De nombreux patients traités pour un trouble dépressif majeur (TDM) continuent de ressentir des symptômes dépressifs après des semaines de traitement antidépresseur. Étant donné que l’incapacité à obtenir une rémission est associée à un risque plus élevé de récidive et à de pires résultats, une rémission complète des symptômes dépressifs dans les 6 à 12 semaines suivant le début du traitement est un objectif largement accepté.
Plusieurs stratégies visant à améliorer la réponse au traitement antidépresseur sont fondées sur des données probantes, notamment l’optimisation de la dose, le changement d’antidépresseur au sein ou entre les classes et l’augmentation avec un antidépresseur d’une classe différente ou avec d’autres médicaments. Alors que la plupart des lignes directrices soutiennent la révision du diagnostic, l’évaluation de l’observance du traitement et l’optimisation de la posologie des antidépresseurs comme premières étapes de la gestion de la réponse partielle ou de la non-réponse au traitement, il existe peu d’accord concernant la supériorité du changement de médicament par rapport aux stratégies d’escalade médicamenteuse . Il existe un consensus sur le fait que l’escalade est la stratégie privilégiée en cas de réponse partielle initiale, tandis que le passage à l’intérieur ou entre les classes d’antidépresseurs est préféré en cas d’absence de réponse.
Les lignes directrices de 2010 de l’American Psychiatric Association pour le traitement des patients atteints de troubles dépressifs majeurs recommandaient 3 stratégies d’escalade du traitement « avec une confiance clinique modérée » : les antipsychotiques atypiques, le lithium et les hormones thyroïdiennes. Au cours des années suivantes, de plus en plus de preuves soutiennent l’utilisation de ces médicaments et d’autres pour le traitement d’augmentation.
Dans la présente étude, les données d’une enquête représentative de la population générale ont été utilisées pour examiner la prévalence de l’utilisation de médicaments sans rémission et d’augmentation chez les adultes recevant un traitement pour la dépression.
| Résultats |
La majorité des répondants étaient des femmes, âgées de ≥ 50 ans, de race blanche non hispanique, avec un revenu familial ≥ 200 % du niveau de pauvreté fédéral (NFP), une formation universitaire, une assurance privée et au moins un problème de santé. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) constituaient la classe d’antidépresseurs la plus couramment utilisée pour traiter la dépression. Plus des deux tiers prenaient le même médicament depuis plus de 2 ans.
Sur les 869 répondants ayant utilisé des antidépresseurs pendant au moins 3 mois, 43,5 % étaient en rémission ; 56,5 % ont présenté des symptômes résiduels. Les symptômes résiduels les plus courants étaient « une sensation de fatigue ou un manque d’énergie » et « des difficultés à s’endormir, à rester endormi ou à dormir trop ». 41,5 % (n = 227) des répondants non référés ont déclaré se sentir fatigués ou manquer d’énergie. énergie et 36,7 % ont signalé des problèmes de sommeil presque tous les jours au cours des 2 dernières semaines.
Par rapport aux répondants non rémis, ceux en rémission ont déclaré beaucoup moins de difficultés au travail, à s’occuper des affaires domestiques et à s’entendre avec les gens. Alors que 22,7 % des répondants qui n’étaient pas en rémission ont déclaré que la dépression avait rendu très ou extrêmement difficile l’exécution de ces tâches ; Moins de 0,01 % de ceux dont la dépression était en rémission ont signalé ce niveau de difficulté.
Dans les analyses ajustées, les adultes de ≥ 65 ans avaient des chances de rémission plus élevées que ceux de 18 à 29 ans (51,3 % contre 41,6 %), tout comme les répondants dont le revenu du ménage était ≥ 200 % du NFP par rapport à ceux dont le revenu familial était < 100 % (50,2 % contre 20,7 %).
Parmi les comorbidités liées à la santé physique, seules les maladies cardiaques étaient associées de manière significative à des chances ajustées de rémission plus faibles par rapport à l’absence de maladie cardiaque (26,1 % contre 45,1 %). Un plus grand nombre de visites médicales au cours de l’année écoulée était également associé à des chances de rémission plus faibles que 0 à 3 visites (38,1 % contre 59,4 % pour 4 à 9 visites ; 29,4 % contre 59,4 % pour ≥ 10 visites), ainsi que tout contact avec les services de santé mentale au cours de la dernière année par rapport à aucun contact (31,5 % contre 50,6 %).
