L’onfalite si riferisce a un’infezione dei tessuti molli che coinvolge l’ombelico e i tessuti circostanti.
È caratterizzata da eritema e indurimento intorno al moncone dell’ombelico e può essere associata a secrezione purulenta.1 L’onfalite è rara nei paesi ad alto reddito, con un’incidenza stimata <1%.1 I progressi nella cura del cordone ombelicale hanno portato a diminuzioni drammatiche nella prevalenza, mortalità e tasso di complicanze dell’onfalite.2 Tuttavia, si stima che l’incidenza nei paesi a reddito medio-basso raggiunga il 6% e l’onfalite causa ancora una morbilità significativa. mortalità.3,4
In generale, la mortalità per onfalite è stimata tra il 7% e il 15%.5 Oltre a un’igiene inadeguata del cordone, i fattori di rischio per l’onfalite comprendono la rottura prematura o prolungata delle membrane, infezione materna, basso peso alla nascita, storia di cateterismo ombelicale e parto domiciliare. .4,6 I patogeni più comunemente segnalati sono Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes e batteri Gram-negativi.5,7 Sono stati segnalati anche patogeni anaerobici.8 Non sono disponibili informazioni sulla prevalenza di S. aureus resistente alla meticillina.
La complicanza più segnalata dell’onfalite è la sepsi.6 Altre complicanze segnalate includono fascite necrotizzante, peritonite, necrosi intestinale, eviscerazione dell’intestino tenue, ascesso epatico e trombosi della vena porta.9,10
Quando si valutano i neonati affetti da onfalite, il medico deve considerare se hanno una concomitante infezione batterica grave (SBI) o se sono a rischio di esiti gravi. Sono attualmente disponibili poche evidenze per guidare l’approccio ottimale alla diagnosi e alla gestione dei neonati affetti da onfalite nei paesi ad alto reddito. Non esiste letteratura sull’incidenza della meningite o delle concomitanti infezioni del tratto urinario (UTI).
Per colmare queste lacune di conoscenza, è stato condotto uno studio multicentrico per descrivere la presentazione clinica, la prevalenza di SBI e gli esiti avversi nei neonati di età ≤90 giorni con onfalite clinica.
| Metodi |
> Disegno dello studio e popolazione
Utilizzando il quadro del comitato di ricerca collaborativa sulla medicina d’urgenza pediatrica dell’American Academy of Pediatrics, è stato condotto uno studio trasversale retrospettivo su bambini con diagnosi clinica di onfalite nel dipartimento di emergenza (ED) di 28 siti. I centri partecipanti includevano 26 pronto soccorso pediatrici negli Stati Uniti, 1 in Canada e 1 in Spagna.
Lo studio è stato approvato dal comitato direttivo del Comitato di ricerca collaborativa sulla medicina d’urgenza pediatrica e dai comitati etici di ricerca di tutti gli ospedali partecipanti con una rinuncia al consenso informato. Sono stati stipulati accordi di condivisione dei dati tra la sede principale, tutte le istituzioni partecipanti e il data center centralizzato del Baylor College of Medicine.
Abbiamo incluso neonati di età ≤90 giorni, con diagnosi di onfalite, che si sono presentati a un pronto soccorso partecipante tra il 1 gennaio 2008 e il 31 dicembre 2017. I neonati potenzialmente idonei sono stati identificati effettuando una ricerca nella cartella clinica elettronica per i codici di diagnosi di onfalite dalla classificazione internazionale di Malattie, 9a o 10a revisione, modificazione clinica.
Per garantire l’accuratezza, una volta identificati i potenziali soggetti, sono state riviste le cartelle cliniche per confermare una diagnosi clinica coerente con onfalite, con evidenza richiesta di almeno 1 dei seguenti sintomi a livello dell’ombelico: eritema circostante, indurimento, fluttuazione o drenaggio purulento. . I pazienti venivano esclusi se la revisione della cartella clinica suggeriva diagnosi come granuloma ombelicale o problemi non infettivi aspecifici del cordone.
