllato;
2. bambini di età ≤18 anni;
3. almeno il 50% dei partecipanti era stato precedentemente ricoverato in ospedale;
4. esito dei ricoveri segnalati;
5. qualsiasi intervento volto a migliorare la gestione dei sintomi dell’asma, come: programmi educativi, assistenza domiciliare, telemonitoraggio, interventi multimodali, qualsiasi tipo di farmaco;
6. il gruppo di controllo può includere il trattamento abituale, lista d’attesa, placebo o altro intervento;
7. qualsiasi ambiente; e
8. minimo 10 per gruppo.
Poiché gli autori volevano identificare interventi che aiutassero a interrompere il ciclo dei ricoveri, sono state incluse solo le popolazioni dello studio in cui almeno la metà dei bambini era stata ricoverata in ospedale.
Se fosse stata scelta una percentuale più bassa, l’intervento sarebbe stato mirato alla prevenzione primaria, mentre se fosse stata scelta una percentuale più alta, gli interventi tenderebbero a concentrarsi principalmente sull’assistenza ospedaliera. Sono stati esclusi gli studi se i bambini si erano recati solo al pronto soccorso o non erano stati precedentemente ricoverati.
> Selezione degli studi ed estrazione dei dati
Due revisori (LS e KC) hanno diviso tutti gli abstract idonei e li hanno selezionati per titolo e abstract per escludere articoli irrilevanti. I testi completi di tutti gli articoli potenzialmente rilevanti sono stati recuperati e verificati per l’inclusione finale.
I due revisori hanno raccolto un campione casuale del 10% del primo e del secondo screening di ciascuno per stimare l’affidabilità tra valutatori. La statistica kappa di Cohen è stata calcolata rispettivamente come 0,41 e 1,0. Le discrepanze sono state risolte attraverso la revisione e il consenso.
I revisori hanno estratto in modo indipendente le caratteristiche dello studio e i dati sui risultati utilizzando un modulo di raccolta dati standardizzato. I risultati includevano ricoveri ospedalieri, qualità della vita, rapporto costo-efficacia, uso di corticosteroidi orali di salvataggio e frequenza scolastica.
La qualità di ciascuno studio è stata valutata utilizzando uno strumento Cochrane per il rischio di bias che ha considerato:
1. la sequenza di generazione casuale dei risultati,
2. l’occultamento dell’assegnazione,
3. l’occultamento,
4. la gestione dei dati mancanti,
5. la selezione dei risultati riportati e (vi) altri rischi di parzialità.12
> Sintesi dei risultati
L’obiettivo era sintetizzare i risultati attraverso una meta-analisi. Tuttavia, a causa dell’eterogeneità degli interventi negli studi inclusi, della durata del follow-up e della segnalazione dei risultati (numero medio di ricoveri rispetto al ricovero come risultato dicotomico), non è stata eseguita una meta-analisi dei risultati.
| Risultati |
La nostra ricerca iniziale ha identificato 12.606 articoli unici. Dopo aver escluso i duplicati, 9535 abstract sono stati filtrati solo in base ai titoli e agli abstract. Sono stati esaminati 314 articoli con testo completo e di questi, 12 studi randomizzati e controllati, per un totale di 2719 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri di inclusione.
> Interventi
Gli interventi sono stati somministrati in un periodo compreso tra 3 e 18 mesi in bambini con asma di età compresa tra 2 e 16 anni, la maggior parte dei quali era stata precedentemente ricoverata in ospedale. Otto studi prevedevano un programma basato sull’educazione, a domicilio, in ospedale o in
clinica di assistenza primaria, 14–16,18–20,22,23 che spesso includeva un elemento aggiuntivo come la riduzione degli allergeni ambientali in casa. domiciliare,14 follow-up virtuale o di persona,15,19,22 formazione dei medici di base nella gestione dell’asma16 o supporto clinico remoto.19,24
Uno studio ha fornito feedback al medico di base sui sintomi del paziente e ha incluso raccomandazioni basate su linee guida e raccomandazioni per cambiamenti nel trattamento.20 Un altro ha introdotto la terapia sanitaria multisistemica, che consiste in terapie cognitivo comportamentali e genitoriali che affrontano i problemi legati all’asma. comportamenti problematici nel bambino, nella famiglia, nella scuola e nell’équipe medica.21
Uno studio ha fornito un integratore alimentare di carnitina che si ritiene abbia un effetto antinfiammatorio inibendo la sintesi dei leucotrieni,13 e uno ha fornito alte dosi di fluticasone per via inalatoria all’insorgenza di malattie respiratorie.17
Tutti gli interventi hanno coinvolto genitori o caregiver in vari modi, monitorando i propri figli, registrando i sintomi dell’asma, somministrando farmaci o partecipando al programma educativo. Alcuni operatori sanitari, spesso infermieri specialisti, 17–19, 21, 22, 24 o personale non clinico sono stati formati per fornire l’intervento.13–16
Tre studi hanno utilizzato la terapia abituale come gruppo di confronto, 14, 23, 24 e uno ha utilizzato un placebo. 17 Altri controllavano l’interazione con gli operatori sanitari fornendo opuscoli contenenti materiale educativo, consulenza familiare non direttamente di supporto o un contatto minimo con un infermiere.15, 18, 21, 22
Canino (2016)16 ha utilizzato lo stesso intervento (un programma educativo basato sulla famiglia adattato culturalmente) fornito in uno studio precedente15 come braccio di controllo e ha offerto formazione aggiuntiva agli operatori sanitari nel braccio di intervento per esplorare l’impatto della formazione degli operatori di assistenza primaria nell’asma gestione dei sintomi.
