| Einführung |
Die Zahl der älteren Menschen auf der Welt wächst rasant. Bis 2025–2030 wird die Bevölkerung über 60 Jahre 3,5-mal schneller wachsen als die Gesamtbevölkerung. Wie ihre jüngeren Altersgenossen erleben auch ältere Menschen mit schwerwiegenden psychischen Störungen, wie z. B. einer bipolaren Störung (BD), das Stigma und den Stress im Umgang mit einer chronischen psychiatrischen Erkrankung, die oft durch altersbedingte Probleme wie eingeschränkte Mobilität, chronische Schmerzen, Gebrechlichkeit usw. erschwert wird andere geistige oder körperliche Probleme.
Die bipolare Störung im Alter (OABD), die in vielen Berichten als BD bei Personen im Alter von ≥ 60 Jahren definiert wird, macht bis zu 25 % der BD-Population aus. Darüber hinaus stellt OABD eine äußerst heterogene Gruppe dar, zu der Personen mit unterschiedlichem Alter bei Beginn der ersten manischen Manifestation gehören, die potenziell unterschiedliche Pathogenese, klinischen Verlauf und Pflegebedarf darstellen können.
Das Hauptziel dieser Übersicht besteht darin, einen kurzen Überblick über die neuesten Veröffentlichungen (innerhalb der letzten 3 Jahre) zu geben, die sich mit Manie bei OABD befassen. Während die Evidenzbasis noch begrenzt ist, spiegelt die wachsende Literatur die dringende Notwendigkeit wider, die Pathologie, das Erscheinungsbild und den Krankheitsverlauf sowie den Behandlungsbedarf bei Altersmanie besser zu verstehen.
Diese Übersicht konzentriert sich insbesondere auf Epidemiologie und Diagnose/Differentialdiagnose sowie auf Aktualisierungen verfügbarer Behandlungen, einschließlich Lithium, anderer pharmakologischer Behandlungen und nicht-pharmakologischer Ansätze für Altersmanie.
| Zweck der Überprüfung |
Die Bevölkerung über 60 wächst schneller als die Gesamtbevölkerung. Angesichts des prognostizierten Anstiegs und des Bedarfs an Daten, die als Grundlage für die Behandlung dienen können, bietet diese Übersicht einen kurzen Überblick über die neuesten Veröffentlichungen zum Thema Manie bei bipolaren Störungen im späten Lebensalter (OABD), einschließlich Epidemiologie, Diagnose und Behandlungen. .
| Aktuelle Erkenntnisse |
Die Altersgrenzen zur Definition von OABD liegen zwischen 50 und 65 Jahren. Das klinische Erscheinungsbild der OABD und der Krankheitsverlauf sind sehr unterschiedlich und häufig durch wiederkehrende Stimmungsepisoden, medizinische Komorbidität, kognitive Defizite und Funktionsstörungen gekennzeichnet. Es liegen nur wenige pharmakotherapeutische Daten zur Manie bei OABD vor. Lithium und Valproat wurden in einer einzigen randomisierten kontrollierten Studie getestet, und für andere Verbindungen liegen nur begrenzte Qualitätsdaten vor.
| Klinische Merkmale |
Das klinische Erscheinungsbild und der Krankheitsverlauf bei OABD sind unterschiedlich, was auf eine heterogene Natur schließen lässt.
Studien zu klinischen Merkmalen, die OABD mit spätem Beginn mit OABD mit frühem Beginn vergleichen, legen nahe, dass erstere ein höheres Maß an prämorbiden psychosozialen Funktionsdefiziten, weniger schwerwiegende Psychopathologien und stärkere kognitive Beeinträchtigungen aufweist, während letztere eine stärkere Familienanamnese aufweist. , mehr depressive und gemischte Episoden und mehr Substanzkonsum.
