Riepilogo La polimialgia reumatica (PMR) è la malattia reumatica infiammatoria più comune che colpisce le persone di età superiore ai 50 anni ed è da 2 a 3 volte più comune nelle donne. I sintomi più comuni sono dolore mattutino e rigidità alla spalla e alla cintura pelvica e l’esordio può essere acuto o svilupparsi nell’arco di pochi giorni o settimane. Possono verificarsi sintomi generali come affaticamento, febbre e perdita di peso, probabilmente causati dalla segnalazione sistemica di IL-6. La patologia comprende l’infiammazione sinoviale e periarticolare e la vasculopatia muscolare. Una nuova osservazione è che la PMR può apparire come un effetto collaterale del trattamento del cancro con inibitori del checkpoint. La diagnosi di PMR si basa principalmente su sintomi e segni combinati con marcatori di infiammazione di laboratorio. Le modalità di imaging, inclusi gli ultrasuoni, la risonanza magnetica e la tomografia a emissione di positroni, si dimostrano promettenti nell’indagine della sospetta PMR. Tuttavia, sono ancora limitati dalla disponibilità, dai costi elevati e dalle prestazioni poco chiare nel lavoro diagnostico. La terapia con glucocorticoidi (GC) è efficace nella PMR e la maggior parte dei pazienti risponde rapidamente a 15-25 mg di prednisolone al giorno. Ci sono sfide nella gestione dei pazienti con PMR, poiché si verificano ricadute e i pazienti con PMR potrebbero dover rimanere in terapia con GC per periodi prolungati. Ciò è associato ad alti tassi di comorbidità correlate ai GC, come il diabete e l’osteoporosi, e ci sono dati limitati sull’uso di farmaci antireumatici e biologici modificanti la malattia come agenti risparmiatori di GC. Infine, la PMR è associata all’arterite a cellule giganti, che può complicare il decorso della malattia e richiedere un trattamento più intenso e prolungato. |
| Epidemiologia |
La polimialgia reumatica (PMR) è una malattia reumatica associata a dolore muscoloscheletrico e rigidità nella zona del collo, delle spalle e dell’anca. L’eziologia non è del tutto chiara, ma vi sono fattori ambientali e genetici associati.
L’incidenza della PMR aumenta con l’età e si riscontra raramente nelle persone di età inferiore ai 50 anni. Le donne hanno circa 2 o 3 volte più probabilità di esserne colpite.
La PMR è da 2 a 3 volte più comune dell’arterite a cellule giganti (GCA) e si verifica in circa il 50% dei pazienti con GCA. La PMR può precedere, accompagnare o seguire l’ACG.
L’incidenza è più alta nei paesi scandinavi e nelle persone di origine nordeuropea. L’incidenza e la prevalenza stimate della PMR sono notevolmente inferiori in altre parti del mondo, sebbene tutti i gruppi razziali ed etnici possano essere colpiti.
Sono in fase di studio diverse potenziali cause della PMR. Alcune delle teorie coinvolgono la variante genetica HLA-DR4. I sottotipi HLA-DR4 sono stati associati all’artrite reumatoide (RA) e tali alleli sono presenti anche in molti casi in cui PMR e GCA si verificano insieme. Si sospetta che l’improvvisa insorgenza della PMR e la natura dei sintomi come dolori articolari, febbre e malessere siano il risultato di infezioni causate da virus.
Il danno alle arterie superficiali dovuto all’elevata esposizione alle radiazioni ultraviolette del sole è un’altra causa proposta per lo sviluppo della PMR. Alcuni studi suggeriscono che le fibre elastiche presenti nelle arterie e nelle membrane sinoviali vengono danneggiate dai raggi ultravioletti. Questi tessuti danneggiati possono essere infettati da virus che rimangono dormienti per lungo tempo e possono riattivarsi successivamente, causando la PMR. La sua improvvisa insorgenza e l’ampia variazione di incidenza segnalata in varie parti del mondo suggeriscono il contributo di uno o più agenti ambientali, fattori genetici o entrambi.
