I disturbi depressivi sono comuni, hanno un forte impatto sulla qualità della vita e sono associati a notevole morbilità e mortalità. Insieme agli antidepressivi, le psicoterapie sono trattamenti di prima linea per la depressione ed entrambi i trattamenti sono efficaci.
La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è il tipo di psicoterapia più esaminato per la depressione, ma anche altri tipi di psicoterapia sono stati valutati in numerosi studi. Per tutti vi è evidenza di efficacia rispetto ai controlli in cure abituali e in lista d’attesa, anche se da studi comparativi con scarso potere statistico.
Solo una meta-analisi di rete (MAR) ha esaminato simultaneamente gli effetti di diverse psicoterapie per la depressione, confermando gli effetti comparabili di queste terapie rispetto alle condizioni di controllo. Tuttavia, questo MAR è obsoleto (includeva solo studi fino al 2012) e non ha esaminato l’accettabilità dei trattamenti.
Inoltre, il numero di studi con basso rischio di bias era piccolo. Anche i risultati a lungo termine delle psicoterapie non sono stati esaminati. Si è quindi deciso di condurre un nuovo MAR esaminando l’efficacia e l’accettabilità delle principali tipologie di psicoterapia per la depressione negli adulti rispetto alle cure abituali, alla lista d’attesa e al placebo.
| Risultati |
Un totale di 331 studi randomizzati e controllati hanno soddisfatto i criteri di inclusione. La maggior parte degli studi erano rivolti agli adulti (43,8%). In 179 studi (54,1%), i partecipanti soddisfacevano i criteri per un disturbo depressivo sulla base di un colloquio diagnostico, mentre gli altri studi (45,9%) includevano partecipanti che avevano ottenuto un punteggio superiore a un limite su una scala di autovalutazione. depressione.
La CBT è stata esaminata nella maggior parte degli studi (63,7%), mentre altre terapie sono state esaminate in un numero compreso tra 13 (3,9%; terapia di revisione della vita) e 42 (12,7%; consulenza di supporto non direttiva). La consueta condizione di controllo dell’assistenza è stata utilizzata in 158 studi (47,7%), il controllo della lista d’attesa in 112 studi (33,8%) e il placebo in 10 studi (3%).
La maggior parte degli interventi prevedeva un formato di trattamento individuale (43,8%), 75 un formato di gruppo (22,7%), 58 un formato di auto-aiuto guidato (17,5%) e 53 un formato misto o altro (16,%). La maggior parte degli studi sono stati condotti in Nord America (40,5%) ed Europa (37,5%).
Un totale di 184 studi hanno riportato un’adeguata generazione di sequenze (55,6%), 157 hanno riportato l’assegnazione alle condizioni da parte di un gruppo indipendente (47,4%), 105 hanno riportato l’uso di valutatori di risultati in cieco (31,7%) e 195 hanno utilizzato solo risultati auto-riportati ( 58,9%). Le analisi intenzionali sono state eseguite in 209 studi (63,1%). Il rischio di bias era basso in 102 studi (30,8%), moderato in 148 studi (44,7%) e alto in 81 studi (24,4%).
Il grafico della rete per la risposta al trattamento (riduzione di almeno il 50% della sintomatologia depressiva) indicava una rete ben connessa, senza nodi indipendenti. La CBT è stata la terapia meglio revisionata e collegata a tutti gli altri nodi (ad eccezione della terapia di revisione della vita).
Anche la consulenza di supporto non direttiva era collegata alla maggior parte degli altri nodi. Le altre terapie non erano ben collegate tra loro. Tutte le terapie erano collegate alle cure abituali e alla lista d’attesa, ma non al placebo.
Nelle meta-analisi a coppie, tutte le terapie erano più efficaci delle cure abituali (ad eccezione della terapia psicodinamica) e delle liste d’attesa (ad eccezione della consulenza di supporto non direttiva e della terapia psicodinamica).
Non ci sono state differenze significative tra le terapie, tranne che la consulenza di supporto non direttiva è stata meno efficace della CBT, della terapia di problem-solving e della terapia psicodinamica.