Zu den klinischen Merkmalen von OABD gehören im Allgemeinen häufigere und schwerere kognitive Beeinträchtigungen, mehr komorbide Erkrankungen, weniger Angstzustände, weniger Substanzstörungen und weniger Hypersexualität.
Eine Multisite-Community-Stichprobe von 71 Probanden im Alter von 55 Jahren oder älter und 147 Probanden unter 55 Jahren im Clinical Care Registry (CCR) des National Network of Depression Centers (NNDC) in 15 medizinischen Zentren in den USA. fanden im Vergleich zu der jüngeren Kohorte (50,0 %) eine höhere Rate an Antidepressiva-Konsum bei OABD (71,9 %) sowie einen geringeren Schweregrad depressiver Symptome und einen ähnlichen Grad manischer Symptome. Diese Ergebnisse legen nahe, die Möglichkeit in Betracht zu ziehen, dass OABD im Vergleich zu jüngeren Kohorten eine verstärkte Reaktion auf Antidepressiva und geringere Wechselraten in manische oder gemischte Zustände aufweisen könnte.
Die Manie bei OABD scheint der Manie in der jüngeren Kohorte qualitativ ähnlich zu sein. Hyperaktivität, Aggression, Schlaflosigkeit und Selbstvernachlässigung stellen, wie bei jüngeren Patienten, Risiken für sich selbst und andere dar. Es gibt Hinweise darauf, dass ein negativer Zusammenhang zwischen dem Alter und der Gesamtschwere der Manie besteht.
Psychosen (d. h. Wahnvorstellungen, Halluzinationen) können vorhanden sein, obwohl Psychosen bei älteren Patienten seltener sind als bei jüngeren BD-Patienten. Kognitive Defizite treten bei etwa 40 bis 50 % der euthymischen OABD auf, hauptsächlich in den Bereichen Aufmerksamkeit, kognitive Flexibilität (Aufgabenwechsel), Gedächtnis, semantische Gewandtheit (Erzeugung von Wörtern, die zu bestimmten Kategorien gehören) und verbale Gewandtheit (Erzeugung von Wörtern, die zu bestimmten Kategorien gehören). beginnen Sie mit dem Besonderen). OABD kann häufiger als erwartet zu neurokognitiven Störungen führen.
Komorbidität kommt bei OABD häufig vor, mit durchschnittlich 3–4 komorbiden Erkrankungen. Die häufigsten Erkrankungen sind Arthritis (20 %), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (10–50 %), Diabetes mellitus (20–30 %), Endokrinopathien (20 %), Bluthochdruck (45–70 %) und metabolisches Syndrom (bis zu 50 %). ).
Es wird vermutet, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen trotz hoher medizinischer Komorbiditätsraten bei OABD nicht ausreichend erkannt oder behandelt wurden. Substanzgebrauchsstörungen und Angststörungen sind die beiden häufigsten psychiatrischen Komorbiditäten bei OABD, obwohl sie weniger häufig vorkommen als bei jüngeren Kohorten.
| Diagnose und Differentialdiagnose der Manie bei der Diagnose von OABD |
Historisch gesehen wurde Manie immer durch das Vorhandensein von mindestens zwei Symptomen (gehobene Stimmung und Grandiosität) und vier Anzeichen (Hyperaktivität, unter Druck stehende Sprache, Reizbarkeit und neue Aktivitäten mit schmerzhaften Folgen) definiert.
Im DSM-5 wurden die Hauptkriterien für Manie leicht geändert: „Ein definierter Zeitraum ungewöhnlich und anhaltend erhöhter, expansiver oder gereizter Stimmung und ungewöhnlich und anhaltend erhöhter Aktivität oder Energie“ durch die Einführung des letztgenannten Kriteriums. Dies kann die Prävalenz manischer Episoden verringern.
