La popolazione anziana del mondo sta crescendo rapidamente. Entro il 2025-2030, la popolazione con più di 60 anni crescerà 3,5 volte più velocemente della popolazione generale. Come i loro coetanei più giovani, le persone anziane con gravi disturbi mentali, come il disturbo bipolare (BD), sperimentano lo stigma e lo stress derivanti dall’affrontare una condizione psichiatrica cronica, spesso complicata da problemi legati all’invecchiamento come mobilità limitata, dolore cronico, fragilità o altri problemi mentali o fisici.
Il disturbo bipolare della vecchiaia (OABD), definito da molti rapporti come BD in individui di età ≥ 60 anni, rappresenta fino al 25% della popolazione BD. Inoltre, l’OABD rappresenta un gruppo altamente eterogeneo che comprende individui con età variabile di esordio della prima presentazione maniacale, che possono rappresentare patogenesi, decorso clinico e bisogni assistenziali potenzialmente diversi.
L’ obiettivo principale di questa revisione è fornire una breve panoramica delle pubblicazioni più recenti (negli ultimi 3 anni) incentrate sulla mania nell’OABD. Sebbene la base di prove sia ancora limitata, una letteratura in crescita riflette l’urgente necessità di comprendere meglio la patologia, la presentazione e la traiettoria della malattia e le esigenze di trattamento per la mania geriatrica.
Questa revisione si concentrerà specificamente sull’epidemiologia e sulla diagnosi/diagnosi differenziale, nonché sugli aggiornamenti sui trattamenti disponibili, tra cui il litio, altri trattamenti farmacologici e approcci non farmacologici per la mania geriatrica.
| Scopo della revisione |
La popolazione over 60 cresce più velocemente della popolazione generale. Dato l’aumento previsto e la necessità di dati che possano orientare il trattamento, questa revisione fornisce una breve panoramica delle pubblicazioni più recenti incentrate sulla mania nel disturbo bipolare in età avanzata (OABD), inclusa l’epidemiologia, la diagnosi e i trattamenti. .
| Scoperte recenti |
I limiti di età per definire l’OABD vanno dai 50 ai 65 anni. La presentazione clinica dell’OABD e il decorso della malattia sono altamente variabili, spesso caratterizzati da recidiva di episodi legati all’umore, comorbilità medica, deficit cognitivi e compromissione del funzionamento. Esistono pochi dati di farmacoterapia sulla mania nell’OABD. Il litio e il valproato sono stati testati in un unico studio randomizzato e controllato, mentre per gli altri composti sono disponibili dati di qualità più limitati.
| Caratteristiche cliniche |
La presentazione clinica e il decorso della malattia nell’OABD sono variabili, suggerendo una natura eterogenea.
Studi sulle caratteristiche cliniche che confrontano l’OABD a esordio tardivo con l’OABD a esordio precoce hanno suggerito che il primo ha livelli più elevati di deficit funzionali psicosociali premorbosi, psicopatologia meno grave e maggiore deterioramento cognitivo, mentre il secondo ha una storia familiare più forte. , episodi più depressivi e misti e maggiore uso di sostanze.
Le caratteristiche cliniche dell’OABD includono generalmente un deterioramento cognitivo più frequente e grave, più condizioni mediche comorbili, meno ansia, meno disturbi da uso di sostanze e meno ipersessualità.
Un campione comunitario multisito di 71 soggetti di età pari o superiore a 55 anni e 147 soggetti di età inferiore a 55 anni nel Registro delle cure cliniche (CCR) della Rete nazionale dei centri per la depressione (NNDC) in 15 centri medici negli Stati Uniti. hanno riscontrato tassi più elevati di uso di antidepressivi nell’OABD (71,9%) rispetto a quello della coorte più giovane (50,0%) e una gravità inferiore dei sintomi depressivi e un grado simile di sintomi maniacali. Questi risultati suggeriscono di considerare la possibilità che l’OABD possa avere una migliore risposta antidepressiva e tassi più bassi di passaggio a stati maniacali o misti rispetto alle coorti più giovani.
