Sfondo
Il cancro alla prostata è un’epidemia dell’era moderna e, nonostante gli sforzi per migliorare la consapevolezza, resta vero che la mortalità è rimasta pressoché invariata nel corso dei decenni, a causa in gran parte della comparsa tardiva .
Esiste una forte percezione pubblica che i sintomi urinari maschili siano uno degli indicatori chiave del cancro alla prostata, e questo continua a far parte dei messaggi contenuti nelle linee guida nazionali e nelle campagne sanitarie dei media. Questa narrazione, tuttavia, non è basata sull’evidenza e potrebbe ostacolare seriamente gli sforzi per incoraggiare una presentazione precoce.
Discussione
Anatomicamente, il cancro alla prostata insorge più frequentemente nella zona periferica , mentre i sintomi urinari derivano dalla compressione dell’uretra da parte della prostata ingrossata più centralmente . Gli studi sulla biopsia mostrano che il volume medio della prostata è in realtà più piccolo negli uomini che hanno un cancro alla prostata (in fase iniziale) rispetto a quelli con biopsie benigne. Questa relazione inversa tra le dimensioni della prostata e la probabilità di cancro è così forte che è noto che la densità del PSA (PSA corretto per il volume della prostata) è significativamente più accurata nel predire una biopsia positiva rispetto al solo PSA.
Pertanto, questa disconnessione tra l’evidenza scientifica e la percezione attuale è molto sorprendente. Esistono anche prove che l’utilizzo dei sintomi per indagare su un possibile cancro può portare a una percentuale maggiore di uomini che presentano una malattia localmente avanzata o metastatica rispetto ai test PSA o ai programmi di screening.
Anche le preoccupazioni che i servizi sanitari vengano sopraffatti se gli uomini vengono incoraggiati a sottoporsi al test senza sintomi potrebbero essere eccessive, con approcci più recenti volti a ridurre l’eccesso di indagini e trattamenti. In questo articolo esploriamo il legame tra sintomi urinari e cancro alla prostata e proponiamo che i messaggi pubblici e professionali debbano cambiare .
| La densità del PSA viene calcolata come PSA totale (ng/ml) diviso per il volume della prostata (ml). È stata identificata una soglia di densità PSA ottimale di 0,08 con un valore predittivo negativo del 96% per la malattia clinicamente significativa. Questi dati suggeriscono che gli uomini con una densità di PSA pari o inferiore a 0,08 presentano un rischio molto basso di cancro alla prostata clinicamente significativo. |
Cancro alla prostata e dimensioni delle ghiandole
L’ostruzione dell’efflusso vescicale (il più delle volte dovuta ad un ingrossamento benigno della prostata) e le sue manifestazioni sintomatiche, difficoltà di flusso, esitazione, nicturia e scarso flusso, sono i sintomi più comuni che portano un uomo al suo medico di famiglia e viene sottoposto a un test del PSA. La relazione tra dimensioni della prostata e cancro è stata ampiamente esplorata fin dagli albori del PSA e delle biopsie di routine.
Karakiewiz et al. sono stati tra i primi a riferire che il volume medio della prostata era più piccolo negli uomini con cancro alla prostata rispetto a quelli con biopsie benigne. Da allora altri studi hanno riportato risultati identici. In una meta-analisi compilata da Moolupuri et al., 28 studi su 30 hanno mostrato una chiara relazione inversa tra le dimensioni della prostata e la possibilità di trovare il cancro alla prostata alla biopsia. I restanti 2 studi erano equivoci e nessuno dei due ha mostrato una correlazione positiva.
Questa relazione è così forte che è ora noto che la densità del PSA (PSA corretto per il volume della prostata) è significativamente più accurata del PSA nel predire una biopsia positiva e viene utilizzata nella pratica clinica quotidiana. In un’elegante simulazione al computer, Lorenzo et al. Hanno ipotizzato che una prostata ingrossata potrebbe, infatti, causare la soppressione meccanica della crescita del tumore , il che potrebbe spiegare la relazione inversa tra dimensioni e rilevamento del cancro.
