| Einführung |
Depressive Störungen kommen häufig vor, beeinträchtigen die Lebensqualität stark und gehen mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität einher. Neben Antidepressiva sind Psychotherapien die Mittel der ersten Wahl bei Depressionen, und beide Behandlungen sind wirksam.
Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) ist die am häufigsten untersuchte Form der Psychotherapie bei Depressionen, aber auch andere Formen der Psychotherapie wurden in mehreren Studien evaluiert. Für alle gibt es Hinweise auf Wirksamkeit im Vergleich zu Kontrollen in der Regelversorgung und auf der Warteliste, wenn auch aus Vergleichsstudien mit geringer statistischer Aussagekraft.
Nur eine Netzwerk-Metaanalyse (MAR) hat gleichzeitig die Wirkungen verschiedener Psychotherapien bei Depressionen untersucht und die vergleichbaren Wirkungen dieser Therapien im Vergleich zu Kontrollbedingungen bestätigt. Diese MAR ist jedoch veraltet (berücksichtigte nur Studien bis 2012) und untersuchte nicht die Akzeptanz von Behandlungen.
Darüber hinaus war die Anzahl der Studien mit geringem Verzerrungsrisiko gering. Auch Langzeitergebnisse von Psychotherapien wurden nicht untersucht. Daher wurde beschlossen, eine neue MAR durchzuführen, die die Wirksamkeit und Akzeptanz der wichtigsten Formen der Psychotherapie bei Depressionen bei Erwachsenen im Vergleich zur üblichen Behandlung, Warteliste und Placebo untersucht.
| Ergebnisse |
Insgesamt 331 randomisierte kontrollierte Studien erfüllten die Einschlusskriterien. Der Großteil der Studien richtete sich an Erwachsene (43,8 %). In 179 Studien (54,1 %) erfüllten die Teilnehmer anhand eines diagnostischen Interviews die Kriterien für eine depressive Störung, während die anderen Studien (45,9 %) Teilnehmer umfassten, die auf einer Selbsteinschätzungsskala über einem Grenzwert lagen. Depression.
CBT wurde in der Mehrzahl der Studien (63,7 %) untersucht, während andere Therapien in 13 (3,9 %; Lebensrückblickstherapie) bis 42 (12,7 %; nichtdirektive unterstützende Beratung) Studien untersucht wurden. Die übliche Pflegekontrollbedingung wurde in 158 Studien (47,7 %), die Wartelistenkontrolle in 112 Studien (33,8 %) und Placebo in 10 Studien (3 %) angewendet.
Die meisten Interventionen hatten ein individuelles Behandlungsformat (43,8 %), 75 ein Gruppenformat (22,7 %), 58 ein geführtes Selbsthilfeformat (17,5 %) und 53 ein gemischtes oder anderes Format (16 %). Die meisten Studien wurden in Nordamerika (40,5 %) und Europa (37,5 %) durchgeführt.
Insgesamt 184 Studien berichteten über eine angemessene Sequenzgenerierung (55,6 %), 157 berichteten über die Zuordnung zu Bedingungen durch eine unabhängige Gruppe (47,4 %), 105 berichteten über die Verwendung verblindeter Ergebnisprüfer (31,7 %) und 195 verwendeten nur selbstberichtete Ergebnisse ( 58,9 %). In 209 Studien (63,1 %) wurden Intention-to-Treat-Analysen durchgeführt. Das Risiko einer Verzerrung war in 102 Studien (30,8 %) gering, in 148 Studien (44,7 %) moderat und in 81 Studien (24,4 %) hoch.
Das Netzwerkdiagramm für das Ansprechen auf die Behandlung (mindestens 50 % Reduktion der depressiven Symptome) zeigte ein gut vernetztes Netzwerk ohne unabhängigen Knoten. CBT war die am besten bewertete Therapie und mit allen anderen Knoten verbunden (außer der Lebensrückblickstherapie).
Auch an die meisten anderen Knotenpunkte war eine nichtdirektive unterstützende Beratung angeschlossen. Die anderen Therapien waren nicht gut miteinander verknüpft. Alle Therapien waren an die übliche Pflege und die Warteliste gebunden, nicht jedoch an ein Placebo.
In paarweisen Metaanalysen waren alle Therapien wirksamer als die übliche Pflege (außer psychodynamische Therapie) und die Warteliste (außer nichtdirektive unterstützende Beratung und psychodynamische Therapie).
Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Therapien, außer dass nichtdirektive unterstützende Beratung weniger wirksam war als kognitive Verhaltenstherapie, Problemlösungstherapie und psychodynamische Therapie.
Die Ergebnisse zum Ansprechen auf die Behandlung zeigen, dass alle Therapien wirksamer sind als die übliche Pflege und die Warteliste, wobei es nur wenige signifikante Unterschiede zwischen ihnen gibt. Lediglich die nicht-direktive unterstützende Beratung war weniger wirksam.