Manie kann bei älteren Patienten mit bestehender Bipolarität, als neu auftretende Erkrankung bei älteren Patienten mit einer Vorgeschichte von wiederkehrenden Depressionen, im Zusammenhang mit einer schizoaffektiven Störung (primäre Manie) oder aufgrund einer bestimmten medizinischen Ursache (sekundäre Manie) auftreten. sowie Teil eines Delirs oder einer Demenz.
Manie im Alter und körperliche Gesundheit hängen eng zusammen und es wurden unterschiedliche Hypothesen aufgestellt. Im Allgemeinen sind medizinische Komorbiditäten bei OABD häufig und noch häufiger bei älteren Patienten, die wegen einer manischen Episode eingeliefert werden.
Somatische Faktoren können eine wahre Ursache einer Manie (sekundäre Manie) sein oder bei einer Person mit einer latenten Anfälligkeit, mit oder ohne depressive Episoden in der Vorgeschichte, eine Manie als erste Manifestation von Tuberkulose auslösen. Allerdings kann auch eine somatische Komorbidität vorliegen, ohne dass ein ursächlicher Zusammenhang mit einer Manie besteht.
| Behandlung der Manie bei OABD |
Hinweise auf Maniebehandlungen bei bipolaren Störungen bei älteren Menschen
Es liegen relativ wenige Daten zur Pharmakotherapie der Manie bei OABD vor.
Lithium hat eine lange Nutzungsgeschichte ; Die Wirksamkeit bei geriatrischen Patienten basiert jedoch hauptsächlich auf kleinen offenen und retrospektiven Studien.
Valproat wurde auch bei akuter Manie eingesetzt , wobei geriatrische Daten aus unkontrollierten Studien stammen.
Für viele atypische Antipsychotika gibt es Belege aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) bei Erwachsenenmanie, und es gibt geriatrische Belege für Quetiapin (gepoolte Daten aus RCTs bei Erwachsenen gemischten Alters) sowie offene Studien zu Aripiprazol und Asenapin sowie Fallserien zu Risperidon und Clozapin.
Es gibt auch Fallserien für Gabapentin und Carbamazepin sowie einen Expertenkonsens für den Einsatz der Elektrokrampftherapie bei refraktären Fällen.
Im Allgemeinen zeigen offene Studien und Beobachtungsstudien, dass Medikamente, die bei Erwachsenen mit BD wirksam sind, auch bei OABD wirksam sind. In kleineren Berichten wird häufig eine klinische Verbesserung der Symptome von Manie und Depression untersucht und festgestellt.
Eine vom US-amerikanischen National Institute of Mental Health (NIMH) finanzierte Studie ergab, dass ältere Patienten häufig mit niedrigeren Dosen von BD-Medikamenten behandelt wurden, um die Verträglichkeit zu optimieren und Ereignisse zu verhindern. Im Gegensatz dazu benötigten einige ältere Patienten mit BD zur Remission ähnliche Serumspiegel wie ihre jüngeren Gegenstücke.
Die letzten drei Jahre (2014–2016) haben einige ermutigende neue Berichte hervorgebracht. Die erste war eine große 3-wöchige RCT mit Valproat versus Lithium bei Manie und Hypomanie (n > 200), die einzige RCT bei OABD. Die Autoren fanden heraus, dass sowohl Lithium als auch Valproat bei akuter Manie/Hypomanie wirksam sind und eine insgesamt ähnliche kurzfristige Verträglichkeit aufweisen.
Es gab auch eine 12-wöchige offene Studie mit Asenapin zur Behandlung von OABD (n = 15). Die Studie ergab Verbesserungen auf einer Vielzahl von psychiatrischen Symptomskalen, einschließlich der Unterskalen „Brief Psychiatric Rating Scale“, „Clinical Global Impression Depression“ und „Mania“.