Parmi les différents types d’assurance, l’assurance privée était significativement associée à des chances de rémission plus élevées que le fait de ne pas avoir cette couverture (51,7 % contre 32,2 %) et Medicare avec des chances de rémission plus faibles (40,8 % contre 44,9 %). La durée du traitement antidépresseur n’était pas significativement associée à la rémission.
Dans les analyses de sensibilité, 28,3 % des 869 répondants ont obtenu un score ≥ 10 au questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) et 71,8 % ont obtenu un score < 10. Les résultats des analyses multivariées pour les corrélats d’un score PHQ-9 < 10 étaient similaires à ceux du principales analyses. Les adultes de 65 ans et plus présentaient des risques de rémission plus élevés, tout comme ceux ayant fait des études collégiales et ceux bénéficiant d’une assurance privée. En revanche, les répondants souffrant d’une maladie cardiaque étaient moins susceptibles d’obtenir un score dans cette fourchette que ceux sans maladie cardiaque, tout comme les répondants ayant eu plus de visites de soins de santé et de contacts avec des professionnels de la santé mentale que ceux n’ayant pas de tels contacts.
28,1 % des 540 répondants dont la dépression ne s’était pas atténuée prenaient davantage de médicaments. Les traitements d’augmentation les plus courants étaient les antidépresseurs d’une classe différente (71,7 %), suivis des antipsychotiques atypiques (25,7 %).
Dans l’analyse ajustée, les adultes âgés de 40 à 49 ans avaient une probabilité significativement plus élevée d’utiliser une augmentation que ceux âgés de 18 à 29 ans (32,5 % contre 16,5 %), tout comme les répondants ayant fait des études secondaires ou un développement éducatif global par rapport à ceux ayant moins d’éducation. (36,9 % contre 18,2 %) et les répondants qui ont eu des contacts avec un professionnel de la santé mentale par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait (36,0 % contre 21,7 %). En revanche, les adultes d’un autre groupe racial/ethnique étaient moins susceptibles d’utiliser un traitement d’augmentation que les répondants blancs non hispaniques (21,8 % contre 29,8 %).
Dans les analyses de sensibilité, 32,6 % des répondants ayant obtenu un score ≥ 10 au PHQ-9 ont déclaré avoir utilisé un traitement d’augmentation. Les adultes âgés de 30 à 39 ans étaient plus susceptibles d’utiliser un traitement d’augmentation, tout comme ceux ayant un revenu ≥ 200 NFP, une éducation secondaire/SDR, une maladie cardiaque et des contacts avec des professionnels de la santé mentale. En revanche, les répondants d’autres groupes raciaux/ethniques étaient moins susceptibles d’utiliser un traitement d’augmentation que les répondants blancs non hispaniques.
| Discussion |
Cette étude présente un large aperçu de la prévalence et des corrélats de l’utilisation du traitement de non-rémission de la dépression et de l’escalade des antidépresseurs chez les adultes américains. Il y a eu deux conclusions principales. Premièrement, la plupart des répondants suivant un traitement pour la dépression pendant 3 mois ou plus présentaient des symptômes dépressifs résiduels pendant une période plus longue et n’étaient pas en rémission sur la base d’un score seuil PHQ-9 ≥ 5. Ils éprouvaient également des difficultés dans la vie quotidienne. associés à ces symptômes. Ces résultats concordent avec les résultats d’études cliniques antérieures.
Les symptômes dépressifs persistants exposent les patients à un risque plus élevé de rechute et sont associés à d’autres résultats indésirables. Une prévalence plus faible de rémission chez les adultes à faible revenu atteints d’une maladie cardiaque met en évidence l’importance des facteurs socio-économiques et sanitaires dans la rémission de la dépression. En revanche, des taux de référence plus faibles parmi les répondants ayant davantage de contacts avec des soins de santé et sans contacts en matière de santé mentale représentent probablement une plus grande utilisation des services et une plus grande probabilité de recevoir des soins de la part de professionnels de la santé mentale chez les personnes souffrant de dépression. plus grave et plus persistante.