I risultati della risposta al trattamento indicano che tutte le terapie sono più efficaci delle cure abituali e della lista d’attesa, con poche differenze significative tra loro. Solo la consulenza di supporto non direttiva è stata meno efficace.
Anche tutte le terapie, ad eccezione della consulenza di supporto non direttiva e della terapia psicodinamica, sono risultate più efficaci del placebo. I risultati della remissione e della differenza media standardizzata (SMD) erano molto simili a quelli della risposta. Solo i risultati per il placebo differivano considerevolmente, probabilmente in relazione al numero limitato di studi.
L’accettabilità di tutte le terapie (ad eccezione della psicoterapia interpersonale e della terapia di revisione della vita) era significativamente inferiore rispetto alla lista d’attesa. La terapia psicodinamica era significativamente meno accettabile delle cure abituali. Non sono state riscontrate differenze significative nell’accettabilità tra nessuna delle terapie.
Il modello di interazione disegno per trattamento ha mostrato un’incoerenza globale nella rete. Per questo motivo sono state ricercate le fonti dei fattori influenti e 37 studi sono stati rilevati come valori anomali. Dopo averli esclusi, l’incoerenza complessiva non era più significativa.
I risultati MAR dopo aver escluso questi valori anomali erano simili alle analisi principali. Fatta eccezione per alcuni confronti che hanno coinvolto principalmente interventi attivi vs lista d’attesa (CBT, terapia di attivazione comportamentale, terapie della “terza ondata”, psicoterapia interpersonale, terapia psicodinamica e terapia di revisione della vita vs lista d’attesa e terapia di attivazione comportamentale vs cure abituali) che erano moderatamente certe, tutte le stime sono state valutate come aventi una certezza dell’evidenza da bassa a molto bassa.
Le terapie di revisione della vita e di attivazione comportamentale si sono classificate al primo posto in termini di risposta e DME; l’attivazione comportamentale e la terapia di risoluzione dei problemi si sono classificate al primo posto nella remissione; mentre la consulenza di supporto non direttiva e la terapia psicodinamica si sono classificate più basse per risposta, remissione e MDS. La terapia psicodinamica si è classificata più bassa in termini di accettabilità, mentre la terapia di revisione della vita e la psicoterapia interpersonale si sono classificate più alte.
Nelle analisi di sensibilità in cui sono stati inclusi solo studi con basso rischio di bias, sono stati trovati risultati comparabili con le analisi principali. Solo le differenze tra la consulenza di supporto non direttiva e la maggior parte delle altre terapie non erano significative.
Nelle analisi di meta-regressione, solo cinque predittori sono risultati statisticamente significativi (disturbo depressivo diagnosticato per CBT vs. psicoterapia interpersonale e CBT vs. lista d’attesa; numero di sessioni CBT vs. terapia di attivazione comportamentale; paesi occidentali vs. Western per la CBT rispetto alle cure abituali e rischio di bias per la CBT rispetto alla terapia di attivazione comportamentale). A causa della loro natura correlativa e del gran numero di analisi eseguite, questi risultati dovrebbero essere interpretati con cautela.
È stata eseguita una MAR sui 90 studi che riportavano risultati di risposta a 12 (±6) mesi dopo la randomizzazione. I risultati hanno indicato che la CBT, la terapia di attivazione comportamentale, la terapia di problem-solving, la psicoterapia interpersonale e la terapia psicodinamica hanno avuto effetti significativi rispetto alle cure abituali al follow-up.
Le stesse terapie, ad eccezione della terapia di attivazione comportamentale, hanno avuto effetti significativi anche rispetto alla lista d’attesa. La terapia di problem solving si è rivelata significativamente più efficace della CBT, delle terapie della “terza ondata” e della consulenza di supporto non direttiva al follow-up.
Anche la psicoterapia interpersonale si è rivelata significativamente più efficace della consulenza di supporto non direttiva. Solo nove studi hanno riportato risultati a ≥ 18 mesi dopo la randomizzazione. A causa del numero limitato di studi e dei diversi periodi di tempo, non è stata eseguita alcuna analisi su questi studi.
| Discussione |
In questo MAR, gli effetti degli otto tipi più comuni di psicoterapia per la depressione sono stati confrontati tra loro e con le principali condizioni di controllo.