> Protocollo di studio
Le variabili dello studio sono state definite e descritte a priori in un manuale operativo condiviso. Per tutti i centri è stato utilizzato un modulo standardizzato di raccolta dati e tutti i ricercatori hanno esaminato tali moduli per verificarne chiarezza e coerenza prima dell’inizio dello studio. I ricercatori hanno inserito elettronicamente dati deidentificati nel database Electronic Research Data Capture basato sul web (Vanderbilt University; Nashville, TN).
I dati raccolti includevano informazioni demografiche, anamnesi, sintomi attuali, segni vitali e risultati dell’esame fisico nel pronto soccorso, valori di laboratorio e gestione del paziente nel pronto soccorso e al momento del ricovero (se necessario). Una storia di febbre a casa è stata definita come qualsiasi misurazione della temperatura ≥ 38°C o l’uso di termini come "sembrava caldo", "temperatura al tatto" o qualsiasi altro termine soggettivo relativo alla febbre. Queste variabili sono state classificate come “sì”. , “no” o “non chiaro/non documentato”.
Per descrizioni potenzialmente più soggettive nella cartella clinica elettronica, sono state fornite parole chiave restrittive per definire l’aspetto generale all’esame, le diagnosi cliniche di sepsi o shock e la presenza di infezioni estese o necrosi dei tessuti molli.
I neonati venivano classificati come “bene” se la documentazione includeva i termini “buone condizioni generali”, “nessun disagio apparente”, “vigile”, “stato mentale normale”, “interattivo”, “giocoso” o altri termini simili, e come "povero" se la documentazione includeva i termini "malato", "tossico", "stato mentale ridotto", "letargico", "non reattivo", "irritabile", "pignolo", "inconsolabile", "non visto". bene”, “polsi scarse o diminuite” o altri termini simili.
L’aspetto generale è stato classificato come buono, scadente o poco chiaro/non documentato. Si presumeva una diagnosi clinica di sepsi o shock se il termine "shock" era chiaramente indicato nella nota di assistenza del pronto soccorso o dell’unità di terapia intensiva, se venivano somministrati agenti vasopressori parenterali (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, vasopressina), se vi era evidenza di pressione arteriosa bassa (<60 mmHg sistolica), o se i termini “ipotensione” o “sepsi” erano chiaramente indicati nella cartella clinica e il paziente era stato trattato con boli di liquidi isotonici a ≥ 40 ml/kg. La presenza di un’infezione grave o necrotizzante dei tessuti molli è stata determinata dalla documentazione di tali termini specifici, i termini "esteso" o "significativo" o altri termini simili che descrivono una grave infezione locale.
> Misure di risultato
Gli esiti primari erano la presenza di SBI ed eventi avversi. L’SBI è stata definita come batteriemia, meningite batterica o UTI. La batteriemia e la meningite sono state definite rispettivamente dalla crescita di un patogeno nelle emocolture o nel liquido cerebrospinale (CSF), e le UTI dalla crescita di ≥ 50.000 unità formanti colonie/ml di un singolo patogeno o ≥ 10.000 unità formanti colonie/ml . mL in associazione con un’analisi delle urine11 positiva da un campione di cateterizzazione.
Gli autori hanno definito gli eventi avversi come una diagnosi clinica di sepsi o shock, infezione grave o necrotizzante dei tessuti molli, intubazione endotracheale, somministrazione di vasopressori o morte. La presenza di esiti avversi è stata classificata come sì, no o non chiara/non documentata. Inoltre, il trattamento chirurgico dell’infezione è stato definito come incisione e drenaggio al letto del paziente, sbrigliamento intraoperatorio o un’altra procedura chirurgica. Per i neonati dimessi dall’ED, le cartelle cliniche sono state riviste per identificare la riammissione all’ED entro 7 giorni.
> Analisi statistica
L’età e i valori di laboratorio sono presentati con mediane e intervalli interquartili (IQR) e variabili categoriali (dati demografici, risultati storici e clinici, uso di colture, prevalenza di SBI ed eventi avversi) con proporzioni e intervalli di confidenza binomiale 95. % (CI). Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando Microsoft Excel (versione Excel 16.0, 2019).
| Risultati |
> Caratteristiche del paziente
Sono stati analizzati 566 neonati con diagnosi di onfalite in pronto soccorso che soddisfacevano i criteri dello studio. L’età media era di 16 giorni (IQR 8-22). Il 90% è nato a termine e l’81% non aveva un’anamnesi significativa. La febbre è stata segnalata prima o durante la visita al pronto soccorso nell’11%; Questi dati erano disponibili per tutti i soggetti.