La mania nell’OABD appare qualitativamente simile alla mania nella coorte più giovane. L’iperattività, l’aggressività, l’insonnia e l’abbandono di sé pongono rischi per sé e per gli altri, come nei pazienti più giovani. Esistono alcune prove che suggeriscono un’associazione negativa tra età e gravità complessiva della mania.
Può essere presente psicosi (cioè deliri, allucinazioni), sebbene la psicosi sia meno comune nei pazienti più anziani rispetto ai pazienti più giovani con disturbo bipolare. I deficit cognitivi si verificano in circa il 40-50% dei casi di OABD eutimico, principalmente nei domini dell’attenzione, della flessibilità cognitiva (cambio di compiti), della memoria, della fluidità semantica (generazione di parole che appartengono a particolari categorie) e della fluidità verbale (generazione di parole che iniziare dal particolare). L’OABD può sviluppare disturbi neurocognitivi a un tasso più elevato del previsto.
La comorbidità si verifica frequentemente nell’OABD, con una media di 3-4 condizioni mediche di comorbidità. Le malattie più comuni sono l’artrite (20%), le malattie cardiovascolari (10-50%), il diabete mellito (20-30%), le endocrinopatie (20%), l’ipertensione (45-70%) e la sindrome metabolica (fino al 50%). ).
Si suggerisce che, nonostante gli alti tassi di comorbilità medica, le malattie cardiovascolari non siano state adeguatamente riconosciute o trattate nell’OABD. I disturbi da uso di sostanze e i disturbi d’ansia sono le due comorbilità psichiatriche più comuni nell’OABD, sebbene siano meno prevalenti rispetto a quelle nelle coorti più giovani.
| Diagnosi e diagnosi differenziale della mania nella diagnosi di OABD |
Storicamente, la mania è sempre stata definita dalla presenza di almeno due sintomi (umore elevato e grandiosità) e quattro segni (iperattività, linguaggio sotto pressione, irritabilità e nuove attività con conseguenze dolorose).
Nel DSM-5, i criteri principali per la mania sono stati leggermente modificati: "Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile e di attività o energia anormalmente e persistentemente aumentate" con l’introduzione di quest’ultimo criterio. Ciò potrebbe ridurre la prevalenza degli episodi maniacali.
La mania può manifestarsi in pazienti anziani con bipolarità accertata, come condizione di nuova insorgenza in pazienti anziani con una precedente storia di depressione ricorrente, nel contesto del disturbo schizoaffettivo (mania primaria) o a causa di una causa medica specifica (mania secondaria). così come parte del delirio o della demenza.
La mania in età avanzata e la salute fisica sono strettamente correlate e sono state proposte diverse ipotesi. In generale, le comorbidità mediche sono comuni nell’OABD e ancor più nei pazienti anziani ricoverati per un episodio maniacale.
I fattori somatici possono essere una vera causa di mania (mania secondaria), o possono scatenare la mania come prima manifestazione di tubercolosi in una persona con una vulnerabilità latente, con o senza una storia di episodi depressivi. Tuttavia, la comorbidità somatica può essere presente anche senza alcuna relazione causale con la mania.
| Trattamento della mania nell’OABD |
Prove per trattamenti maniacali nel disturbo bipolare negli anziani
Ci sono relativamente pochi dati che esaminano la farmacoterapia della mania nell’OABD.
Il litio ha una lunga storia di utilizzo ; Tuttavia, la sua efficacia nei pazienti geriatrici si basa principalmente su piccoli studi in aperto e retrospettivi.
Il valproato è stato utilizzato anche per la mania acuta , con dati geriatrici provenienti da studi non controllati.
Molti antipsicotici atipici hanno evidenze da studi randomizzati e controllati (RCT) sulla mania negli adulti, ed esiste evidenza geriatrica per la quetiapina (dati aggregati da RCT in adulti di età mista), così come studi aperti su aripiprazolo e asenapina e serie di casi di risperidone. e clozapina.
Esistono anche serie di casi per gabapentin e carbamazepina, nonché consenso di esperti per l’uso della terapia elettroconvulsivante nei casi refrattari.