È stato anche suggerito che la PMR e la GCA possano essere innescate dalla vaccinazione contro l’influenza stagionale. Un altro studio ha riportato il primo caso di sindrome simile alla PMR 7 giorni dopo la vaccinazione. Tuttavia, diversi studi hanno riportato che i sintomi generalmente si risolvono rapidamente in questi casi.
| Patogenesi e fisiopatologia |
I sintomi tipici del dolore muscolare prossimale e della rigidità nella PMR possono essere spiegati dall’infiammazione sinoviale e periarticolare delle articolazioni centrali. Le biopsie di pazienti con PMR non trattati hanno dimostrato sinovite con infiltrazione di leucociti (macrofagi e cellule T della memoria e alcune cellule B) e proliferazione vascolare.
Inoltre, l’attivazione dell’endotelio vascolare può essere importante per la patogenesi, poiché nelle biopsie sinoviali è stata osservata una maggiore espressione del fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF). Ciò può contribuire al reclutamento di cellule infiammatorie in queste lesioni. È stato dimostrato che il peptide intestinale vasoattivo (VIP) è espresso in misura maggiore nella membrana sinoviale dei pazienti con PMR rispetto a quelli con AR o osteoartrite. È stato suggerito che la nocicezione correlata alla produzione locale di VIP possa contribuire al tipico disagio alla spalla della PMR.
Inoltre, le indagini ecografiche hanno rivelato borsiti subacromiali-sottodeltoidee e tendiniti del capo lungo del bicipite brachiale nella maggior parte dei pazienti con PMR. La microscopia ad immunofluorescenza delle biopsie di questo muscolo ha mostrato depositi di fibrinogeno e IgA nell’area perifascicolare del perimisio. È stato osservato un aumento della microvascolarizzazione muscolare nella PMR precoce non trattata.
È stato dimostrato che i livelli plasmatici di IL-6, ma non di TNF-α, sono elevati sia nella GCA che nella PMR. La fonte principale di questo rilascio di IL-6 sono le cellule T CD4+. Inoltre, è stato dimostrato che i livelli circolanti del recettore solubile dell’IL-6 predicono future ricadute nei pazienti con PMR, sottolineando ulteriormente l’importanza della segnalazione dell’IL-6 in questo contesto.
Perturbazioni dei sottogruppi circolanti di cellule T e B sono state descritte nella PMR, ma con risultati incoerenti. Poiché la PMR è una malattia degli anziani, questi modelli potrebbero riflettere l’invecchiamento del sistema immunitario. Sono state osservate conte elevate di monociti nel sangue periferico sia nella PMR che nell’ACG, con una diminuzione significativa dopo il trattamento nella PMR, ma non nell’ACG. A differenza di molti altri disturbi reumatici, nessun autoanticorpo è stato costantemente associato alla PMR o alla GCA. Prove combinate supportano un’interazione tra il sistema immunitario cellulare innato e adattivo.
Sebbene sia stato dimostrato che le caratteristiche metaboliche (indice di massa corporea inferiore, livelli di glucosio a digiuno inferiori) che possono contribuire alla regolazione immunitaria sono associate al successivo sviluppo di ACG, la relazione tra tali fattori e il rischio di PMR deve ancora essere risolta. non è stato indagato.
| Presentazione clinica e decorso della malattia |
Una caratteristica della PMR è una nuova insorgenza relativamente acuta di dolore muscolare prossimale e rigidità nel collo, nelle spalle, nella parte superiore delle braccia, nei fianchi e nelle cosce. I pazienti spesso soffrono di pronunciata rigidità mattutina con difficoltà ad entrare o alzarsi dal letto al mattino, con un certo sollievo spontaneo dei sintomi nel corso della giornata. La rigidità influisce anche su altre attività fisiche mattutine, come vestirsi o svolgere altre attività quotidiane.
I sintomi di solito si sviluppano completamente entro pochi giorni o un paio di settimane. A volte l’esordio è più insidioso e può portare a sintomi aspecifici come affaticamento, artralgia, perdita di appetito, perdita di peso o febbre. Non è insolito che alcuni pazienti vengano sottoposti ad accertamenti per sospetta neoplasia maligna prima che possa essere fatta una diagnosi con la PMR.