Dans des études antérieures, une mauvaise santé physique et un statut socio-économique inférieur étaient des prédicteurs cohérents d’une mauvaise réponse au traitement et de l’évolution de la dépression, soulignant le rôle des adversités sociales et sanitaires dans ce tableau. L’association entre les maladies cardiaques et la dépression sans rémission souligne la nécessité de soins de santé mentale et physique coordonnés. Il a été démontré que les interventions de soins collaboratifs améliorent les soins et les résultats chez les patients souffrant de dépression et offrent des possibilités de répondre aux besoins en matière de santé physique et mentale.
Une deuxième découverte était que le traitement d’augmentation n’était reçu que par une petite fraction des adultes traités par antidépresseurs souffrant de dépression persistante. La faible utilisation de stratégies d’augmentation éprouvées, telles que le lithium, est cohérente avec les recherches antérieures. Les stratégies d’escalade, ainsi que l’optimisation du dosage des antidépresseurs ou le changement de médicaments, peuvent contribuer à augmenter la probabilité de rémission. La plupart des répondants sous antidépresseurs dans la présente étude n’avaient pas obtenu de rémission, même si la plupart étaient restés sous le même médicament pendant plus de 2 ans. Cela suggère des opportunités manquées pour optimiser les schémas thérapeutiques et améliorer les chances de rémission.
Peu d’études ont examiné la prévalence du traitement d’augmentation de la dépression dans la population générale. D’autres formes de traitement d’amélioration n’ont pas été évaluées et, de plus, l’état de rémission des patients n’a pu être analysé dans aucune des études.
L’incapacité à reconnaître les symptômes résiduels de la dépression peut contribuer à une faible prise d’augmentation des antidépresseurs. Surveiller la réponse au traitement avec des mesures validées et ajuster le traitement en conséquence – généralement appelé « soins basés sur des mesures » – peut potentiellement améliorer la reconnaissance des symptômes résiduels et leur gestion.
Lors de l’interprétation de ces résultats, plusieurs limites doivent être prises en compte.
1. Premièrement, l’évaluation des symptômes au début du traitement antidépresseur n’a pas été prise en compte.
2. Deuxièmement, d’autres stratégies telles que la modification des doses d’antidépresseurs ou le changement de médicaments, ainsi que d’éventuelles tentatives d’escalade antérieures, n’ont pas pu être évaluées car les informations sur les antécédents d’utilisation antérieure de médicaments n’ont pas été collectées. Les informations sur la psychothérapie n’ont pas non plus été collectées. Cependant, une proportion considérable de l’échantillon, en particulier ceux souffrant de dépression persistante, ont eu des contacts avec des professionnels de la santé mentale.
3. Troisièmement, les symptômes résiduels de dépression les plus courants étaient la fatigue et les problèmes de sommeil, difficiles à distinguer des plaintes similaires liées aux conditions physiques.
4. Quatrièmement, de nombreux patients qui commencent à prendre des antidépresseurs renoncent à leur traitement et arrêtent le traitement peu de temps après. Ces patients seraient sous-représentés dans un échantillon transversal de patients recevant actuellement un traitement antidépresseur, tandis que les utilisateurs de médicaments à long terme seraient surreprésentés.
5. Cinquièmement, une relation causale entre les problèmes de santé physique et la non-rémission de la dépression n’a pas pu être établie dans cette étude transversale. On pense que la relation entre les problèmes de santé physique et la dépression est bidirectionnelle. Enfin, les diagnostics de dépression étaient basés sur des symptômes autodéclarés pour lesquels les répondants recevaient des antidépresseurs plutôt que sur des diagnostics de recherche.
Dans le contexte de ces limites, cette étude donne un aperçu de la prévalence des traitements de non-rémission et d’escalade médicamenteuse chez les personnes recevant un traitement antidépresseur. La prévalence élevée de symptômes résiduels chez les personnes qui ont continué à prendre les mêmes antidépresseurs pendant de longues périodes est préoccupante et appelle à une plus grande attention aux stratégies fondées sur des données probantes pour améliorer la prise en charge pharmacologique de la dépression chez les adultes.
