Cos’è l’angina di Ludwig?
L’angina di Ludwig è un’infezione profonda dello spazio del collo che coinvolge il pavimento della bocca.
Si tratta di una cellulite dei tessuti molli pericolosa per la vita che colpisce il pavimento della bocca e del collo. Si tratta di tre compartimenti del pavimento della bocca, sublinguale, sottomentoniero e sottomandibolare. L’infezione progredisce rapidamente e porta a una possibile ostruzione delle vie aeree.
L’eziologia più comune è un’infezione dentale dei molari inferiori, principalmente secondi e terzi, che rappresentano oltre il 90% dei casi. Qualsiasi infezione o lesione recente nell’area può predisporre il paziente allo sviluppo dell’angina di Ludwig.
I fattori predisponenti comprendono il diabete, le neoplasie orali, la carie dentale, l’alcolismo, la malnutrizione e lo stato immunocompromesso.
Perché è importante?
L’infezione può diffondersi rapidamente, causando l’ingrossamento e l’innalzamento della lingua e, infine, l’ostruzione delle vie aeree.
Provoca anche edema di altre strutture delle vie aeree, tra cui l’epiglottide, le corde vocali vere e false e le pieghe ariepiglottiche. L’edema delle vie aeree può progredire molto rapidamente.
Chi ne soffre?
Anche se Wilhelm Fredrick von Ludwig morì poco dopo l’insorgenza dell’infiammazione al collo, le fonti indicano che è improbabile che avesse l’infezione da lui nominata.
I pazienti ad alto rischio di angina di Ludwig includono quelli con fonti locali di infezione, come perforazioni o infezioni dentali, e quelli che hanno una predisposizione sistemica alle infezioni, come diabete, malnutrizione o uso di farmaci per via endovenosa.
Come si presentano tipicamente i pazienti?
I pazienti presentano gonfiore e indurimento sottomandibolare e possono anche avere debolezza generalizzata, febbre, malessere e brividi. La parte esterna del collo può essere eritematosa ed edematosa e può essere presente linfoadenopatia sublinguale, sottomentoniera e/o cervicale.
Il trisma e il meningismo sono segni tardivi e sono associati rispettivamente all’espansione parafaringea e retrofaringea. Altri segni tardivi comprendono sbavando, disfagia, disfonia e difficoltà respiratoria.
Qual è la gestione iniziale?
- Valutazione e gestione delle vie aeree.
- Antibiotici ad ampio spettro.
- Desametasone (per ridurre l’edema e migliorare la penetrazione degli antibiotici).
- Sbrigliamento chirurgico di qualsiasi tessuto necrotico e drenaggio di qualsiasi ascesso.
- I tamponi provenienti dall’area interessata sono a basso rendimento e probabilmente contengono più contaminanti.
- Esistono prove limitate per l’adrenalina nebulizzata.
Una breve (importante) nota sulla gestione delle vie aeree:
L’anatomia del collo può essere notevolmente distorta, rendendo difficili sia l’intubazione che le tecniche di salvataggio come le vie aeree sovraglottiche e la cricotirotomia.
Il trattamento definitivo viene eseguito al meglio in sala operatoria , dove, se necessario, può essere eseguita una tracheostomia; consultare tempestivamente l’otorinolaringoiatria e l’anestesia.
Se non è disponibile un chirurgo o un anestesista, l’intubazione a fibre ottiche da sveglio può essere una buona opzione. Durante l’intubazione, prestare particolare attenzione per evitare traumi delle vie aeree che peggiorino l’edema delle vie aeree e/o causino laringospasmo. Una cannula sopraglottica è una scelta sbagliata poiché può spostarsi man mano che l’infiammazione progredisce.
Immagini scelte?
L’angina di Ludwig è una diagnosi clinica e non richiede imaging .
Una TC del collo con mezzo di contrasto può essere eseguita in pazienti stabili che possono tollerare la posizione supina per valutare la posizione e l’entità del coinvolgimento e aiutare a determinare la necessità di un intervento chirurgico.
Anche il POCUS può essere utile. Mostrerà lesioni ipoecogene sul viso e sul collo. Il diametro delle vie aeree sottoglottiche può essere stimato anche mediante ultrasuoni.
Quali errori devono essere coperti?
Le infezioni sono polimicrobiche, compresi batteri gram-positivi, gram-negativi e anaerobici.
Negli ospiti immunocompetenti, i regimi antibiotici raccomandati includono:
Ceftriaxone 2 g EV ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore
Clindamicina 600 mg IV ogni 6-8 ore + levofloxacina 750 mg IV ogni 24 ore
Dovrebbe essere presa in considerazione una copertura aggiuntiva per i pazienti immunocompromessi e quelli con fattori di rischio MRSA (diabete, uso di farmaci per via endovenosa, emodialisi, recenti ospedalizzazioni e residenti in assistenza a lungo termine).
Guida
I pazienti devono essere ricoverati in terapia intensiva e sottoposti a valutazioni seriali delle vie aeree insieme al monitoraggio delle complicanze, tra cui la mediastinite discendente e la fascite necrotizzante.
Conclusione L’angina di Ludwig è una condizione pericolosa per la vita di cui tutti i medici di emergenza dovrebbero essere a conoscenza. È importante che i medici siano consapevoli delle prove attuali riguardanti la diagnosi, la gestione e la disposizione finale di questi pazienti. |
Riferimento: Bridwell R, Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Diagnosi e gestione dell’angina di Ludwig: una revisione basata sull’evidenza. Sono J Emerg Med. marzo 2021; 41:1-5. doi: 10.1016/j.ajem.2020.12.030 . Epub 2020 dicembre 23. PMID: 33383265