I caregiver hanno riferito agitazione o scarsa alimentazione nel 25% dei casi ; questi dati erano disponibili per l’84% dei soggetti.
I professionisti hanno descritto che il 95% dei bambini aveva un bell’aspetto al momento della consultazione; questi dati erano disponibili per il 97% dei bambini. Un emocromo completo è stato ottenuto in 478 (84%) pazienti, con una conta mediana di globuli bianchi di 13,0 × 103/μL (IQR 10,5-16,0) e una conta mediana assoluta di neutrofili (ANC) di 3,8 x 103/μL ( IQR 1.2–6.1).
Tra i neonati con qualsiasi evento avverso (definito come batteriemia, IVU, meningite, diagnosi clinica di sepsi o shock, infezione necrotizzante dei tessuti molli, intubazione endotracheale, uso di vasopressori o morte), la conta mediana dei globuli bianchi era 12,5 × 103/μL ( IQR 11,6–18,1) e l’ANC mediano era 5,7 × 103/μL (IQR 3,9–8,4). La proteina C-reattiva è stata ottenuta in 163 (29%) pazienti, con una mediana di 0,6 mg/dL (IQR 0,5-1,3).
> Frequenza e risultati IBG
Dei 566 soggetti, 472 (83%) sono stati sottoposti a emocolture, con batteriemia identificata in 5 neonati (1,1% [IC 95%, 0,3%–2,5%]), che rappresenta lo 0,9% [IC 95%, 0,3%–2,1% ] di tutti i pazienti: 3 con Staphylococcus aureus : 2 sensibili alla meticillina e 1 indeterminato; 1 con Streptococco di gruppo B e 1 con Streptococcus pyogenes . La crescita di un contaminante è stata osservata in 16 emocolture (3,4% [IC 95%, 2,0%–5,5%]).
Sono stati ottenuti studi urinari su 326 (58%) pazienti, di cui 3 erano coerenti con un’infezione delle vie urinarie (0,9% [IC 95%, 0,1%-2,7%]), che rappresenta lo 0,5%. (IC al 95%, 0,1%–1,5%) di tutti i pazienti. La coltura del liquido cerebrospinale è stata ottenuta in 222 (39%) pazienti, di cui 2 positivi (0,9% [IC 95%, 0,1%–3,2%]), che rappresentano lo 0,4% (IC 95%, 0,0%–1,3%) di tutti pazienti. In entrambe le colture di liquido cerebrospinale positive, crescevano organismi atipici: in uno Clostridium tertium e nell’altro Moraxella osloensis .
Dieci bambini avevano SBI: ciascuno aveva una singola coltura positiva di sangue, urina o liquido cerebrospinale. Tutte le colture positive si sono verificate in neonati a termine senza storia medica significativa. Le colture sono state ottenute dal sito dell’infezione in 320 (57%) pazienti, con crescita di un agente patogeno in 271 (85% [IC 95%, 80%-88%]).
Il microrganismo più comunemente isolato dal sito di infezione è stato lo Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (62%), seguito dallo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) (11%) e dall’Escherichia coli (10%). La maggior parte dei bambini (498, 88%) sono stati ricoverati in ospedale; 81 (16%) di loro sono stati ricoverati in terapia intensiva. L’incisione e il drenaggio al capezzale, lo sbrigliamento intraoperatorio o un’altra procedura chirurgica sono stati eseguiti in 33 (6%) neonati.
Di tutti i pazienti, 12 (2,1% [IC 95%, 1,1%–3,7%]) avevano una diagnosi clinica di sepsi o shock; tuttavia, solo 6 (1,1% [IC 95%, 0,4%-2,3%]) di questi neonati sono stati ricoverati in terapia intensiva. Due neonati (0,4% [IC 95%, 0,0%-1,3%]) presentavano cellulite grave o infezione necrotizzante dei tessuti molli documentata.
