| Einführung |
Viele Patienten, die wegen einer schweren depressiven Störung (MDD) behandelt werden, leiden auch nach wochenlanger Behandlung mit Antidepressiva weiterhin unter depressiven Symptomen. Da das Scheitern einer Remission mit einem höheren Risiko eines erneuten Auftretens und schlechteren Ergebnissen einhergeht, ist die vollständige Remission der depressiven Symptome innerhalb von 6 bis 12 Wochen nach Beginn der Behandlung ein weithin akzeptiertes Ziel.
Mehrere Strategien zur Verbesserung des Ansprechens auf die Behandlung mit Antidepressiva sind evidenzbasiert, darunter die Optimierung der Dosis, der Wechsel von Antidepressiva innerhalb oder zwischen Klassen und die Ergänzung mit einem Antidepressivum aus einer anderen Klasse oder mit anderen Medikamenten. Während die meisten Leitlinien die Überprüfung der Diagnose, die Beurteilung der Therapietreue und die Optimierung der Dosierung von Antidepressiva als erste Schritte zur Bewältigung eines teilweisen Ansprechens oder Nichtansprechens auf die Behandlung unterstützen, besteht wenig Einigkeit hinsichtlich der Überlegenheit des Medikamentenwechsels im Vergleich zu Medikamenteneskalationsstrategien . Es besteht Konsens darüber, dass eine Eskalation die bevorzugte Strategie ist, wenn zunächst eine teilweise Reaktion vorliegt, während ein Wechsel innerhalb oder zwischen Antidepressivumklassen bei fehlender Reaktion bevorzugt wird.
In der Praxisleitlinie der American Psychiatric Association für die Behandlung von Patienten mit schwerer Depression aus dem Jahr 2010 werden drei Eskalationsstrategien für die Behandlung „mit mäßigem klinischem Vertrauen“ empfohlen : atypische Antipsychotika, Lithium und Schilddrüsenhormon. In den folgenden Jahren mehrten sich die Belege für den Einsatz dieser und anderer Medikamente zur Augmentationsbehandlung.
In der vorliegenden Studie wurden Daten aus einer repräsentativen Umfrage unter der Allgemeinbevölkerung verwendet, um die Prävalenz der Einnahme von Medikamenten zur Nichtremissions- und Verstärkungstherapie bei Erwachsenen zu untersuchen, die wegen Depressionen behandelt wurden.
| Ergebnisse |
Die Mehrheit der Befragten waren weiblich, ≥ 50 Jahre alt, nicht-hispanischer Abstammung und hatten ein Haushaltseinkommen von ≥ 200 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze (NFP), einen Hochschulabschluss, eine private Versicherung und mindestens eine Krankheit. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) waren die am häufigsten zur Behandlung von Depressionen eingesetzte Klasse von Antidepressiva. Mehr als zwei Drittel hatten das gleiche Medikament seit mehr als zwei Jahren eingenommen.
Von den 869 Befragten, die mindestens drei Monate lang Antidepressiva einnahmen, befanden sich 43,5 % in Remission; Bei 56,5 % traten Restsymptome auf. Die häufigsten Restsymptome waren „Müdigkeit oder Energiemangel“ und „Probleme beim Ein- oder Durchschlafen oder zu viel Schlaf“. 41,5 % (n = 227) der nicht empfohlenen Befragten gaben an, sich müde oder energielos zu fühlen. Energie und 36,7 % gaben an, in den letzten 2 Wochen fast täglich Schlafprobleme zu haben.
Im Vergleich zu den Befragten, die nicht in eine Remission gegangen waren, gaben die in Remission befindlichen Befragten deutlich weniger Schwierigkeiten bei der Arbeit, bei der Erledigung von Haushaltsgegenständen und im Umgang mit Menschen an. Während 22,7 % der Befragten, die sich nicht in Remission befanden, berichteten, dass Depressionen es sehr oder extrem schwierig gemacht hätten, diese Aufgaben auszuführen; Weniger als 0,01 % derjenigen, deren Depression abgeklungen war, gaben diesen Schwierigkeitsgrad an.
In angepassten Analysen hatten Erwachsene im Alter von ≥ 65 Jahren eine höhere Remissionswahrscheinlichkeit als Personen im Alter von 18 bis 29 Jahren (51,3 % vs. 41,6 %), ebenso wie Befragte mit einem Haushaltseinkommen von ≥ 200 % des NFP im Vergleich zu Personen mit einem Familieneinkommen < 100 % (50,2 % gegenüber 20,7 %).
Unter den körperlichen Komorbiditäten war nur eine Herzerkrankung signifikant mit geringeren angepassten Remissionschancen verbunden als keine Herzerkrankung (26,1 % vs. 45,1 %). Eine größere Anzahl von Arztbesuchen im vergangenen Jahr war auch mit geringeren Remissionschancen im Vergleich zu 0–3 Besuchen verbunden (38,1 % vs. 59,4 % bei 4–9 Besuchen; 29,4 % vs. 59,4 % bei ≥ 10 Besuchen). sowie jeglicher Kontakt mit psychiatrischen Diensten im vergangenen Jahr im Vergleich zu keinem Kontakt (31,5 % vs. 50,6 %).