Schließlich gab es eine 12-monatige RCT zum Training psychosozialer Kompetenzen und präventiver Gesundheitsmaßnahmen bei älteren Erwachsenen mit schwerer psychischer Erkrankung, an der 36 Patienten mit BD teilnahmen. Dieser Eingriff verbesserte die Funktionsfähigkeit und reduzierte die psychiatrischen Symptome.
| Behandlungsempfehlungen für Manie bei OABD |
Basierend auf der verfügbaren geriatrischen Literatur und klinischen Erfahrungen können einige Medikamentenempfehlungen gegeben werden. Zunächst kann eine Monotherapie mit Lithium oder Valproat versucht werden. Wenn dies nicht wirksam ist oder schlecht vertragen wird, können atypische Antipsychotika wie Quetiapin, Asenapin, Aripiprazol oder Risperidon eingesetzt und/oder bei teilweisem Ansprechen zusätzlich verabreicht werden. Als weitere Behandlungsoptionen könnten dann Carbamazepin und Gabapentin in Betracht gezogen werden.
Bei manischen Episoden, die auf andere Medikamente nicht ansprechen, könnten Clozapin und EKT versucht werden. Für den Fall, dass die Episoden selbst auf diese Medikamente nicht ansprechen, finden sich in den internationalen BD-Leitlinien zusätzliche Vorschläge auf der Grundlage der Erwachsenenliteratur. Da bei OABD häufig Depressionen, subsyndromale Symptome und Euthymie vorherrschen, ist ein Therapieansatz sinnvoll, der Medikamente bevorzugt, die auch vor Depressionen schützen (z. B. Lithium, Valproat, Lurasidon, Quetiapin, Aripiprazol). langfristig in der Behandlung dieser Patienten.
Verschreibungen sind bei OABD eine Herausforderung. Im Allgemeinen sollten niedrige Dosen für die meisten Therapeutika begonnen werden (z. B. 150 mg/Nacht für Lithium oder 125–250 mg/Nacht für Valproat), mit vorsichtigen Anpassungen, um das untere Ende des therapeutischen Bereichs für Erwachsene zu erreichen (z. B. 0,4). –0,8 mmol/L für Lithium, wobei 0,4–0,6 mmol/L sogar potenziell nützlich bei Patienten mit Manie über 80 Jahren sind. Die Dosis könnte dann basierend auf Wirksamkeit und Verträglichkeit titriert werden.
Es ist erwähnenswert, dass bei einigen OABDs für eine Remission Standarddosen für Erwachsene erforderlich sind. Es besteht auch ein erhebliches Potenzial für pharmakokinetische Probleme, wie z. B. eine verminderte Verstoffwechselung und Ausscheidung vieler BD-Arzneimittel, Arzneimittelwechselwirkungen und unerwünschte Ereignisse bei OABD, die eine kontinuierliche Überwachung zur Behandlung von Nebenwirkungen erfordern.
Angesichts der hohen Prävalenz von Fettleibigkeit bei BD und des Zusammenhangs insbesondere von Antipsychotika und Valproat mit dem metabolischen Syndrom ist eine regelmäßige Überwachung von Gewichtszunahme, metabolischem Syndrom, Diabetes, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie sinnvoll. Bei bestimmten Medikamenten können auch Leber-, hämatologische und endokrine Labortests hilfreich sein. Idealerweise sollten die Überwachung des Lithiumspiegels und der Nieren mindestens alle 3 bis 6 Monate sowie 5 bis 7 Tage nach einer Anpassung der Lithiumdosis oder einer Anpassung bestimmter gleichzeitiger entzündungshemmender oder blutdrucksenkender Medikamente durchgeführt werden.
Pharmakologische Behandlungen sollten mit einem ganzheitlichen Behandlungsansatz für OABD kombiniert werden: Training psychosozialer Fähigkeiten, präventive Gesundheitsintervention und Gruppenpsychoedukation, was dazu beitragen kann, die langfristige Symptombelastung zu reduzieren. Durch eine enge Zusammenarbeit mit Familien und Sozialarbeitern können die soziale Unterstützung und die klinischen Ergebnisse dieser Patienten verbessert werden.