La presentazione clinica aspecifica e l’assenza di risultati di laboratorio o caratteristiche sierologiche specifiche spesso portano a un certo ritardo nella diagnosi.
La PMR impone un peso significativo sulla vita quotidiana degli anziani. L’impatto psicologico è significativo, compresa l’ansia correlata alla malattia attiva e agli effetti collaterali del trattamento con glucocorticoidi (GC).
| Associazione con arterite temporale |
La PMR e l’arterite temporale (TA) spesso coesistono, suggerendo fattori predisponenti e meccanismi patologici condivisi. Poiché l’istopatologia tipica dell’AT nelle biopsie dell’AT include la presenza di cellule giganti, la malattia viene spesso definita GCA.
L’arterite a cellule giganti (GCA) è una vasculite sistemica che può colpire diversi vasi di grandi dimensioni, spesso, ma non sempre, inclusa l’arteria temporale.
Una diagnosi concomitante di ACG deve essere sospettata in un paziente con PMR che presenta anche mal di testa di nuova insorgenza, claudicatio della mandibola, sintomi visivi nuovi e inspiegabili o sintomi costituzionali gravi (febbre di origine sconosciuta, perdita di peso, affaticamento, ecc.). Tali sintomi possono manifestarsi alla prima presentazione della PMR o successivamente nel corso della malattia.
L’arterite subclinica può verificarsi anche in pazienti con PMR. In studi sistematici su pazienti con un fenotipo clinico tipico di PMR, ma senza segni o sintomi compatibili con ACG, reperti istopatologici di vasculite nelle biopsie dell’arteria temporale sono stati riscontrati fino al 21% e caratteristiche ecografiche di TA fino al 32%. %. La ricorrenza dei sintomi della PMR è una caratteristica comune della recidiva della ACG.
| Criteri diagnostici e di classificazione |
Sono stati proposti molti criteri diagnostici diversi. Lo scopo di questi criteri è aiutare i medici a formulare la diagnosi di PMR nei singoli pazienti. La maggior parte di questi criteri si basano sulle caratteristiche demografiche, cliniche e di laboratorio della PMR. I criteri EULAR/ACR sono riassunti nella Tabella 1. I criteri di classificazione sono destinati ad essere utilizzati negli studi epidemiologici e non per fare una diagnosi nei singoli pazienti.
Tabella 1. Criteri di classificazione provvisori EULAR/ACR per la polimialgia reumatica (modificato da Dasgupta et al.)
| Criteri | Punti |
Durata della rigidità mattutina > 45 min Dolore all’anca o range di movimento limitato Assenza di RF e/o Anti-CCP Assenza di altro coinvolgimento congiunto Almeno una spalla con borsite subdeltoidea e/o tenosinovite del bicipite e/o sinovite gleno-omerale (posteriore o ascellare) e almeno un’anca con sinovite e/o borsite trocanterica Entrambe le spalle con borsite subdeltoidea, tenosinovite del bicipite o sinovite gleno-omerale |
2 1 2 1 0/1*
0/1* |
| Nota: punteggio richiesto per la classificazione della polimialgia reumatica: 4 o più senza ultrasuoni e 5 o più nell’algoritmo con ultrasuoni. Criteri richiesti: età ≥ 50 anni, dolore alla spalla bilaterale e proteina C-reattiva anormale e/o velocità di sedimentazione eritrocitaria. *Senza/con ultrasuoni. Abbreviazioni: anticorpo anti-CCP, anti-peptide citrullinato ciclico; ACR, Collegio Americano di Reumatologia; EULAR, Alleanza Europea delle Associazioni di Reumatologia; RF, fattore reumatoide. |
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La sensibilità e la specificità dei criteri variano a seconda che la PMR discrimini tutte le condizioni, inclusa l’artrite reumatoide o le condizioni che colpiscono le spalle. La sensibilità e la specificità variano anche a seconda che vengano utilizzati o meno gli ultrasuoni. Un punteggio ≥ 4 aveva una sensibilità del 68% e una specificità del 78%. Nel discriminare le condizioni della spalla nella PMR, la specificità è aumentata all’88%, mentre era solo del 65% nel discriminare l’AR dalla PMR. Utilizzando gli ultrasuoni, un punteggio ≥ 5 aveva una sensibilità del 66% e una specificità dell’81%.