Von den verschiedenen Versicherungsarten war die private Versicherung signifikant mit einer höheren Remissionswahrscheinlichkeit verbunden als ohne diesen Versicherungsschutz (51,7 % vs. 32,2 %) und Medicare mit einer geringeren Remissionswahrscheinlichkeit (40,8 % vs. 44,9 %). Die Dauer der Behandlung mit Antidepressiva war nicht signifikant mit der Remission verbunden.
In Sensitivitätsanalysen erzielten 28,3 % der 869 Befragten im Patientengesundheitsfragebogen (PHQ-9) einen Wert von ≥ 10 und 71,8 % einen Wert von < 10. Die Ergebnisse multivariabler Analysen für Korrelate mit einem PHQ-9-Wert < 10 waren denen im Patientengesundheitsfragebogen ähnlich Hauptanalysen. Erwachsene ≥ 65 Jahre hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Remission, ebenso wie diejenigen mit einer Hochschulausbildung und diejenigen mit einer privaten Versicherung. Im Gegensatz dazu erzielten Befragte mit Herzerkrankungen im Vergleich zu Befragten ohne Herzerkrankungen eine geringere Wahrscheinlichkeit, in diesem Bereich zu punkten, ebenso wie Befragte mit mehr Arztbesuchen und Kontakten zu Fachkräften für psychische Gesundheit im Vergleich zu Befragten ohne solche Kontakte.
28,1 % der 540 Befragten, deren Depression nicht abgeklungen war, nahmen vermehrt Medikamente ein. Die häufigsten Augmentationsbehandlungen waren Antidepressiva einer anderen Klasse (71,7 %), gefolgt von atypischen Antipsychotika (25,7 %).
In der angepassten Analyse hatten Erwachsene im Alter von 40 bis 49 Jahren eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit, eine Augmentation zu verwenden als diejenigen im Alter von 18 bis 29 Jahren (32,5 % gegenüber 16,5 %), ebenso wie Befragte mit Sekundarschulbildung oder allgemeinem Bildungsfortschritt im Vergleich zu Befragten mit geringerer Bildung (36,9 % vs. 18,2 %) und Befragte, die Kontakt zu einem Psychologen hatten, im Vergleich zu denen, die keinen Kontakt hatten (36,0 % vs. 21,7 %). Im Gegensatz dazu nutzten Erwachsene aus einer anderen Rasse/ethnischen Gruppe seltener eine Augmentationsbehandlung als nicht-hispanische weiße Befragte (21,8 % gegenüber 29,8 %).
In Sensitivitätsanalysen gaben 32,6 % der Befragten, die beim PHQ-9 einen Wert von ≥ 10 erreichten, an, eine Augmentationsbehandlung angewendet zu haben. Erwachsene im Alter von 30 bis 39 Jahren nutzten häufiger eine Augmentationsbehandlung, ebenso wie Personen mit einem Einkommen von ≥ 200 NFP, Sekundarschulbildung/SDR, Herzerkrankungen und Kontakten zu Fachkräften für psychische Gesundheit. Im Gegensatz dazu nutzten Befragte anderer Rassen/ethnischer Gruppen im Vergleich zu nicht-hispanischen weißen Befragten seltener eine Augmentationsbehandlung.
| Diskussion |
Diese Studie bietet einen umfassenden Überblick über die Prävalenz und die Korrelationen der Nichtremission von Depressionen und der Anwendung von Antidepressiva-Eskalationsbehandlungen bei Erwachsenen in den USA. Es gab zwei Hauptergebnisse. Erstens litten die meisten Befragten, die 3 Monate oder länger wegen einer Depression behandelt wurden, über einen längeren Zeitraum unter depressiven Restsymptomen und befanden sich nicht in Remission, basierend auf einem PHQ-9-Cutoff-Score ≥ 5. Sie hatten auch Schwierigkeiten im täglichen Leben. mit diesen Symptomen verbunden. Diese Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen früherer klinischer Studien überein.
Anhaltende depressive Symptome erhöhen das Rückfallrisiko der Patienten und sind mit anderen unerwünschten Folgen verbunden. Eine geringere Remissionsprävalenz bei Erwachsenen mit niedrigem Einkommen und Herzerkrankungen unterstreicht die Bedeutung sozioökonomischer und gesundheitlicher Faktoren für die Remission von Depressionen. Im Gegensatz dazu bedeuten niedrigere Überweisungsraten bei Befragten mit mehr Kontakten zur Gesundheitsversorgung und ohne Kontakte zur psychischen Gesundheit wahrscheinlich eine stärkere Inanspruchnahme von Diensten und eine größere Wahrscheinlichkeit, bei Menschen mit Depressionen Betreuung durch Fachkräfte für psychische Gesundheit zu erhalten. schwerwiegender und anhaltender.
