Molti pazienti trattati per il disturbo depressivo maggiore (MDD) continuano a manifestare sintomi depressivi dopo settimane di trattamento antidepressivo. Poiché il mancato raggiungimento della remissione è associato a un rischio più elevato di recidiva e a esiti peggiori, la remissione completa dei sintomi depressivi entro 6-12 settimane dall’inizio del trattamento è un obiettivo ampiamente accettato.
Diverse strategie per migliorare la risposta al trattamento antidepressivo sono basate sull’evidenza, tra cui l’ottimizzazione della dose, il cambio di antidepressivi all’interno o tra classi e l’aumento con un antidepressivo di una classe diversa o con altri farmaci. Mentre la maggior parte delle linee guida supportano la revisione della diagnosi, la valutazione dell’aderenza al trattamento e l’ottimizzazione del dosaggio degli antidepressivi come primi passi nella gestione della risposta parziale o della mancata risposta al trattamento, c’è poco accordo riguardo alla superiorità del cambio di farmaco rispetto alle strategie di incremento dei farmaci . Vi è consenso sul fatto che l’escalation sia la strategia preferita quando c’è una risposta parziale iniziale, mentre il passaggio all’interno o tra classi di antidepressivi è preferito per mancanza di risposta.
Le linee guida pratiche dell’American Psychiatric Association del 2010 per il trattamento dei pazienti con disturbo depressivo maggiore raccomandano 3 strategie di escalation del trattamento “con moderata sicurezza clinica” : antipsicotici atipici, litio e ormone tiroideo. Negli anni successivi, sono aumentate le prove a sostegno dell’uso di questi e altri farmaci per il trattamento potenziativo.
Nel presente studio, i dati di un sondaggio rappresentativo della popolazione generale sono stati utilizzati per esaminare la prevalenza dell’uso di farmaci non in remissione e in aumento negli adulti in trattamento per la depressione.
| Risultati |
La maggior parte degli intervistati erano donne, ≥ 50 anni, bianchi non ispanici, con reddito familiare ≥ 200% del livello di povertà federale (NFP), istruzione universitaria, assicurazione privata e almeno una condizione medica. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) erano la classe più comune di antidepressivi utilizzati per la depressione. Più di due terzi utilizzavano lo stesso farmaco da più di 2 anni.
Degli 869 intervistati che hanno utilizzato antidepressivi per almeno 3 mesi, il 43,5% era in remissione; Il 56,5% ha manifestato sintomi residui. I sintomi residui più comuni erano “sentirsi stanchi o avere poca energia” e “problemi ad addormentarsi o a mantenere il sonno o a dormire troppo”. Il 41,5% (n = 227) degli intervistati non invitati ha riferito di sentirsi stanco o con poca energia. energia e il 36,7% ha segnalato problemi di sonno quasi ogni giorno nelle ultime 2 settimane.
Rispetto agli intervistati non in remissione, quelli in remissione hanno riferito molte meno difficoltà sul lavoro, nella cura delle cose domestiche e nell’andare d’accordo con le persone. Mentre il 22,7% degli intervistati che non erano in remissione hanno riferito che la depressione aveva reso molto o estremamente difficile svolgere questi compiti; Meno dello 0,01% di coloro la cui depressione era in remissione ha riportato questo livello di difficoltà.
Nelle analisi aggiustate, gli adulti di età ≥ 65 anni avevano probabilità di remissione più elevate rispetto a quelli di età compresa tra 18 e 29 anni (51,3% contro 41,6%), così come gli intervistati con reddito familiare ≥ 200% del PFN rispetto a quelli con reddito familiare < 100% (50,2% contro 20,7%).
Tra le comorbilità legate alla salute fisica, solo le malattie cardiache erano significativamente associate a probabilità di remissione aggiustate inferiori rispetto a nessuna malattia cardiaca (26,1% contro 45,1%). Un numero maggiore di visite sanitarie nell’ultimo anno è stato anche associato a minori probabilità di remissione rispetto a 0-3 visite (38,1% vs 59,4% per 4-9 visite; 29,4% vs 59,4% per ≥ 10 visite), nonché qualsiasi contatto con servizi di salute mentale nell’ultimo anno rispetto a nessun contatto (31,5% contro 50,6%).