Un avvertimento è che molti di questi studi sono stati eseguiti prima della risonanza magnetica pre-biopsia per guidare le biopsie (come nei percorsi moderni) e i tumori potrebbero essere stati più difficili da trovare nelle prostate più grandi. Tuttavia, un recente studio della nostra unità ha identificato che la relazione dimensione-cancro è rimasta la stessa (inversa) negli uomini studiati utilizzando biopsie guidate da MRI.
Sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) e cancro alla prostata
Naturalmente, le dimensioni complessive da sole non spiegano tutti i sintomi del tratto urinario inferiore. Dal punto di vista anatomico, non ci si dovrebbe aspettare che il cancro in stadio iniziale causi sintomi urinari. La sede più comune di neoplasia (70%) è la zona periferica , mentre i sintomi urinari dovuti all’ingrossamento della prostata (benigni) si verificano a causa della crescita delle zone transitorie e centrali . Le origini di un nesso causale tra LUTS e cancro sono difficili da scoprire, ma sono probabilmente correlate all’era pre-PSA prima degli studi formali su questo argomento.
Uno dei pochi studi epidemiologici di grandi dimensioni a segnalare un’associazione è stato lo studio HUNT 2 (condotto tra il 1995 e il 2007 in Norvegia). Ma anche questo studio ha trovato un legame paradossale con il cancro alla prostata localizzato, ma non avanzato o fatale. Gli autori hanno concluso che i sintomi urinari non erano causati dal cancro alla prostata e che lo screening per i tumori precoci sulla base dei sintomi urinari non era giustificato.
Esistono dati di livello 1 più recenti provenienti da studi di screening randomizzati e controllati su LUTS e cancro alla prostata. Quasi 10 anni fa, lo studio di screening di Göteborg ha studiato l’incidenza dei sintomi urinari e il rilevamento del cancro negli uomini con un PSA elevato (utilizzando una soglia ≥ 3 ng/ml).
Non solo non hanno trovato un’associazione, ma hanno osservato una relazione inversa tra i sintomi e la possibilità di una biopsia positiva.
Più recentemente, lo studio britannico PROTECT ha esaminato in dettaglio anche i punteggi LUTS auto-riferiti dagli uomini: per ciascun dominio del punteggio urinario non è stata riscontrata alcuna associazione o un’associazione negativa con sintomi più gravi e cancro alla prostata. Gli autori hanno concluso che la mancanza di sintomi urinari può, infatti, essere un indicatore di una maggiore probabilità di cancro. Questi e molti altri studi simili forniscono prove abbastanza convincenti che i LUTS e il cancro alla prostata non sono positivamente collegati , anzi, potrebbero essere inversamente associati e, quando presenti, hanno maggiori probabilità di essere (al massimo) coincidenti.
Conclusione
Per migliorare i tassi di diagnosi precoce, chiediamo un messaggio chiaro e forte sul fatto che il cancro alla prostata è una malattia silenziosa , soprattutto nelle fasi curabili, e che gli uomini dovrebbero farsi avanti per sottoporsi ai test, indipendentemente dal fatto che abbiano sintomi o meno .
Ciò dovrebbe essere fatto parallelamente ad altri sforzi in corso per aumentare la consapevolezza, concentrandosi sugli uomini a rischio più elevato a causa della loro origine razziale o della loro storia familiare. Sebbene l’attuale rinascita di interesse e dibattito sullo screening del cancro alla prostata sia tempestiva, cambiare questo messaggio da parte degli enti di consulenza, degli enti di beneficenza e dei media potrebbe essere un semplice primo passo per migliorare lo screening. presentazione precoce e quindi tassi di guarigione.
Messaggi chiave
- Aspettare che si manifestino fastidiosi sintomi del tratto urinario inferiore come fattore scatenante per consultare un medico di famiglia per il cancro alla prostata può ritardare la diagnosi e il trattamento precoci.