| Diagnosi |
Non esiste un gold standard per la diagnosi della PMR e, a differenza di molte altre sindromi reumatiche, non esistono manifestazioni cliniche, sierologiche o altri risultati di laboratorio specifici. Di conseguenza, la diagnosi può essere difficile.
Diagnosi Nella pratica quotidiana, la diagnosi di PMR si basa principalmente sulla seguente combinazione: sintomi di nuova insorgenza di rigidità mattutina e dolore alla spalla e alla cintura pelvica in una persona di età pari o superiore a 50 anni, evidenza di infiammazione sistemica con aumento della velocità di sedimentazione eritrocitaria ( VES) e/o CRP, nessun’altra malattia che spieghi meglio la presentazione clinica e infine la risposta improvvisa ai GC. In alcuni criteri diagnostici sono previsti altri requisiti specifici, come la durata dei sintomi di 2 settimane o test negativi per fattori reumatoidi o anticorpi antinucleari. |
La diagnosi di PMR deve essere considerata clinicamente.
Il caso tipico è quello di una donna anziana che avverte dolore bilaterale alla spalla e rigidità al mattino. Sintomi simili si verificano spesso nella cintura pelvica. I sintomi solitamente si attenuano durante il giorno. Manifestazioni sistemiche come febbre, affaticamento, perdita di appetito e perdita di peso possono verificarsi in circa un terzo dei pazienti.
Altri parametri infiammatori possono essere elevati, come i globuli bianchi o la conta piastrinica, e talvolta gli enzimi epatici o la fosfatasi alcalina possono essere elevati come segno di infiammazione sistemica. All’esame clinico si nota spesso dolorabilità alla palpazione profonda dei muscoli intorno alle spalle e alle cosce. Inoltre, di solito c’è una mobilità limitata nelle spalle, senza atrofia o debolezza muscolare. Segni occasionali di sinovite possono essere osservati nelle spalle, nelle articolazioni del polso e nelle ginocchia. Infine, nella PMR, la maggior parte dei pazienti risponderà rapidamente e in modo drammatico ai GC e, secondo alcuni criteri, questa risposta è necessaria per la diagnosi.
| Studi sull’immagine |
A causa dei sintomi non specifici o dei risultati di laboratorio della PMR, esiste un bisogno insoddisfatto di altre modalità per confermare la diagnosi. Varie modalità di imaging sono state utilizzate nella PMR, tra cui radiologia convenzionale, scintigrafia, tomografia computerizzata (CT), risonanza magnetica (MRI), ultrasuoni e tomografia a emissione di positroni con TC (PET CT).
L’obiettivo degli studi di imaging nella PMR non è solo confermare la diagnosi, ma anche escludere diagnosi differenziali o comorbilità e, in alcuni casi, la coesistenza con vasculite dei grossi vasi.
Gli ultrasuoni sono utili nella PMR a causa della natura del coinvolgimento dei tessuti molli extra-articolari . I reperti più comuni sono l’infiammazione e il versamento della borsa subacromiale-sottodeltoidea, la tenosinovite del bicipite, l’infiammazione dell’articolazione gleno-omerale e la sinovite e la trocanterite dell’anca. L’ecografia è utile anche per escludere altre diagnosi differenziali e per rilevare vasculite dei grandi vasi e arterite cranica quando si sospetta che coesistano con la PMR.