Alle Therapien mit Ausnahme der nichtdirektiven unterstützenden Beratung und der psychodynamischen Therapie waren ebenfalls wirksamer als Placebo. Die Ergebnisse der Remission und der standardisierten Mittelwertdifferenz (SMD) waren denen der Reaktion sehr ähnlich. Nur die Ergebnisse für Placebo unterschieden sich erheblich, was möglicherweise auf die geringe Anzahl von Studien zurückzuführen ist.
Die Akzeptanz aller Therapien (mit Ausnahme der zwischenmenschlichen Psychotherapie und der Lebensrückblickstherapie) war deutlich niedriger als auf der Warteliste. Die psychodynamische Therapie war deutlich weniger akzeptabel als die übliche Behandlung. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Akzeptanz zwischen den Therapien festgestellt.
Das Design-by-Treatment- Interaktionsmodell zeigte globale Inkonsistenz im Netzwerk. Aus diesem Grund wurden die Quellen der Einflussfaktoren untersucht und 37 Studien als Ausreißer identifiziert. Nach dem Ausschluss war die Gesamtinkonsistenz nicht mehr signifikant.
Die MAR-Ergebnisse nach Ausschluss dieser Ausreißer ähnelten den Hauptanalysen. Mit Ausnahme einiger Vergleiche, die hauptsächlich aktive Interventionen vs. Warteliste umfassten (CBT, Verhaltensaktivierungstherapie, Therapien der „dritten Welle“, zwischenmenschliche Psychotherapie, psychodynamische Therapie und Lebensrückblickstherapie vs. Warteliste und Verhaltensaktivierungstherapie vs. übliche Pflege), die Obwohl alle Schätzungen mäßig sicher waren, wurde die Evidenzsicherheit bei allen Schätzungen als niedrig bis sehr niedrig eingestuft.
Lebensrückblick und Verhaltensaktivierungstherapien rangierten in Bezug auf Ansprechen und DMÖ am höchsten; Verhaltensaktivierung und Problemlösungstherapie standen bei der Remission an erster Stelle; während nicht-direktive unterstützende Beratung und psychodynamische Therapie hinsichtlich Ansprechen, Remission und MDS am schlechtesten abschnitten. Die psychodynamische Therapie rangierte bei der Akzeptanz am niedrigsten, während die Lebensrückblickstherapie und die zwischenmenschliche Psychotherapie am höchsten rangierten.
In Sensitivitätsanalysen, in die nur Studien mit geringem Verzerrungsrisiko einbezogen wurden, wurden vergleichbare Ergebnisse zu den Hauptanalysen gefunden. Lediglich die Unterschiede zwischen nicht-direktiver unterstützender Beratung und den meisten anderen Therapien waren nicht signifikant.
In den Meta-Regressionsanalysen erwiesen sich nur fünf Prädiktoren als statistisch signifikant (für CBT diagnostizierte depressive Störung vs. zwischenmenschliche Psychotherapie und CBT vs. Warteliste; Anzahl der CBT-Sitzungen vs. Verhaltensaktivierungstherapie; westliche Länder vs. nicht-psychologische Therapie). Western für CBT vs. übliche Pflege und Verzerrungsrisiko für CBT vs. Verhaltensaktivierungstherapie). Aufgrund ihres korrelativen Charakters und der großen Anzahl durchgeführter Analysen sollten diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden.
Für die 90 Studien, die Ansprechergebnisse berichteten, wurde 12 (±6) Monate nach der Randomisierung eine MAR durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten, dass CBT, Verhaltensaktivierungstherapie, Problemlösungstherapie, zwischenmenschliche Psychotherapie und psychodynamische Therapie im Vergleich zur üblichen Nachsorge erhebliche Auswirkungen hatten.
Dieselben Therapien, mit Ausnahme der Verhaltensaktivierungstherapie, hatten im Vergleich zur Warteliste ebenfalls signifikante Auswirkungen. Die Problemlösungstherapie war deutlich wirksamer als CBT, Therapien der „dritten Welle“ und nichtdirektive unterstützende Beratung bei der Nachuntersuchung.
Auch die zwischenmenschliche Psychotherapie war deutlich wirksamer als die nichtdirektive unterstützende Beratung. Nur neun Studien berichteten über Ergebnisse ≥18 Monate nach der Randomisierung. Aufgrund der geringen Anzahl an Studien und der unterschiedlichen Zeiträume wurde für diese Studien keine Analyse durchgeführt.
| Diskussion |
In dieser MAR wurden die Wirkungen der acht häufigsten Formen der Psychotherapie bei Depressionen miteinander und mit den wichtigsten Kontrollbedingungen verglichen.
Es wurde festgestellt, dass alle Therapien im Vergleich zur üblichen Pflege und der Wartelisten-Kontrollbedingung signifikante Auswirkungen hatten.