Tra i diversi tipi di assicurazione, l’assicurazione privata era significativamente associata a maggiori probabilità di remissione rispetto all’assenza di questa copertura (51,7% rispetto a 32,2%) e Medicare con minori probabilità di remissione (40,8% rispetto a 44,9%). La durata del trattamento antidepressivo non era significativamente associata alla remissione.
Nelle analisi di sensibilità, il 28,3% degli 869 intervistati ha ottenuto un punteggio ≥ 10 al Patient Health Questionnaire (PHQ-9) e il 71,8% ha ottenuto un punteggio < 10. I risultati delle analisi multivariabili per i correlati di un punteggio PHQ-9 < 10 erano simili a quelli principali analisi. Gli adulti di età ≥ 65 anni avevano maggiori probabilità di remissione, così come quelli con un’istruzione universitaria e quelli con un’assicurazione privata. Al contrario, gli intervistati con malattie cardiache avevano meno probabilità di ottenere punteggi in questo intervallo rispetto a quelli senza malattie cardiache, così come gli intervistati con più visite sanitarie e contatti con professionisti della salute mentale rispetto a quelli senza tali contatti.
Il 28,1% dei 540 intervistati la cui depressione non si era attenuata utilizzava una maggiore quantità di farmaci. I trattamenti potenzianti più comuni erano gli antidepressivi di una classe diversa (71,7%), seguiti dagli antipsicotici atipici (25,7%).
Nell’analisi corretta, gli adulti di età compresa tra 40 e 49 anni avevano probabilità significativamente più elevate di utilizzare l’aumento rispetto a quelli di età compresa tra 18 e 29 anni (32,5% contro 16,5%), così come gli intervistati con istruzione secondaria o sviluppo educativo in generale rispetto a quelli con meno istruzione (36,9% contro 18,2%) e gli intervistati che hanno avuto contatti con un professionista della salute mentale rispetto a quelli che non lo hanno fatto (36,0% contro 21,7%). Al contrario, gli adulti di un altro gruppo razziale/etnico avevano meno probabilità di utilizzare il trattamento potenziativo rispetto agli intervistati bianchi non ispanici (21,8% contro 29,8%).
Nelle analisi di sensibilità, il 32,6% degli intervistati che hanno ottenuto un punteggio ≥ 10 nel PHQ-9 hanno riferito di aver utilizzato un trattamento di potenziamento. Gli adulti di età compresa tra 30 e 39 anni avevano maggiori probabilità di utilizzare il trattamento potenziativo, così come quelli con reddito ≥ 200 NFP, istruzione secondaria/SDR, malattie cardiache e contatti con professionisti della salute mentale. Al contrario, gli intervistati provenienti da altri gruppi razziali/etnici avevano meno probabilità di utilizzare il trattamento potenziativo rispetto agli intervistati bianchi non ispanici.
| Discussione |
Questo studio presenta un’ampia panoramica della prevalenza e dei correlati tra la non remissione della depressione e l’uso di trattamenti antidepressivi intensificati negli adulti statunitensi. Ci sono stati due risultati principali. In primo luogo, la maggior parte degli intervistati in trattamento per la depressione per 3 mesi o più ha manifestato sintomi depressivi residui per un periodo di tempo più lungo e non era in remissione sulla base di un punteggio limite PHQ-9 ≥ 5. Hanno anche sperimentato difficoltà nella vita quotidiana. associati a questi sintomi. Questi risultati sono coerenti con i risultati di precedenti studi clinici.
I sintomi depressivi persistenti espongono i pazienti a un rischio più elevato di recidiva e sono associati ad altri esiti avversi. Una minore prevalenza di remissione negli adulti a basso reddito con malattie cardiache evidenzia l’importanza dei fattori socioeconomici e sanitari nella remissione della depressione. Al contrario, tassi di riferimento più bassi tra gli intervistati con più contatti sanitari e senza contatti per la salute mentale probabilmente rappresentano un maggiore utilizzo dei servizi e una maggiore probabilità di ricevere assistenza da professionisti della salute mentale nelle persone con depressione. più grave e persistente.