> Rischio di bias
Dei 12 studi, tre presentavano un rischio complessivo di bias basso, 17, 20, 22 e nove avevano alcune preoccupazioni.13–16,18,19,21,23,24 Accecare i partecipanti è difficile in ambito comportamentale studi di intervento, uno studio è riuscito a raggiungere questo obiettivo;22 tuttavia, hanno confrontato due diversi programmi educativi e i partecipanti semplicemente non erano consapevoli delle differenze tra i due programmi.
Oltre ai due interventi farmacologici, 13,17 partecipanti a tutti gli altri studi non erano all’oscuro del trattamento assegnato. Per ridurre al minimo il rischio di bias, i valutatori dovrebbero essere in cieco e ciò è stato effettuato in cinque studi comportamentali18, 20–23 e in uno studio sui farmaci.17
Tutti gli studi erano randomizzati, ma sei non sono riusciti a descrivere come è stata generata la sequenza casuale.14,15,19,21,23,24 Due studi hanno utilizzato l’analisi dei casi disponibili nonostante il 29-30% di abbandoni,13,14 e altri due con 12% di abbandoni.18,19 Tre degli studi hanno utilizzato l’analisi dei casi disponibili, ma hanno registrato solo un calo dall’1% al 2% di abbandoni,15,20,24 uno studio ha utilizzato l’imputazione multipla per tenere conto degli alti abbandoni (17-20% ),16 i restanti quattro hanno utilizzato il gold standard dell’analisi intenzionale.17,21–23
Sette studi hanno misurato l’esito primario, i ricoveri, attraverso i diari dei pazienti, 13-16, 18, 20, 22, quattro hanno utilizzato le cartelle cliniche, 17,21,23,24 e uno non era chiaro.19 I ricoveri sono stati riportati come dicotomici (numero di pazienti ospedalizzati ≥1) o continuativo (come numero medio di ricoveri).
Il primo approccio non cattura i pazienti che hanno avuto più ricoveri e il secondo potrebbe essere influenzato da un piccolo numero di partecipanti che hanno subito un numero elevato di ricoveri, a meno che i ricercatori non presentino risultati in entrambi i formati come Kattan et al. e Ng e collaboratori (il primo tramite corrispondenza personale).20,22 La durata dello studio influenza anche il numero di ricoveri con studi che vanno dai 3 ai 18 mesi.
> Risultato primario: ricoveri
È stata rilevata una significativa eterogeneità, che non può essere spiegata dall’analisi, dal tipo di intervento, dalla durata dell’intervento o dall’età dei partecipanti.