Angesichts des häufigen Auftretens kognitiver Beeinträchtigungen bei OABD kann eine jährliche kognitive Beurteilung hilfreich sein.
Der Einsatz eines kooperativen Pflegemodells mit Hausärzten und Fachärzten, einschließlich der regelmäßigen Überwachung auf Nebenwirkungen von Medikamenten, der Förderung regelmäßiger Bewegung und einer richtigen Ernährung, kann die körperliche Gesundheit optimieren.
| Schlussfolgerungen |
Die geriatrische Manie ähnelt qualitativ der Manie in jüngeren Kohorten, obwohl es Hinweise darauf gibt, dass die Gesamtschwere der Manie bei OABD verringert ist.
Das klinische Erscheinungsbild und der Krankheitsverlauf bei OABD sind sehr unterschiedlich, sind jedoch häufig durch wiederkehrende Stimmungsschwankungen, hohe medizinische Komorbidität, kognitive Defizite sowie Funktionsstörungen und Belastungen für pflegende Angehörige gekennzeichnet.
Manie kann bei älteren Patienten mit bestehender BD, als neu auftretende Erkrankung bei älteren Patienten mit einer Vorgeschichte von wiederkehrenden Depressionen, im Zusammenhang mit einer schizoaffektiven Störung (primäre Manie) oder aufgrund einer bestimmten medizinischen Ursache (sekundäre Manie) auftreten. . , sowie Teil eines Delirs oder einer Demenz.
Manie im Alter und körperliche Gesundheit, insbesondere neurologische Erkrankungen, hängen eng zusammen. Ein möglicher Zusammenhang zwischen frontotemporaler Demenz (FTD) und BD wurde durch mehrere Fallberichte von Patienten nahegelegt, die sich mit manischen Symptomen als erste Manifestation von FTD vorstellten, und von Patienten mit einer lebenslangen Diagnose von BD, die sich zu einer Verhaltensvariante von FTD entwickelte (Tabelle 3). .
Es liegen nur wenige Daten zur Pharmakotherapie der Manie bei OABD vor. Lithium und Valproat wurden in einer einzigen randomisierten kontrollierten Studie getestet, und für andere Verbindungen, einschließlich atypischer Antipsychotika, liegen begrenztere Qualitätsdaten vor. Angesichts des demografischen Wandels, der davon ausgeht, dass eine größere Zahl von OABDs einen wachsenden Anteil der von Bipolarität betroffenen Bevölkerung ausmacht, ist es wichtig, dass das Fachgebiet und die Daten mit der klinischen Nachfrage Schritt halten.
Zu den Evidenzlücken gehört der Bedarf an Daten zur Prognose und zum Verlauf von Menschen mit verschiedenen Arten von Komorbidität, einschließlich klassischer neurodegenerativer Erkrankungen wie Demenz.
Ein Großteil der vorhandenen epidemiologischen und Behandlungsdaten bezieht sich auf „junge und alte“ Menschen mit Tuberkulose im Alter von 60 Jahren, und es sind weitere Informationen darüber erforderlich, wie sich Menschen in ihren 70ern und 80ern präsentieren und auf die Behandlung ansprechen.
Prospektive randomisierte kontrollierte Studien, die sich speziell auf OABD konzentrieren, sind erforderlich, aber sofern solche aufwändigen (und teuren) Bemühungen nicht unmittelbar zur Verfügung stehen, kann die Untersuchung großer Beobachtungsdatenbanken dazu beitragen, unser Verständnis darüber zu verbessern, wie Medikamente am besten ausgewählt und eingesetzt werden. bestehende pharmakologische Therapien für OABD. Schließlich müssen optimale Methoden zur Bereitstellung psychosozialer Ansätze und integrierter Gesundheitsversorgung für Patienten und Familien, die mit einer umfassenden Komorbidität bei OABD konfrontiert sind, weiter untersucht werden.