In studi precedenti, la scarsa salute fisica e lo stato socioeconomico inferiore sono stati predittori coerenti di scarsa risposta al trattamento e al decorso della depressione, evidenziando il ruolo delle avversità sociali e sanitarie in questo quadro. L’associazione tra malattie cardiache e depressione senza remissione sottolinea la necessità di un’assistenza sanitaria mentale e fisica coordinata. È stato dimostrato che gli interventi di assistenza collaborativa migliorano l’assistenza e i risultati nei pazienti affetti da depressione e forniscono opportunità per affrontare i bisogni di salute fisica e mentale.
Una seconda scoperta è stata che il trattamento potenziativo è stato ricevuto solo da una piccola frazione di adulti trattati con antidepressivi con depressione non regredita. Lo scarso utilizzo di strategie di potenziamento comprovate, come il litio, è coerente con la ricerca precedente. Le strategie di escalation, insieme all’ottimizzazione del dosaggio degli antidepressivi o al cambiamento dei farmaci, possono aiutare ad aumentare la probabilità di remissione. La maggior parte degli intervistati che assumevano antidepressivi nel presente studio non avevano raggiunto la remissione, anche se la maggior parte aveva continuato ad assumere lo stesso farmaco per più di 2 anni. Ciò suggerisce opportunità mancate per ottimizzare i regimi terapeutici e migliorare le possibilità di remissione.
Pochi studi hanno esaminato la prevalenza del trattamento per l’attenuazione della depressione nella popolazione generale. Non sono state valutate altre forme di trattamento potenziante e inoltre non è stato possibile analizzare lo stato di remissione dei pazienti in nessuno degli studi.
Il mancato riconoscimento dei sintomi residui della depressione può contribuire a un basso assorbimento dell’aumento degli antidepressivi. Monitorare la risposta al trattamento con misure validate e adattare il trattamento di conseguenza – generalmente noto come “terapia basata sulla misurazione” – può potenzialmente migliorare il riconoscimento dei sintomi residui e la loro gestione.
Quando si interpretano questi risultati, è necessario considerare diverse limitazioni.
1. Innanzitutto, non è stata rilevata la valutazione dei sintomi all’inizio del trattamento antidepressivo.
2. In secondo luogo, non è stato possibile valutare altre strategie, come la modifica delle dosi di antidepressivi o il cambiamento dei farmaci, nonché eventuali precedenti tentativi di escalation, perché non sono state raccolte informazioni sulla storia del precedente utilizzo di farmaci. Non sono state raccolte nemmeno informazioni sulla psicoterapia. Tuttavia, una parte considerevole del campione, soprattutto quelli con depressione persistente, hanno avuto contatti con professionisti della salute mentale.
3. In terzo luogo, i sintomi depressivi residui più comuni erano l’affaticamento e i problemi del sonno, che sono difficili da distinguere da disturbi simili in condizioni fisiche.
4. In quarto luogo, molti pazienti che iniziano a prendere antidepressivi regrediscono e interrompono il farmaco poco dopo. Questi pazienti sarebbero sottorappresentati in un campione trasversale di pazienti attualmente in trattamento con antidepressivi, mentre i consumatori di farmaci a lungo termine sarebbero sovrarappresentati.
5. In quinto luogo, in questo studio trasversale non è stato possibile stabilire una relazione causale tra le condizioni di salute fisica e la mancata remissione della depressione. Si ritiene che la relazione tra condizioni di salute fisica e depressione sia bidirezionale. Infine, le diagnosi di depressione si basavano su sintomi auto-riferiti per i quali gli intervistati ricevevano antidepressivi piuttosto che diagnosi di ricerca.
Nel contesto di queste limitazioni, questo studio fornisce una panoramica della prevalenza del trattamento non in remissione e dell’escalation farmacologica nelle persone che ricevono un trattamento antidepressivo. L’elevata prevalenza di sintomi residui in individui che avevano continuato ad assumere gli stessi farmaci antidepressivi per lunghi periodi è preoccupante e richiede maggiore attenzione alle strategie basate sull’evidenza per migliorare la gestione farmacologica della depressione negli adulti.