Gli interventi efficaci erano multimodali con una componente di approccio educativo.14,15,18,22 Oltre all’educazione sull’asma, questi studi hanno ridotto gli allergeni ambientali a casa14 e hanno fornito follow-up.14,15,18,22 Rispetto all’educazione standard sull’asma, programmi educativi efficaci sono stati adattati all’asma del bambino, culturalmente sensibili, interattivi e assistiti dalla tecnologia.15,18,22,25
Lo studio che ha fornito l’integrazione di L-carnitina è stato efficace anche nel ridurre i ricoveri ospedalieri a 6 mesi.13 Lo studio con la dimensione del campione più ampia (n = 937) ha fornito un follow-up regolare dei pazienti e un feedback ai fornitori di cure primarie riassumendo i sintomi recenti del bambino. , farmaci e servizi sanitari utilizzati in combinazione con raccomandazioni basate su linee guida per i cambiamenti nel trattamento.20
Tuttavia, non sono state riscontrate differenze nei ricoveri durante i 12 mesi di follow-up, probabilmente perché il 56% dei fornitori ha segnalato ostacoli nell’attuazione delle raccomandazioni.20
> Risultati secondari: uso di corticosteroidi orali, farmaci, qualità della vita e rapporto costo-efficacia
Pochi studi hanno esaminato i risultati secondari. Tre studi hanno riportato il numero medio di cicli di corticosteroidi orali di salvataggio utilizzati dopo il ricovero ospedaliero e tre hanno riportato il numero di bambini trattati con corticosteroidi orali di salvataggio (esito dicotomico, sì/no). Questi interventi includevano l’uso del fluticasone al primo segno di infezione del tratto respiratorio superiore17 e l’educazione.18, 24
La sperimentazione con due bracci di intervento di supporto infermieristico qualificato o sistema di risposta vocale interattivo con punteggi di qualità di vita migliorati si è rivelata economicamente vantaggiosa.24 Non è stata rilevata alcuna differenza tra il gruppo di intervento e quello di controllo per quanto riguarda i risultati relativi al numero di giorni di scuola persi. Esplorare l’eterogeneità rilevata nel numero medio di cicli di corticosteroidi orali di salvataggio utilizzati e nella qualità della vita è stato problematico perché solo tre studi hanno riportato questi risultati e il tipo di analisi eseguita non ha influenzato il grado di imprecisione.
| Discussione |
Tenendo conto dei limiti della qualità dello studio, la presente revisione ha rilevato che gli interventi, che sono multimodali e includono un’educazione personalizzata con follow-up regolare a domicilio, cure primarie e ospedale, possono essere efficaci nel ridurre il numero di ricoveri ospedalieri nei bambini a rischio con asma.
Si è verificata un’inaspettata mancanza di studi randomizzati e controllati sui farmaci più comunemente utilizzati nell’asma, come i corticosteroidi, gli antagonisti dei leucotrieni o i farmaci biologici.
La maggior parte dei corticosteroidi negli studi identificati sono stati esclusi perché i partecipanti erano stati reclutati dalle cliniche di assistenza primaria o di emergenza (e non soddisfacevano i criteri di “rischio”) o non erano stati seguiti per un periodo di tempo sufficiente per valutare il ricovero ospedaliero come risultato per tutti i partecipanti. 26–28
L’articolo di Ducharme et al incluso in questa revisione ha mostrato una riduzione nell’uso di corticosteroidi orali di salvataggio, ma non il ricovero ospedaliero utilizzando un breve ciclo di fluticasone all’esordio di una malattia respiratoria.17
Studi che esploravano l’efficacia di farmaci biologici come Benralizumab, un anticorpo anti-recettore dell’interleuchina 5, sono stati condotti su adolescenti e adulti più grandi o hanno utilizzato visite di emergenza come misura di risultato e non sono pertanto inclusi in questo studio. questa recensione.29
È stato condotto uno studio su un farmaco che ha dimostrato un beneficio nel ridurre l’ospedalizzazione.13 Questo studio ha fornito L-carnitina, che può avere proprietà antinfiammatorie, a bambini egiziani per un periodo di 6 mesi. Questo studio non è stato replicato e non è sicuro se i risultati siano traducibili a causa della piccola dimensione del campione e della mancanza di diversità etnica nello studio.
L’educazione sull’asma rimane la pietra angolare della gestione dell’asma negli ospedali e nella comunità. 30,31 Tuttavia, la revisione sistematica degli autori indica che la sola educazione sull’asma è insufficiente nel ridurre i ricoveri ospedalieri, l’uso di corticosteroidi orali di salvataggio o le assenze scolastiche. Ciò suggerisce che la responsabilità della gestione dell’asma non può ricadere esclusivamente sul bambino e su chi si prende cura di lui.
