Qu’est-ce que l’angine de Ludwig ?
L’angine de Ludwig est une infection profonde de l’espace cervical impliquant le plancher de la bouche.
Il s’agit d’une cellulite des tissus mous potentiellement mortelle qui affecte le plancher de la bouche et du cou. Ce sont trois compartiments du plancher buccal, le sublingual, le sous-menton et le sous-maxillaire. L’infection progresse rapidement et entraîne une éventuelle obstruction des voies respiratoires.
L’étiologie la plus fréquente est une infection dentaire au niveau des molaires inférieures, principalement les deuxième et troisième, qui représentent plus de 90 % des cas. Toute infection ou blessure récente dans la région peut prédisposer le patient à développer une angine de Ludwig.
Les facteurs prédisposants comprennent le diabète, les tumeurs malignes de la bouche, les caries dentaires, l’alcoolisme, la malnutrition et l’immunodépression.
Parce que c’est important ?
L’infection peut se propager rapidement, provoquant un élargissement et une élévation de la langue et finalement une obstruction des voies respiratoires.
Il provoque également un œdème d’autres structures des voies respiratoires, notamment l’épiglotte, les vraies et fausses cordes vocales et les plis aryépiglottiques. L’œdème des voies respiratoires peut progresser très rapidement.
Qui en souffre ?
Bien que Wilhelm Fredrick von Ludwig soit décédé peu de temps après l’apparition d’une inflammation du cou, des sources indiquent qu’il est peu probable qu’il ait eu l’infection qu’il a nommée.
Les patients présentant un risque élevé d’angine de Ludwig comprennent ceux présentant des sources locales d’infection, telles que des perforations ou des infections dentaires, et ceux présentant une prédisposition systémique à l’infection, telle que le diabète, la malnutrition ou la consommation de drogues intraveineuses.
Comment les patients se présentent-ils généralement ?
Les patients présentent un gonflement et une induration sous-maxillaires, et peuvent également présenter une faiblesse généralisée, de la fièvre, des malaises et des frissons. La partie externe du cou peut être érythémateuse et œdémateuse, et il peut y avoir une lymphadénopathie sublinguale, sous-mentale et/ou cervicale.
Le tétanos et le méningisme sont des signes tardifs et sont associés respectivement à une expansion parapharyngée et rétropharyngée. D’autres signes tardifs incluent la bave, la dysphagie, la dysphonie et la détresse respiratoire.
Quelle est la prise en charge initiale ?
- Évaluation et gestion des voies respiratoires.
- Antibiotiques à large spectre.
- Dexaméthasone (pour réduire l’œdème et améliorer la pénétration des antibiotiques).
- Débridement chirurgical de tout tissu nécrotique et drainage de tout abcès.
- Les écouvillons de la zone affectée ont un faible rendement et sont susceptibles de contenir de multiples contaminants.
- Il existe des preuves limitées concernant l’épinéphrine nébulisée.
Une note rapide (importante) sur la gestion des voies respiratoires :
L’anatomie du cou peut être considérablement déformée, ce qui rend difficiles les techniques d’intubation et de sauvetage telles que les voies respiratoires supraglottiques et la cricothyrotomie.
Le traitement définitif est mieux effectué en salle d’opération , où une trachéotomie peut être réalisée si nécessaire ; consulter précocement ORL et anesthésie.
Si un chirurgien ou un anesthésiste n’est pas disponible, une intubation par fibre optique éveillée peut être une bonne option. Pendant l’intubation, faites particulièrement attention à éviter tout traumatisme des voies respiratoires qui aggraverait l’œdème des voies respiratoires et/ou provoquerait un laryngospasme. Les voies respiratoires supraglottiques sont un mauvais choix car elles peuvent se déplacer à mesure que l’inflammation progresse.
Des images de choix ?
L’angine de Ludwig est un diagnostic clinique et ne nécessite pas d’imagerie .
Une tomodensitométrie du cou avec contraste amélioré peut être réalisée chez des patients stables qui peuvent tolérer la position couchée sur le dos pour évaluer l’emplacement et l’étendue de l’implication et aider à déterminer la nécessité d’une intervention chirurgicale.
Le POCUS peut également être utile. Il montrera des lésions hypoéchogènes sur le visage et le cou. Le diamètre des voies respiratoires sous-glottiques peut également être estimé par échographie.
Quelles erreurs doivent être couvertes ?
Les infections sont polymicrobiennes et comprennent des bactéries Gram-positives, Gram-négatives et anaérobies.
Chez les hôtes immunocompétents, les schémas antibiotiques recommandés comprennent :
Ceftriaxone 2 g IV toutes les 12 heures + métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures
Clindamycine 600 mg IV toutes les 6 à 8 heures + lévofloxacine 750 mg IV toutes les 24 heures
Une couverture supplémentaire devrait être envisagée pour les patients immunodéprimés et ceux présentant des facteurs de risque de SARM (diabète, consommation de drogues intraveineuses, hémodialyse, hospitalisations récentes et résidents de soins de longue durée).
Conduite
Les patients doivent être admis à l’USI et subir des évaluations en série des voies respiratoires ainsi qu’une surveillance des complications, notamment la médiastinite descendante et la fasciite nécrosante.
Conclusion L’angine de Ludwig est une maladie potentiellement mortelle dont tous les médecins urgentistes devraient être conscients. Il est important que les cliniciens soient au courant des données probantes actuelles concernant le diagnostic, la prise en charge et le traitement final de ces patients. |
Référence : Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Diagnostic et prise en charge de l’angine de Ludwig : une revue fondée sur des preuves. Je m’appelle J Emerg Med. mars 2021 ; 41 : 1-5. est ce que je : 10.1016/j.ajem.2020.12.030 . Publication en ligne le 23 décembre 2020. PMID : 33383265