È stata utilizzata anche la risonanza magnetica , sebbene il suo utilizzo sia ancora limitato nella ricerca. I risultati includono un modello caratteristico di infiammazione simmetrica nel grande trocantere, nell’acetabolo e nella tuberosità ischiatica, riportato nel 64% dei pazienti con PMR in uno studio. In un altro studio, tutti i pazienti con PMR di nuova insorgenza presentavano almeno un sito di infiammazione miofasciale. I vantaggi della risonanza magnetica rispetto agli ultrasuoni includono che la risonanza magnetica è più specifica con una minore variazione tra osservatori nella valutazione della vasculite. Gli svantaggi includono disponibilità e costi.
La PET- TC è stata utilizzata in oncologia e nella ricerca sulle malattie infiammatorie. Nei pazienti con sospetta PMR, l’uso della PET-TC come esame di routine non è raccomandato a causa di limitazioni quali costo e disponibilità. Oltre al suo ruolo nel visualizzare l’infiammazione nei tessuti articolari ed extra-articolari, la PET-TC è estremamente utile per confermare la sospetta vasculite dei grandi vasi e per differenziare tra PMR e altre condizioni, come tumori maligni o altre malattie reumatiche. Il suo utilizzo è giustificato nei pazienti che non hanno risposto al trattamento iniziale con GC. La mancanza di risposta potrebbe essere spiegata dalla coesistenza di vasculite dei grandi vasi, altre malattie reumatiche sottostanti o tumori maligni.
> Altri studi di imaging
La radiografia convenzionale è stata utilizzata in precedenza in questo contesto, soprattutto in pazienti con sospetta PMR e malattia articolare periferica. L’artrite nella PMR solitamente non è erosiva, il che la distingue dall’artrite distruttiva tipica dell’artrite reumatoide o da altre malattie artritiche come la condrocalcinosi. La scintigrafia non è attualmente utilizzata.
| Risultati di laboratorio |
Non esistono risultati sierologici o altri risultati di laboratorio specifici che possano confermare la diagnosi di PMR con assoluta certezza.
Il risultato più frequente e importante è l’aumento dei parametri infiammatori come la VES o la PCR. Tuttavia, una VES normale non esclude la diagnosi di PMR. Altri reperti includono anemia normocromica normocitica, trombocitosi e leucocitosi.
| Diagnosi differenziale |
Le condizioni che colpiscono persone di età pari o superiore a 50 anni e che sono associate a dolore bilaterale alla spalla dovrebbero essere incluse nella diagnosi differenziale della PMR. La diagnosi differenziale dovrebbe includere sia le malattie reumatiche che quelle non reumatiche.
> Artrite reumatoide
Tra le condizioni reumatiche più importanti nella diagnosi differenziale della PMR c’è l’artrite reumatoide sieronegativa. Ciò è particolarmente vero nelle fasi iniziali della malattia con artrite reumatoide, che può avere una fase prodromica dell’artrite bilaterale dell’articolazione della spalla. Inoltre, sia l’artrite reumatoide che la PMR possono presentarsi con artrite alle articolazioni del polso e, se i pazienti risultano negativi al test del fattore reumatoide e/o del peptide anticiclico citrullinato (anti-CCP), distinguere tra queste due condizioni potrebbe non essere facile.
Tuttavia, la presenza di artrite simmetrica delle piccole articolazioni dovrebbe favorire la diagnosi di artrite reumatoide. Sia l’artrite reumatoide che la PMR possono essere trattate con successo con il prednisolone, il che limita l’utilità di questo farmaco nella differenziazione. Le tipiche manifestazioni extra-articolari (ad es. noduli reumatoidi, vasculite cutanea, sierosite, ecc.) e la positività a RF/anti-CCP favoriscono la diagnosi di AR piuttosto che di PMR.
> Miosite
La polimiosite (PM ) è un’altra malattia che può essere erroneamente diagnosticata come PMR e viceversa. Entrambe le condizioni colpiscono i gruppi muscolari prossimali degli arti superiori e inferiori. Tuttavia, la presenza di debolezza muscolare piuttosto che di rigidità e dolore è un’importante caratteristica differenziale della PM. Inoltre, la PM è generalmente associata a livelli sierici elevati di enzimi muscolari, che non è una caratteristica della PMR. Altre caratteristiche che favoriscono la possibilità di PM sono la presenza di autoanticorpi miosite-specifici e manifestazioni extramuscolari. La difficoltà di deglutizione favorirà la diagnosi di PM. La debolezza muscolare pura non è tipica della PMR.