Die Wirkungen der Therapien unterschieden sich nicht wesentlich voneinander , mit Ausnahme der nichtdirektiven unterstützenden Beratung, die weniger wirksam war. Diese Ergebnisse wurden in einer Reihe von Sensitivitätsanalysen weitgehend bestätigt.
Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit früheren Untersuchungen zu Psychotherapien bei Depressionen. Im Gegensatz zu früheren Metaanalysen konnte jedoch eine beträchtliche Anzahl von Studien mit geringem Verzerrungsrisiko einbezogen werden, was die Hauptergebnisse weitgehend bestätigte.
Nichtdirektive unterstützende Beratung war weniger wirksam als die anderen Therapien, diese Ergebnisse waren jedoch nicht signifikant, wenn nur Studien mit geringem Verzerrungsrisiko einbezogen wurden. Dies steht im Einklang mit früheren metaanalytischen Arbeiten. Diese Ergebnisse könnten jedoch damit zusammenhängen, dass in vielen Studien die Beratung als Kontrollbedingung eingesetzt wurde und die Therapeuten möglicherweise keine optimalen Behandlungen durchgeführt haben.
Die Lebensrückblickstherapie wurde in früheren Metaanalysen nicht berücksichtigt, da die Anzahl der Studien zu gering war. Diese Psychotherapie wird vor allem bei älteren Erwachsenen eingesetzt, wurde auch bei Krebspatienten erfolgreich eingesetzt und könnte durchaus auch bei anderen Bevölkerungsgruppen ohne allgemeine medizinische Störungen eingesetzt werden. Weitere Forschung ist erforderlich, aber es kann als vielversprechende Intervention angesehen werden, die bei Depressionen wahrscheinlich wirksam sein wird.
Insgesamt deuten die Ergebnisse dieser MAR darauf hin, dass alle untersuchten Psychotherapien, mit Ausnahme der nichtdirektiven unterstützenden Beratung, wirksam sind und in der Routineversorgung eingesetzt werden können. Das bedeutet, dass bei der Wahl einer Therapie die Präferenzen des Patienten eine herausragende Rolle spielen können.
Fachkräfte für psychische Gesundheit sollten den Zugang zu aktuellen, evidenzbasierten Informationen über die Auswirkungen von Behandlungseingriffen erleichtern und Patienten stärker in ihre tägliche Pflege einbeziehen. Es ist möglich, dass eine detailliertere Charakterisierung jedes Patienten mit diagnostizierter Depression zu einer genaueren Übereinstimmung zwischen einzelnen Patienten und einzelnen Psychotherapien führen könnte.
Ein wichtiges Ergebnis dieser Studie ist, dass mehrere Psychotherapien auch nach einem Jahr Follow-up immer noch signifikante Wirkungen haben, darunter CBT, Verhaltensaktivierungstherapie, Problemlösungstherapie, zwischenmenschliche Psychotherapie und psychodynamische Therapie. Wir haben außerdem herausgefunden, dass die Problemlösungstherapie im Verlauf der Nachbeobachtung möglicherweise etwas wirksamer ist als andere Therapien, obwohl dies aufgrund der relativ geringen Anzahl an Studien und des erheblichen Risikos einer Verzerrung in den meisten Studien mit Vorsicht betrachtet werden sollte.
In einer kürzlich durchgeführten MAR waren kombinierte Psychotherapie und Pharmakotherapie wirksamer als beide allein, um ein Ansprechen zu erzielen, auch bei chronischer und behandlungsresistenter Depression. Daher scheinen Kombinationsbehandlungen die beste Option für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Depression zu sein.
Eine Stärke dieser Studie ist die große Anzahl der eingeschlossenen Studien. Dies ist die größte MAR, die in Psychotherapien gegen Depressionen durchgeführt wurde. Eine wichtige Einschränkung besteht darin, dass der Anteil der Studien mit geringem Verzerrungsrisiko gering war (30,8 %), obwohl er für die Durchführung von Sensitivitätsanalysen ausreichte.
Eine weitere wichtige Einschränkung besteht darin, dass einige Diskrepanzen zwischen den direkten und indirekten Beweisen festgestellt wurden und die Beweise erst nach dem Ausschluss von Ausreißern in die gleiche Richtung zeigten. Darüber hinaus berichteten nur wenige Studien über längerfristige Ergebnisse, sodass diese Auswirkungen ungewiss sind.
Trotz dieser Einschränkungen kann der Schluss gezogen werden, dass die wichtigsten Formen der Psychotherapie, darunter CBT, Verhaltensaktivierungstherapie, Problemlösungstherapie, Therapien der „dritten Welle“, zwischenmenschliche Psychotherapie, psychodynamische Therapie und Lebensrückblickstherapie, wirksam und akzeptabel sein können die Behandlung von Depressionen bei Erwachsenen, ohne signifikante Unterschiede zwischen ihnen.