L’ecografia è stata eseguita in 156 (28%) bambini; di questi, 40 (26% [IC 95%, 19%-33%]) presentavano reperti suggestivi di un’anomalia dell’uraco, come residuo uracale, seno, cisti o fistola. Quattro neonati (0,7% [IC 95%, 0,2%-1,8%]) hanno ricevuto vasopressori e 4 (0,7% [IC 95%, 0,2-1,8]) hanno richiesto l’intubazione endotracheale.
Dei 68 pazienti dimessi alla visita iniziale in pronto soccorso, 7 (10% [IC 95%, 4%-20%]) sono tornati in pronto soccorso entro 7 giorni. Nessuno di questi bambini è stato ammesso alla visita di ritorno. Un totale di 21 neonati (3,7% [IC al 95%, 2,3%-5,6%]) hanno manifestato almeno 1 evento avverso, definito come coltura di sangue, urina o liquido cerebrospinale positiva; diagnosi clinica di sepsi o shock; infezione necrotizzante dei tessuti molli; intubazione endotracheale; uso di vasopressori; O la morte.
Solo 1 bambino con IBG (un bambino di 17 giorni con Clostridium tertium nel liquido cerebrospinale) ha avuto anche una diagnosi di sepsi o shock. Si è verificato 1 decesso: un bambino di 12 giorni con febbre, grave cellulite all’esame iniziale e leucocitosi, che ha sviluppato shock settico e sindrome compartimentale addominale ed è morto l’undicesimo giorno in ospedale. Le colture del sito hanno evidenziato la crescita di Enterobacter , Enterococcus e Serratia , ma le colture di sangue, urina e liquido cerebrospinale erano negative.
| Discussione |
Sebbene tutti i neonati con febbre ≤21 giorni richiedano una valutazione con colture di sangue, urina e liquido cerebrospinale,12 abbiamo cercato di valutare l’utilità delle colture e determinare i tassi di IBG in tutti i neonati che presentavano onfalite. In questa ampia coorte multicentrica di bambini con onfalite, IBG ed eventi avversi erano rari, con batteriemia verificatasi nell’1% e sepsi o shock che richiedevano cure in terapia intensiva in un altro 1%.
Sebbene gli esiti avversi fossero rari, il singolo decesso in questa coorte sottolinea il fatto che l’onfalite può portare a lesioni gravi ed esiti potenzialmente devastanti.
Sebbene quasi tutti i bambini (95%) fossero descritti come in buone condizioni generali e solo un decimo fosse febbrile, l’83% è stato sottoposto a emocolture e più di un terzo è stato sottoposto a puntura lombare. La crescita di un contaminante nelle emocolture si è verificata 3 volte più frequentemente della crescita di un vero patogeno, il che ha importanti implicazioni in termini di test aggiuntivi, interventi medici e costi di finanziamento.13,14
Sebbene 8 dei 10 neonati con SBI avessero meno di 24 giorni, solo 3 avevano febbre e nessuno era descritto come in cattive condizioni generali. I 2 neonati con colture di liquido cerebrospinale positive presentavano organismi insoliti. Il Clostridium tertium è stato precedentemente segnalato come patogeno associato all’onfalite.7
Il significato clinico della Moraxella osloensis non è chiaro, ma è stato segnalato in diversi casi di meningite nei bambini.15 Il neonato con Moraxella osloensis nel liquido cerebrospinale era un bambino di 3 giorni in buone condizioni generali e senza febbre o pleocitosi nel liquido cerebrospinale. QCS. ed è stato trattato con antibiotici per via endovenosa per 14 giorni senza complicazioni. Le 3 colture di urina positive si sono verificate in neonati con anomalie dell’uraco all’ecografia. La frequenza delle infezioni del tratto urinario in questa coorte era inferiore a quella osservata nei neonati con bronchiolite.16 Inoltre, la frequenza delle infezioni del tratto urinario era inferiore a quella osservata nei neonati febbrili senza un focus evidente.17
I 12 bambini con sepsi o shock avevano un’età ≤21 giorni. Solo 1 di questi ha avuto un risultato positivo alla coltura, il bambino di 17 giorni con Clostridium tertium nel liquido cerebrospinale. Dato questo tasso molto basso di IBG, questo studio suggerisce che l’ottenimento di colture di liquido cerebrospinale di routine potrebbe non essere indicato nei neonati ≤ 21 giorni con onfalite se sono apiretici e in buone condizioni prestazionali.