In generale, studi in aperto e osservazionali rilevano che i farmaci efficaci negli adulti affetti da disturbo bipolare sono efficaci anche nell’OABD, e rapporti più piccoli spesso esaminano e riscontrano un miglioramento clinico nei sintomi di mania e depressione.
Uno studio finanziato dal National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti ha rilevato che, mentre i pazienti più anziani venivano spesso trattati con dosi più basse di farmaci per il disturbo bipolare per ottimizzare la tollerabilità e prevenire gli eventi. Al contrario, alcuni pazienti anziani affetti da disturbo bipolare necessitavano di livelli sierici simili per la remissione rispetto ai pazienti più giovani. controparti.
Gli ultimi tre anni (2014-2016) hanno prodotto alcuni nuovi rapporti incoraggianti. Il primo era un ampio studio randomizzato di 3 settimane sul confronto tra valproato e litio per mania e ipomania (n > 200), l’unico studio randomizzato nell’OABD. Gli autori hanno scoperto che sia il litio che il valproato sono efficaci nella mania/ipomania acuta, con una tollerabilità a breve termine complessivamente simile.
È stato inoltre effettuato uno studio in aperto di 12 settimane con asenapina nel trattamento dell’OABD (n = 15). Lo studio ha riscontrato miglioramenti su una varietà di scale di sintomi psichiatrici, tra cui la Brief Psychiatric Rating Scale, le sottoscale Clinical Global Impression Depression e Mania.
Infine, è stato condotto un RCT di 12 mesi sulla formazione delle competenze psicosociali e sull’intervento sanitario preventivo negli anziani con gravi malattie mentali, che includeva 36 pazienti con disturbo bipolare. Questo intervento ha migliorato il funzionamento e ridotto i sintomi psichiatrici.
| Raccomandazioni per il trattamento della mania nell’OABD |
Sulla base della letteratura geriatrica disponibile e dell’esperienza clinica, possono essere formulate alcune raccomandazioni terapeutiche. Si può provare prima la monoterapia con litio o valproato. Se questo non è efficace o è scarsamente tollerato, possono essere utilizzati e/o aggiunti antipsicotici atipici come quetiapina, asenapina, aripiprazolo o risperidone in caso di risposta parziale. Carbamazepina e gabapentin potrebbero quindi essere considerati come opzioni terapeutiche aggiuntive.
Per gli episodi maniacali refrattari ad altri farmaci, si potrebbe provare la clozapina e l’ECT. Nel caso in cui gli episodi siano refrattari anche a questi farmaci, ulteriori suggerimenti basati sulla letteratura per adulti possono essere trovati nelle linee guida internazionali BD. Poiché la depressione, i sintomi subsindromici e l’eutimia spesso predominano nell’OABD, è utile un approccio terapeutico che favorisca i farmaci che hanno anche effetti protettivi contro la depressione (p. es., litio, valproato, lurasidone, quetiapina, aripiprazolo). a lungo termine nella gestione di questi pazienti.
La prescrizione è una sfida nell’OABD. In generale, per la maggior parte degli agenti terapeutici si dovrebbero iniziare dosi basse (p. es., 150 mg/notte per il litio o 125-250 mg/notte per il valproato), con aggiustamenti cauti per raggiungere il limite inferiore del range terapeutico per gli adulti (p. –0,8 mmol/L per il litio, con 0,4–0,6 mmol/L potenzialmente utili anche nei pazienti con mania di età superiore a 80 anni). La dose potrebbe quindi essere titolata in base all’efficacia e alla tollerabilità.
Vale la pena notare che alcuni OABD richiederanno dosi standard per adulti per la remissione. Esiste anche un potenziale significativo per problemi farmacocinetici, come il ridotto metabolismo e l’eliminazione di molti farmaci BD, interazioni farmacologiche ed eventi avversi nell’OABD, che richiedono un monitoraggio continuo per il trattamento degli effetti avversi.