È stato riscontrato che tutte le terapie hanno effetti significativi rispetto alle cure abituali e alla condizione di controllo della lista d’attesa.
Gli effetti delle terapie non differivano significativamente tra loro , ad eccezione della consulenza di supporto non direttiva, che era meno efficace. Questi risultati sono stati ampiamente confermati in una serie di analisi di sensibilità.
Questi risultati sono coerenti con precedenti ricerche sulle psicoterapie per la depressione. Tuttavia, a differenza delle meta-analisi precedenti, è stato possibile includere un numero considerevole di studi a basso rischio di bias, che hanno ampiamente confermato i risultati principali.
La consulenza di supporto non direttiva è stata meno efficace rispetto alle altre terapie, ma questi risultati non erano significativi quando sono stati inclusi solo studi a basso rischio di bias. Ciò è in linea con il precedente lavoro meta-analitico. Tuttavia, questi risultati potrebbero essere correlati al fatto che, in molti studi, la consulenza è stata utilizzata come condizione di controllo e i terapisti potrebbero non aver fornito trattamenti ottimali.
La terapia di revisione della vita non è stata inclusa nelle precedenti meta-analisi perché il numero di studi era troppo piccolo. Questa psicoterapia è utilizzata principalmente negli anziani, è stata utilizzata con successo anche nei pazienti affetti da cancro e potrebbe benissimo essere utilizzata in altre popolazioni senza disturbi medici generali. Sono necessarie ulteriori ricerche, ma può essere considerato un intervento promettente che probabilmente sarà efficace nella depressione.
Nel complesso, i risultati di questo MAR suggeriscono che tutte le psicoterapie esaminate, ad eccezione della consulenza di supporto non direttiva, sono efficaci e possono essere utilizzate nelle cure di routine. Ciò significa che quando si sceglie una terapia, le preferenze del paziente possono svolgere un ruolo importante.
I professionisti della salute mentale dovrebbero facilitare l’accesso a informazioni aggiornate basate sull’evidenza sugli effetti degli interventi terapeutici e coinvolgere maggiormente i pazienti nella loro cura quotidiana. È possibile che una caratterizzazione più dettagliata di ciascun paziente con diagnosi di depressione possa portare a una corrispondenza più precisa tra i singoli pazienti e le singole psicoterapie.
Una scoperta importante di questo studio è che diverse psicoterapie hanno ancora effetti significativi al follow-up di un anno, tra cui la CBT, la terapia di attivazione comportamentale, la terapia di problem-solving, la psicoterapia interpersonale e la terapia psicodinamica. Abbiamo anche scoperto che la terapia di problem-solving può essere in qualche modo più efficace di altre terapie durante il follow-up, anche se questo dovrebbe essere considerato con cautela, a causa del numero relativamente piccolo di studi e del notevole rischio di bias nella maggior parte di essi.
In un recente MAR, la psicoterapia combinata e la farmacoterapia si sono rivelate più efficaci di entrambe le sole nel raggiungere una risposta, anche nella depressione cronica e resistente al trattamento. Pertanto, i trattamenti combinati sembrano essere l’opzione migliore per i pazienti con depressione da moderata a grave.
Un punto di forza di questo studio è il gran numero di studi inclusi. Questo è il più grande MAR condotto nelle psicoterapie per la depressione. Una limitazione importante è che la percentuale di studi con basso rischio di bias era piccola (30,8%), sebbene sufficiente per eseguire analisi di sensibilità.
Un’altra importante limitazione è che sono state riscontrate alcune discrepanze tra le prove dirette e indirette e solo dopo aver escluso i valori anomali le prove puntavano nella stessa direzione. Inoltre solo un numero limitato di studi ha riportato risultati a lungo termine, rendendo questi effetti incerti.
Nonostante queste limitazioni, si può concludere che i tipi più importanti di psicoterapia, tra cui la CBT, la terapia di attivazione comportamentale, la terapia di problem-solving, le terapie della “terza ondata”, la psicoterapia interpersonale, la terapia psicodinamica e la terapia di revisione della vita, possono essere efficaci e accettabili in il trattamento della depressione adulta, senza differenze significative tra loro.