Le emocolture in questa fascia di età possono essere prudenti dato il basso rischio di batteriemia. Le colture di routine del sangue e del liquido cerebrospinale potrebbero non essere necessarie nei neonati di bell’aspetto e afebbrili di età superiore a 21 giorni. Le colture di urina dovrebbero essere prese in considerazione a tutte le età data l’associazione con anomalie dell’uraco.
Questi risultati sono simili a quelli precedentemente riportati dagli autori nei neonati con mastite neonatale.18 Sebbene sia la mastite neonatale che l’onfalite rappresentino infezioni dei tessuti molli con batteriologia simile, sono associate a diversi fattori di rischio anatomici e non sono necessariamente analoghe.
Esistono pochissimi studi di coorte sull’onfalite nei paesi ad alto reddito. La serie più recente proveniente dagli Stati Uniti includeva pazienti dal 1967 al 1985.6 In questa serie di 84 pazienti, l’incidenza di emocolture positive era del 13% e la mortalità del 7%. Questa ampia coorte multicentrica suggerisce un’incidenza significativamente inferiore di SBI concomitanti e un tasso di mortalità inferiore.
In questa coorte, a pochissimi bambini è stata diagnosticata sepsi o shock e solo 2 hanno avuto un’infezione grave o necrotizzante dei tessuti molli. Sebbene siano state fornite definizioni specifiche per la classificazione di sepsi e shock, è possibile che queste diagnosi siano state sotto o sovrastimate. Inoltre, l’utilizzo delle unità di terapia intensiva può riflettere modelli di pratica locale; Da notare che solo 6 bambini hanno avuto una diagnosi di sepsi o shock e sono stati ricoverati in terapia intensiva.
Data la bassa frequenza di eventi avversi e la natura retrospettiva dello studio, non è stato possibile valutare e identificare i fattori di rischio per la presenza di SBI e altri esiti avversi. Allo stesso modo, non è stato possibile valutare l’utilità diagnostica dei marcatori infiammatori . Sebbene i bambini con qualsiasi evento avverso sembrassero avere un ANC maggiore, non c’erano abbastanza risorse per testare statisticamente questo risultato.
Il trattamento antibiotico generalmente prende di mira i patogeni più comunemente segnalati.6 Non esistono linee guida chiare sul regime antibiotico empirico ottimale per l’onfalite. Dato l’isolamento dell’MRSA in almeno il 10% delle colture con sito positivo in questa coorte, la copertura antibiotica empirica per l’MRSA dovrebbe essere presa in considerazione in base ai modelli di resistenza locale. La maggior parte dei pazienti di questa coorte sono stati ricoverati in ospedale e il 6% è stato sottoposto a trattamento chirurgico per l’infezione.
Tra il 12% dei pazienti dimessi dal pronto soccorso alla visita iniziale, il 10% è tornato entro 7 giorni dalla dimissione, ma nessuno ha richiesto il ricovero per la nuova visita e non si sono verificati esiti avversi in questo gruppo. Sebbene possa esistere una popolazione a rischio inferiore che potrebbe non richiedere il ricovero ospedaliero o l’intervento chirurgico, i dati degli autori non hanno consentito tale stratificazione del rischio. Studi futuri incentrati sull’identificazione dei pazienti a basso rischio potrebbero portare a opportunità di miglioramento della qualità nella riduzione dei ricoveri non necessari.
Anomalie uracali sono state riscontrate nel 26% delle ecografie eseguite, che rappresentano il 7% della coorte. Anomalie dell’uraco possono presentarsi con drenaggio ombelicale o aspetto anomalo dell’ombelico,19,20 quindi dovrebbero essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale del bambino con sospetta onfalite. L’ecografia deve essere presa in considerazione nei neonati che presentano onfalite, soprattutto nel contesto di un’infezione delle vie urinarie, e un’urinocoltura deve essere ottenuta nei neonati con queste anomalie.