Data l’elevata prevalenza di obesità nella BD e l’associazione soprattutto di antipsicotici e valproato con la sindrome metabolica, è utile il monitoraggio regolare dell’aumento di peso, della sindrome metabolica, del diabete, dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia. Anche gli esami di laboratorio epatici, ematologici ed endocrini possono essere utili per alcuni farmaci. Idealmente, il monitoraggio dei livelli di litio e della funzionalità renale dovrebbe essere eseguito almeno ogni 3-6 mesi, nonché 5-7 giorni dopo un aggiustamento della dose di litio o un aggiustamento di alcuni farmaci antinfiammatori o antipertensivi concomitanti.
I trattamenti farmacologici dovrebbero essere combinati con un approccio terapeutico per l’OABD che coinvolga tutta la persona: formazione sulle competenze psicosociali, intervento sanitario preventivo e psicoeducazione di gruppo, che possono aiutare a ridurre il carico dei sintomi a lungo termine. Lavorare a stretto contatto con le famiglie e gli assistenti sociali può migliorare il supporto sociale e migliorare i risultati clinici in questi pazienti.
Data la frequenza con cui si verifica il deterioramento cognitivo nell’OABD, la valutazione cognitiva annuale può essere utile.
L’utilizzo di un modello di assistenza collaborativa con medici di base e specialisti, compreso il monitoraggio regolare degli effetti avversi dei farmaci, la promozione dell’esercizio fisico regolare e una dieta corretta, può ottimizzare la salute fisica.
| Conclusioni |
La mania geriatrica è qualitativamente simile alla mania nelle coorti più giovani, sebbene vi siano alcune prove che suggeriscono che la gravità complessiva della mania è ridotta nell’OABD.
La presentazione clinica e il decorso della malattia nell’OABD sono altamente variabili, ma sono spesso caratterizzati da episodi ricorrenti di umore, elevata comorbilità medica, deficit cognitivi e compromissione del funzionamento e carico sui caregiver familiari.
La mania può manifestarsi in pazienti anziani con disturbo bipolare accertato, come condizione di nuova insorgenza in pazienti anziani con una precedente storia di depressione ricorrente, nel contesto di un disturbo schizoaffettivo (mania primaria) o a causa di una causa medica specifica (mania secondaria). . , così come parte di un delirio o di una demenza.
La mania in età avanzata e la salute fisica, in particolare le condizioni neurologiche, sono strettamente correlate. Un possibile collegamento tra demenza frontotemporale (FTD) e BD è stato suggerito da diversi casi clinici di pazienti che presentavano sintomi maniacali come prima manifestazione di FTD e di pazienti con una diagnosi permanente di BD che evolve in una variante comportamentale di FTD (Tabella 3). .
Sono disponibili pochi dati sull’esame della farmacoterapia della mania nell’OABD. Il litio e il valproato sono stati testati in un unico studio randomizzato e controllato, mentre per altri composti, compresi i farmaci antipsicotici atipici, sono disponibili dati di qualità più limitati. Considerati i cambiamenti demografici che prevedono un numero maggiore di OABD che costituiranno una percentuale crescente della popolazione che affronta il bipolarismo, è importante che il campo e i dati tengano il passo con la domanda clinica.
Le lacune nelle prove includono la necessità di dati sulla prognosi e sul percorso delle persone con vari tipi di comorbilità, comprese le classiche condizioni neurodegenerative come la demenza.
Gran parte dei dati epidemiologici e terapeutici esistenti si riferiscono a persone “giovani e anziane” con tubercolosi di età compresa tra 60 anni e sono necessarie maggiori informazioni su come le persone tra i 70 e gli 80 anni si presentano e rispondono al trattamento.
Sono necessari studi prospettici randomizzati controllati focalizzati specificamente sull’OABD, ma salvo l’imminente disponibilità di tali sforzi laboriosi (e costosi), l’indagine di ampi database osservazionali può aiutare a migliorare la nostra comprensione su come scegliere e utilizzare al meglio i farmaci. terapie farmacologiche esistenti per l’OABD. Infine, i metodi ottimali per fornire approcci psicosociali e assistenza sanitaria integrata ai pazienti e alle famiglie che affrontano estese comorbilità nell’OABD necessitano di ulteriori indagini.