In früheren Studien waren eine schlechte körperliche Gesundheit und ein niedrigerer sozioökonomischer Status konsistente Prädiktoren für ein schlechtes Ansprechen auf die Behandlung und einen schlechten Verlauf einer Depression, was die Rolle sozialer und gesundheitlicher Widrigkeiten in diesem Bild hervorhebt. Der Zusammenhang zwischen Herzerkrankungen und Depressionen ohne Remission unterstreicht die Notwendigkeit einer koordinierten psychischen und physischen Gesundheitsversorgung. Es hat sich gezeigt, dass kollaborative Pflegeinterventionen die Pflege und Ergebnisse bei Patienten mit Depressionen verbessern und Möglichkeiten bieten, auf körperliche und geistige Gesundheitsbedürfnisse einzugehen.
Ein zweites Ergebnis war, dass nur ein kleiner Teil der mit Antidepressiva behandelten Erwachsenen mit anhaltender Depression eine Augmentationsbehandlung erhielt. Der geringe Einsatz bewährter Augmentationsstrategien wie Lithium steht im Einklang mit früheren Forschungsergebnissen. Eskalationsstrategien können zusammen mit der Optimierung der Antidepressivum-Dosierung oder dem Wechsel der Medikamente dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit einer Remission zu erhöhen. Die meisten Befragten, die in der vorliegenden Studie Antidepressiva einnahmen, erreichten keine Remission, obwohl die meisten mehr als zwei Jahre lang die gleichen Medikamente einnahmen. Dies deutet darauf hin, dass Chancen zur Optimierung der Medikamenteneinnahme und zur Verbesserung der Remissionschancen verpasst wurden.
Nur wenige Studien haben die Prävalenz einer Behandlung zur Depressionsverstärkung in der Allgemeinbevölkerung untersucht. Andere Formen der verstärkenden Behandlung wurden nicht evaluiert und darüber hinaus konnte der Remissionsstatus der Patienten in keiner der Studien analysiert werden.
Das Nichterkennen von Restsymptomen einer Depression kann zu einer geringen Aufnahme einer Antidepressivum-Ergänzung führen. Die Überwachung des Behandlungsansprechens mit validierten Maßnahmen und die entsprechende Anpassung der Behandlung – allgemein bekannt als „messungsbasierte Pflege“ – können potenziell die Erkennung von Restsymptomen und deren Behandlung verbessern.
Bei der Interpretation dieser Ergebnisse sollten mehrere Einschränkungen berücksichtigt werden.
1. Erstens wurden die Symptombewertungen zu Beginn der Antidepressivumbehandlung nicht erfasst.
2. Zweitens konnten andere Strategien wie eine Änderung der Antidepressiva-Dosierung oder ein Wechsel der Medikamente sowie mögliche frühere Eskalationsversuche nicht evaluiert werden, da keine Informationen über die Vorgeschichte des vorherigen Medikamentenkonsums erhoben wurden. Auch Informationen zur Psychotherapie wurden nicht erhoben. Allerdings hatte ein beträchtlicher Teil der Stichprobe, insbesondere diejenigen mit anhaltender Depression, Kontakt zu psychiatrischen Fachkräften.
3. Drittens waren Müdigkeit und Schlafprobleme die häufigsten verbleibenden Depressionssymptome, die schwer von ähnlichen Beschwerden bei körperlichen Beschwerden zu unterscheiden sind.
4. Viertens: Viele Patienten, die mit der Einnahme von Antidepressiva beginnen, geben die Einnahme kurz darauf ab und setzen sie wieder ab. Diese Patienten wären in einer Querschnittsstichprobe von Patienten, die derzeit eine Antidepressivumbehandlung erhalten, unterrepräsentiert, während Langzeitmedikamentenkonsumenten überrepräsentiert wären.
5. Fünftens konnte in dieser Querschnittsstudie kein kausaler Zusammenhang zwischen körperlichen Gesundheitszuständen und dem Ausbleiben einer Depression festgestellt werden. Es wird angenommen, dass der Zusammenhang zwischen körperlichen Gesundheitszuständen und Depressionen bidirektional ist. Schließlich basierten die Depressionsdiagnosen auf selbstberichteten Symptomen, gegen die die Befragten Antidepressiva erhielten, und nicht auf Forschungsdiagnosen.
Vor dem Hintergrund dieser Einschränkungen bietet diese Studie einen Überblick über die Prävalenz von Nicht-Remissions- und Medikamenteneskalationsbehandlungen bei Menschen, die eine Antidepressivum-Behandlung erhalten. Die hohe Prävalenz von Restsymptomen bei Personen, die über lange Zeiträume dieselben Antidepressiva eingenommen haben, ist besorgniserregend und erfordert größere Aufmerksamkeit für evidenzbasierte Strategien zur Verbesserung der pharmakologischen Behandlung von Depressionen bei Erwachsenen.