Questo studio ha diversi limiti . Sebbene la frequenza di SBI concomitanti fosse molto bassa, i 5 pazienti con batteriemia sono stati descritti come in buone condizioni generali ed erano apiretici in pronto soccorso, quindi non è possibile fare affidamento sull’aspetto clinico alla presentazione da solo per guidare l’approccio. gestione. Poiché la determinazione dei casi è stata effettuata sulla base dei codici diagnostici della Classificazione internazionale delle malattie, i casi potenziali potrebbero essere persi se la diagnosi registrata fosse qualcosa di diverso dall’onfalite, come un ascesso o una cellulite non specifica, o una complicazione come la meningite.
Data la natura retrospettiva dello studio, non è stato possibile confermare pienamente l’accuratezza e la completezza dei dati estratti. Sebbene siano state utilizzate linee guida restrittive per garantire l’adeguatezza diagnostica, non è stato possibile garantire che tutti i pazienti avessero effettivamente un’onfalite confermata. I pazienti con anomalie dell’uraco senza vera onfalite potrebbero essere stati inclusi inavvertitamente.
L’affidabilità dell’intervalutatore non è stata considerata. Se i bambini con condizioni non infettive come il granuloma ombelicale o altri problemi non infettivi del cordone fossero inavvertitamente inclusi, ciò potrebbe falsamente ridurre la prevalenza di SBI e altri esiti avversi. Inoltre, non è stata eseguita un’analisi di sensibilità per trovare casi di onfalite che potrebbero essersi verificati in neonati con codici diagnostici primari di IBG che potrebbero non essere stati codificati come onfalite, ancora una volta potenzialmente sottostimando l’incidenza di IBG concomitante.
C’è stato 1 decesso in questa coorte. Anche se è possibile che altri casi mortali di onfalite non siano stati rilevati se non si sono mai presentati in ospedale o se si sono presentati in un ospedale diverso nella stessa area geografica, la probabilità che ciò accada sembra piuttosto bassa.
Poiché questo studio è stato condotto principalmente in ospedali pediatrici o ospedali pediatrici di pronto soccorso, questi dati potrebbero non riflettere accuratamente i segni o i sintomi presenti o il trattamento dei neonati con onfalite osservati negli ospedali generali, nelle cure primarie ambulatoriali o nelle cliniche. Inoltre, data la natura retrospettiva dello studio, non c’è modo di determinare perché ad alcuni bambini sono state eseguite colture e ad altri no, e se ciò fosse idiosincratico e guidato dal professionista o se ci fossero altri motivi.
| Conclusione |
In questa ampia coorte multicentrica di neonati affetti da onfalite, per lo più a termine, precedentemente sani, la prevalenza di SBI concomitanti e di esiti avversi era molto bassa. La valutazione di routine per la meningite nella maggior parte dei neonati afebbrili e malati con onfalite probabilmente non è necessaria, e le emocolture di routine potrebbero non essere necessarie nei pazienti > 21 giorni. Dovrebbe essere presa in considerazione la valutazione ecografica per anomalie dell’uraco e dovrebbe essere ottenuta un’urinocoltura nei soggetti che le presentano.
| Commento |
L’onfalite si riferisce a un’infezione dei tessuti molli che coinvolge l’ombelico e i tessuti circostanti ed è caratterizzata da eritema e indurimento attorno al moncone dell’ombelico, talvolta con secrezione purulenta.
I progressi nella cura del cordone ombelicale hanno portato a una drastica diminuzione della prevalenza, della mortalità e del tasso di complicanze dell’onfalite, sebbene nei paesi a reddito medio-basso possa ancora causare morbilità e mortalità significative.
Sebbene il tasso di eventi avversi secondari all’onfalite sia relativamente basso, la possibilità di esiti fatali sottolinea il fatto che questa condizione può portare a lesioni gravi ed esiti potenzialmente devastanti.
Un’adeguata cura del cordone e linee guida di allarme al momento della dimissione neonatale, insieme ad adeguate misure diagnostiche e terapeutiche durante la consultazione per sintomi compatibili con l’onfalite, aiuteranno a ridurre le complicanze associate a questa condizione clinica.