- Non esiste alcuna prova di un nesso causale tra cancro alla prostata e dimensioni della prostata o fastidiosi sintomi urinari maschili. In effetti, la maggior parte delle prove indica una correlazione inversa .
- La moderna diagnostica basata sulle immagini e le strategie di gestione adattate al rischio hanno ridotto i rischi di indagini eccessive e di trattamenti eccessivi che in precedenza scoraggiavano l’ulteriore promozione del test del PSA negli uomini senza sintomi.
- Ora è il momento di cambiare il messaggio del cancro alla prostata precoce e curabile come malattia principalmente asintomatica per incoraggiare più uomini a farsi avanti e sottoporsi al test prima.
Commenti
Gli uomini con cancro alla prostata in stadio precoce e curabile perdono l’opportunità di farsi diagnosticare il cancro perché le linee guida nazionali e le campagne mediatiche sulla salute si concentrano sui sintomi urinari nonostante la mancanza di prove scientifiche, dicono gli esperti dell’Università di Cambridge.
Il cancro alla prostata è il tipo più comune di cancro negli uomini. Secondo Cancer Research UK , ogni anno a più di 52.000 uomini viene diagnosticato un cancro alla prostata e si contano oltre 12.000 decessi.
Più di tre quarti (78%) degli uomini a cui è stata diagnosticata la malattia sopravvivono per più di dieci anni , ma questa percentuale è rimasta pressoché invariata negli ultimi dieci anni nel Regno Unito, soprattutto perché la malattia viene rilevata in una fase precoce. relativamente tardi . In Inghilterra, ad esempio, quasi la metà di tutti i tumori alla prostata vengono rilevati allo stadio tre o quattro (dove lo stadio quattro è l’ultimo).
Sebbene non vi sia alcuna prova di un legame tra sintomi urinari e cancro alla prostata, le linee guida nazionali, i consigli sanitari e le campagne di sanità pubblica continuano a promuovere questo collegamento. In una recensione pubblicata su BMC Medicine , i ricercatori di Cambridge sostengono che questo non solo non è utile , ma potrebbe anche dissuadere gli uomini dal cercare test e screening precoci per il cancro potenzialmente curabile.
"Quando la maggior parte delle persone pensa ai sintomi del cancro alla prostata, pensa ai problemi di minzione o alla necessità di urinare più frequentemente, soprattutto di notte", ha affermato Vincent Gnanapragasam, professore di urologia all’Università di Cambridge e consulente urologo onorario all’Addenbrooke. . Ospedale, Cambridge. “Questa percezione errata dura da decenni, nonostante pochissime prove, e potenzialmente ci impedisce di individuare i casi in una fase iniziale”.
Una prostata ingrossata può causare i problemi urinari che spesso vengono inclusi nei messaggi di sanità pubblica, ma l’evidenza suggerisce che ciò è raramente dovuto a tumori maligni della prostata . Piuttosto, la ricerca suggerisce che la prostata è più piccola nei casi di cancro alla prostata. Uno studio recente, lo studio britannico PROTECT, è arrivato addirittura a dire che la mancanza di sintomi urinari può, in effetti, essere un indicatore di una maggiore probabilità di cancro.
I programmi di screening sono un modo con cui i tumori vengono spesso rilevati in una fase precoce, ma nel caso del cancro alla prostata, alcuni sostengono che tali programmi rischiano di sovraccaricare i servizi sanitari e di portare gli uomini a ricevere cure per una malattia relativamente benigna.
Il test per il cancro alla prostata prevede un esame del sangue che ricerca una proteina nota come antigene prostatico specifico (PSA) che viene prodotta solo dalla ghiandola prostatica; tuttavia, non è sempre accurato. La densità del PSA è significativamente più accurata del solo PSA nel predire una biopsia positiva e viene utilizzata nella pratica clinica quotidiana.
I ricercatori sottolineano l’evidenza che esiste un’idea sbagliata secondo cui il cancro alla prostata è sempre sintomatico: uno studio precedente aveva rilevato che l’86% del pubblico associava il cancro alla prostata ai sintomi, ma solo l’1% sapeva che poteva essere asintomatico.