Questa revisione supporta la modifica attiva dei fattori di rischio dell’asma, come la riduzione dei fattori scatenanti ambientali, 14 il trattamento dell’infiammazione sottostante, 13,17 e un follow-up regolare 15,18,22,25 oltre all’educazione. 14, 15, 18, 22
Allo stesso modo, una meta-analisi degli interventi di miglioramento della qualità per i pazienti pediatrici ospedalizzati con asma supporta interventi multimodali e un approccio attivo, come la somministrazione manuale dei farmaci alla dimissione, oltre all’educazione.10
Esiste una forte argomentazione a favore del rafforzamento della cura dell’asma nella comunità per facilitare l’accesso e dove le vulnerabilità ambientali e psicosociali possono essere affrontate meglio.32 Ciò è supportato dagli studi presenti in questa revisione, con ricoveri ridotti attraverso l’educazione nella comunità. casa culturalmente adattata e focalizzata sulla riduzione dei fattori di rischio.14,15
La ricerca futura potrebbe esaminare la clinicalità e il rapporto costo-efficacia di tale assistenza, ad esempio, attraverso la decentralizzazione con infermieri ospedalieri o educatori sull’asma nelle comunità vulnerabili per fornire un’educazione continua e personalizzata.
Allo stesso modo, è necessario esplorare il costo e l’impatto delle soluzioni di assistenza virtuale, come quelle basate sulla spirometria domiciliare abbinata alla segnalazione del paziente del controllo dei sintomi sul trattamento tempestivo. Questo specifico approccio multimodale è particolarmente rilevante per i bambini con fattori di rischio psicosociali come quelli sovrarappresentati nella morbilità e mortalità per asma con carenze nell’integrazione delle cure tra ospedale, assistenza primaria, istruzione e servizi comunitari.33
Ci sono punti forti in questa recensione. A nostra conoscenza, questa è la prima revisione sistematica di studi randomizzati e controllati nel continuum di cura per la prevenzione del ricovero per asma nei bambini a rischio.
Gli autori hanno condotto un’indagine esaustiva che includeva la ricerca manuale delle bibliografie negli articoli pertinenti. Limitare gli articoli a studi randomizzati e controllati elimina i bias associati agli studi di serie temporali prima-dopo o interrotti più comunemente utilizzati per studiare interventi di miglioramento della qualità.
Ci sono limitazioni a questa revisione sistematica. Sono stati pubblicati pochi studi che affrontano la questione pertinente di come ridurre i ricoveri per asma nei bambini a rischio, evidenziando così la necessità di ulteriore lavoro in questo settore. Di conseguenza, avevamo un potere limitato per condurre una meta-analisi e abbiamo influenzato la valutazione dell’eterogeneità.
Il tempo di follow-up variava da 3 a 18 mesi, impedendo in alcuni studi l’identificazione di ricoveri ospedalieri, che potrebbero essere più strettamente associati al controllo dell’asma. Inoltre, in alcuni studi vi era incertezza sui metodi di randomizzazione e sull’occultamento dell’assegnazione.
La maggior parte non ha riportato risultati basati sull’analisi “intention-to-treat” e i vari metodi di reporting dell’endpoint primario (continuo o dicotomico) precludono la possibilità di combinare tutti i risultati in una meta-analisi. Gli esiti secondari sono stati riportati raramente, limitando le conoscenze sull’efficacia degli interventi sull’uso di corticosteroidi orali, sulla qualità della vita, sulla frequenza scolastica e sul rapporto costo-efficacia.
| Conclusione |
Le prove provenienti da interventi clinici volti a ridurre i ricoveri per asma tra i bambini a rischio suggeriscono che gli interventi multimodali, erogati in diversi contesti assistenziali, possono essere efficaci nel prevenire futuri ricoveri ospedalieri.
Gli interventi dovrebbero essere valutati in termini di rapporto costo-efficacia.34 Interventi efficaci possono richiedere una combinazione di trattamenti mirati all’infiammazione sottostante, metodi per ridurre i fattori scatenanti dell’asma e facilitare l’aderenza, adattati al fenotipo individualizzato e al profilo psicosociale del bambino.
| Punti chiave 1. Sono stati identificati dodici studi randomizzati e controllati sulla prevenzione dei ricoveri per asma in tutti i contesti assistenziali nei bambini ad alto rischio. 2. Interventi multimodali erogati in tutti i contesti assistenziali, concentrati sull’educazione, sull’infiammazione sottostante, sulla riduzione dei fattori scatenanti dell’asma e sull’aderenza ai farmaci, possono essere efficaci nel ridurre il numero medio di ricoveri, l’uso di corticosteroidi orali di salvataggio e la qualità della vita. 3. Il rischio complessivo di bias è stato valutato principalmente con alcune preoccupazioni dovute all’incertezza sul processo di randomizzazione, alla mancanza di analisi intenzionali e alla segnalazione dell’esito primario. |