> Sindromi dolorose
Differenziare tra PMR e sindromi dolorose come la fibromialgia dovrebbe essere più semplice rispetto ad altre diagnosi differenziali. La fibromialgia generalmente esordisce nelle fasce di età più giovani. Inoltre, non vi è alcun aumento dei parametri di laboratorio che indichino una condizione infiammatoria. È importante distinguere tra queste due condizioni per evitare l’uso non necessario di GC nei pazienti con fibromialgia e sindromi dolorose.
>Malignità
Un’importante diagnosi differenziale nella PMR è rappresentata dalle malattie maligne.
Le manifestazioni della PMR potrebbero rappresentare un sintomo paraneoplastico. I pazienti affetti da PMR che non rispondono a una dose giornaliera di prednisolone compresa tra 15 e 25 mg o che presentano una rapida recidiva dei sintomi subito dopo la riduzione graduale dei GC devono allertare il medico curante della possibilità di una patologia maligna sottostante.
La sinovite simmetrica sieronegativa remissiva con edema foveo è una sindrome clinica caratterizzata dallo sviluppo di artrite simmetrica delle piccole articolazioni con edema delle mani e dei piedi, tipicamente negli uomini anziani con fattore reumatoide negativo. Questa condizione di solito risponde bene a un breve ciclo di GC orale e dovrebbe essere una delle diagnosi differenziali importanti per la PMR. Un fenotipo simile può essere osservato nelle sindromi paraneoplastiche.
>Altri
Le malattie degenerative non infiammatorie, come la spondilosi cervicale e l’artrosi dell’articolazione dell’anca, possono simulare la presentazione della PMR con sintomi come dolore e rigidità mattutina. La conferma radiologica dell’osteoartrosi (OA) o della spondilosi insieme all’assenza di parametri infiammatori attivi favorirà la diagnosi di spondilosi e OA anziché di PMR. L’ipotiroidismo è una malattia comune nelle donne con dolore diffuso, affaticamento e sindrome simile alla fibromialgia.
| PMR come evento correlato all’uso degli inibitori del checkpoint immunitario nel trattamento del cancro |
Gli inibitori del checkpoint immunitario (ICI) sono sempre più utilizzati nella terapia del cancro per migliorare la risposta immunitaria antitumorale. Il trattamento con anticorpi monoclonali che bloccano la proteina CTLA-4, il recettore (PD-1) o il suo ligando PD-L1, è stato associato allo sviluppo di numerose malattie autoimmuni. La PMR è uno dei disturbi reumatici segnalati come evento correlato in questo contesto.
Inoltre, ci sono diverse segnalazioni di casi di “malattia simil-PMR”, con alcune caratteristiche atipiche, dopo il trattamento con ICI. Un’attenta caratterizzazione di tali casi potrebbe guidarci nella comprensione del ruolo del sistema immunitario adattativo nella fisiopatologia della PMR.
| Trattamento |
>GC orale
La pietra angolare nel trattamento della PMR è la GC orale. Tutti i sintomi della PMR generalmente rispondono rapidamente ai GC. La dose iniziale giornaliera raccomandata di prednisolone nella PMR è compresa tra 12,5 e 25 mg secondo la più recente raccomandazione ACR/EULAR. Una dose iniziale di 20 mg è superiore a 10 mg ma al costo di più eventi avversi. La scelta nell’intervallo compreso tra 12,5 e 25 mg dovrebbe considerare l’attività infiammatoria, il rischio di recidiva e il rischio di tossicità da GC dovuta a comorbilità come il diabete o le malattie cardiovascolari.
La dose di prednisolone deve essere gradualmente ridotta di circa 2,5 mg al mese fino a 10 mg al giorno, dopodiché continua la riduzione più lenta. Una scarsa risposta al trattamento dovrebbe portare a riconsiderare le possibili diagnosi differenziali. Il trattamento con GC dovrebbe essere accompagnato da misure di supporto per ridurre al minimo la tossicità a lungo termine come l’osteoporosi.