"Dobbiamo riconoscere urgentemente che le informazioni attualmente fornite al pubblico rischiano di dare agli uomini un falso senso di sicurezza se non presentano sintomi urinari", ha affermato il professor Gnanapragasam.
“Dobbiamo sottolineare che il cancro alla prostata può essere una malattia silenziosa o asintomatica, soprattutto nelle sue fasi curabili. Aspettare i sintomi urinari può significare perdere l’opportunità di contrarre la malattia quando sarà curabile.
“Gli uomini non dovrebbero aver paura di parlare con il proprio medico di base della possibilità di sottoporsi al test e dell’utilità di un test del PSA, soprattutto se hanno una storia di cancro alla prostata in famiglia o hanno altri fattori di rischio, come la razza”. nero o misto. etnica”.
I ricercatori affermano di non sostenere un programma di screening immediato e riconoscono che i cambiamenti nella messaggistica potrebbero significare che più uomini si rivolgono ai loro medici di famiglia per un test del PSA, il che potrebbe comportare indagini e trattamenti non necessari. Tuttavia, sostengono che ci sono modi per ridurre il rischio che ciò accada. Questi includono l’uso di algoritmi per valutare il rischio di un individuo e se è necessario indirizzarlo a uno specialista e, per coloro che vengono indirizzati, la risonanza magnetica potrebbe aiutare a escludere una malattia “ indolente ” (lieve) o risultati negativi, riducendo i rischi. rischi di una biopsia non necessaria.
“Chiediamo a organizzazioni come il servizio sanitario nazionale, così come agli enti di beneficenza dei pazienti e ai media, di rivedere l’attuale messaggio pubblico”, ha affermato il professor Gnanapragasam.
“Se gli uomini sapessero che solo perché non hanno sintomi non significa necessariamente che sono liberi dal cancro, allora molti più uomini potrebbero accettare offerte di test. “Ciò potrebbe significare che più tumori vengono identificati in una fase precedente e ridurre il numero di uomini che manifestano una malattia incurabile tardivamente”.
Messaggio finale Chiediamo agli organi di governo, agli enti di beneficenza e ai media di intraprendere azioni urgenti per rivedere gli attuali messaggi pubblici e le raccomandazioni di riferimento. La cosa più importante è abolire i messaggi pubblici che suggeriscono che il cancro alla prostata causa direttamente i sintomi urinari. Mantenere questo errore è fuorviante. Dovrebbero invece essere compiuti sforzi per aumentare la consapevolezza che il cancro alla prostata non si manifesta con sintomi urinari. Per essere chiari, non stiamo sostenendo un programma di screening immediato né stiamo chiedendo di modificare i percorsi esistenti (ad esempio, screening incidentale di uomini che si rivolgono ai medici di base per sintomi urinari). Riconosciamo che quest’ultima rimane una via importante per essere individuati dagli uomini e, in particolare, per gli uomini che potrebbero non accedere alle risorse di informazione sanitaria o che appartengono a gruppi sociodemografici difficili da raggiungere. Per molti di questi uomini, l’unico motivo per consultare un medico è se presentano sintomi fastidiosi. Tuttavia, se gli uomini sapessero che solo perché non hanno sintomi non significa che non hanno il cancro , più uomini potrebbero accettare offerte di test. Ciò potrebbe significare che più tumori vengono identificati in una fase precedente e ridurre il numero di uomini che manifestano una malattia incurabile tardivamente. Alla fine, speriamo che sia possibile un programma di screening intelligente a più livelli, ma fino ad allora, un semplice cambiamento nel messaggio per correggere anni di disinformazione sarebbe un buon punto di partenza. |
Riferimento: Gnanapragasam, VJ, et al. Sintomi urinari e cancro alla prostata: l’idea sbagliata che potrebbe impedire una presentazione precoce e migliori esiti di sopravvivenza. Medicina BMC; 4 agosto 2022; DOI: 10.1186/s12916-022-02453-7