In generale, la prognosi della PMR è buona e la malattia solitamente guarisce entro un paio d’anni, durante i quali si dovrebbero assumere GC per controllare la malattia e i suoi sintomi. Alcuni pazienti hanno un decorso più complicato con infiammazione residua durante il trattamento e recidiva dei sintomi quando si tenta di ridurre la dose di GC. In uno studio condotto da Healey, solo il 30% dei pazienti è stato in grado di interrompere il trattamento con GC e rimanere asintomatico entro 2 anni dal follow-up, mentre solo il 2% è stato in grado di interrompere completamente il trattamento con GC entro 6 mesi.
> GC iniettabile
Il metilprednisolone intramuscolare (IMPM) è stato confrontato con i GC orali nel trattamento della PMR in termini di efficacia e sicurezza. In uno studio di Dasgupta et al., il tasso di remissione dopo una fase in doppio cieco di 12 settimane era simile, ma la dose media cumulativa di GC nel gruppo metilprednisolone intramuscolare dopo 96 settimane era pari al 56% di quella nel gruppo metilprednisolone intramuscolare. gruppo GC orale. Il gruppo IM ha avuto meno eventi indesiderati a lungo termine. MPim è probabilmente un’alternativa adeguata ai GC orali nei pazienti anziani che assumono più farmaci, così come nei pazienti che riscontrano problemi seguendo il programma di riduzione graduale dei GC orali e nei pazienti con problemi di aderenza.
> Farmaci antireumatici modificanti la malattia e prodotti biologici
A causa della tossicità della terapia con GC a lungo termine, esiste una chiara necessità di strategie alternative nei pazienti con PMR. Tuttavia, i farmaci antireumatici che hanno avuto grande successo nel trattamento dell’artrite reumatoide e di molti altri disturbi reumatici non sono stati ampiamente studiati nella PMR.
Esistono prove di beneficio dal metotrexato (MTX) nei pazienti con PMR. In uno studio randomizzato e controllato (RCT) in doppio cieco, sono stati dimostrati un minor rischio di recidiva e una maggiore probabilità di interruzione dei GC nei pazienti con PMR di nuova insorgenza che assumevano MTX in aggiunta a un regime regolare di GC rispetto al gruppo di confronto. che stava assumendo GC + placebo. L’efficacia di MTX nella PMR ricorrente e di lunga durata non è stata valutata sistematicamente.
Sulla base di questo tipo di evidenza, il panel ACR/EULAR ha raccomandato in modo condizionale di considerare l’introduzione precoce di MTX, in particolare per i pazienti ad alto rischio di recidiva e/o terapia prolungata, ad esempio, pazienti di sesso femminile con VES basale elevata (> 40 mm/h) , artrite periferica e/o comorbilità che possono essere esacerbate dalla terapia con GC.
I dati sull’uso dell’azatioprina nel trattamento della PMR sono molto limitati. Nonostante le prove limitate, l’azatioprina è stata utilizzata in alcuni pazienti con PMR refrattaria. Le raccomandazioni ACR/EULAR per il trattamento della PMR non includono l’azatioprina. Uno studio retrospettivo di bassa qualità ha indicato che l’agente antimalarico idrossiclorochina, utilizzato per altre condizioni, non è efficace nel prevenire le ricadute della PMR.
Poiché l’anticorpo monoclonale anti-recettore dell’IL-6 tocilizumab ha dimostrato di essere efficace contro la GCA, esiste un razionale per studiarlo come terapia per la PMR. Molti casi clinici e serie di casi suggeriscono l’efficacia di tocilizumab per via endovenosa in singoli pazienti affetti da PMR. Uno studio di coorte retrospettivo sul trattamento con tocilizumab o MTX per la PMR recidivante in Giappone ha indicato un effetto significativo di tocilizumab sulla conservazione del GC, ma non di MTX. RCT controllati con placebo sugli inibitori del TNF infliximab o etanercept non hanno mostrato alcun beneficio significativo nei pazienti con PMR e non sono pertanto raccomandati per il trattamento della PMR.
> Terapie di supporto
L’uso a lungo termine di GC è un fattore importante che contribuisce a diverse comorbilità nei pazienti con malattie reumatiche, come vasculite sistemica, PMR e ACG. Si raccomanda che tutti i pazienti affetti da PMR ricevano altre terapie di supporto nelle fasi iniziali della malattia, come calcio/vitamina D e bifosfonati per prevenire l’osteoporosi.
| Comorbilità |
Esistono informazioni limitate sulle comorbidità nei pazienti con PMR provenienti da ampi studi epidemiologici. In una revisione sistematica della letteratura, sono emerse alcune indicazioni di un aumento del rischio di comorbidità nei pazienti con diagnosi di PMR. Queste comorbidità possono essere raggruppate in malattie vascolari, cancro e altre malattie, tra cui l’ipotiroidismo e la malattia diverticolare.
La comorbilità più comune segnalata dopo la diagnosi di PMR è la malattia vascolare. Le condizioni vascolari comprendono ictus, infarto miocardico e malattia vascolare periferica. Ciò è in linea con un aumento del rischio di malattie cardiovascolari in altre malattie infiammatorie croniche come l’artrite reumatoide.
Mentre alcuni studi hanno riportato un aumento del rischio di cancro, altri hanno riportato un rischio inferiore o i risultati erano equivoci. Per quanto riguarda altre comorbilità, ci sono dati contrastanti su un’associazione con l’ipotiroidismo. Esistono alcune segnalazioni di un aumento del rischio di depressione, che può essere associato al dolore cronico o al trattamento con GC.
I dati di un recente studio di coorte nazionale del Regno Unito supportano l’aumento del rischio di malattie vascolari dopo la diagnosi di PMR. Inoltre, dopo la diagnosi di PMR vi era anche il rischio di malattie respiratorie, renali e autoimmuni. Almeno per gli ultimi due, la spiegazione potrebbe essere un bias di sorveglianza.
I pazienti affetti da PMR presentano un alto tasso di comorbidità associate al trattamento con GC, come osteoporosi, fratture vertebrali, infezioni, cataratta e glaucoma. Tuttavia, in uno studio di coorte condotto a Olmstead, Minnesota, USA, solo la cataratta era più comune nei pazienti con PMR seguiti per una mediana di 5,8 anni rispetto ai comparatori abbinati per età e sesso senza PMR.
Probabilmente, l’assenza di aumento del rischio di osteoporosi e di fratture potrebbe riflettere l’uso comune della profilassi dell’osteoporosi in questo gruppo di pazienti con trattamento programmato a lungo termine con GC e con altri fattori di rischio per l’osteoporosi. Tali modelli possono dipendere dall’accesso alle cure nelle diverse popolazioni.
| Mortalità |
Dato l’elevato carico di comorbidità tra i pazienti affetti da PMR, è importante determinare se una diagnosi di PMR è associata ad un aumento del rischio di mortalità. Una recente revisione sistematica ha rilevato che i pazienti con PMR avevano un carico maggiore di comorbilità rispetto ai controlli abbinati per età e sesso. Tuttavia, tre studi precedenti hanno riportato una riduzione della mortalità tra i pazienti con diagnosi di PMR.
Una possibile spiegazione potrebbe essere il bias di sorveglianza. I pazienti con malattie croniche (e in particolare la PMR per cui sono raccomandati accertamenti, monitoraggio e monitoraggio regolari) hanno maggiori probabilità di essere sottoposti a monitoraggio attivo della loro condizione e di qualsiasi morbilità in via di sviluppo che porta alla gestione della malattia in una fase precoce.
Ancora un altro studio, noto per essere il più ampio per stimare l’effetto che una diagnosi di PMR ha sull’aspettativa di vita, ha dimostrato che una diagnosi di PMR non ha un impatto significativo sull’aspettativa di vita. Pertanto, una diagnosi di PMR non sembra aumentare il rischio di morte prematura.
Conclusione
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