Il disturbo di panico è caratterizzato da attacchi di panico ricorrenti e inaspettati associati a diverse condizioni psichiatriche e non psichiatriche comorbili come ansia, depressione e malattie cardiovascolari e compromissione della vita sociale, lavorativa e familiare.
L’agorafobia è una forte paura o ansia causata dall’esposizione effettiva o anticipata a una vasta gamma di situazioni ed è spesso associata al disturbo di panico.
Sono disponibili diversi trattamenti farmacologici per il disturbo di panico, inclusi gli antidepressivi triciclici, le benzodiazepine, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inibitori delle monoaminossidasi e gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (SNRI).
Diverse linee guida raccomandano gli SSRI come trattamento primario per la loro sicurezza a lungo termine, preferibili alle benzodiazepine e agli antidepressivi triciclici. Tuttavia, non è chiaro quale sia l’SSRI più efficace con il minor rischio di eventi avversi, data la disponibilità limitata di confronti diretti tra gli SSRI e altre classi di farmaci.
Sono state condotte una revisione sistematica e una meta-analisi per identificare quali classi di farmaci: antidepressivi triciclici, benzodiazepine, β-bloccanti, inibitori della monoaminossidasi, inibitori della ricaptazione della norepinefrina e della dopamina (buspirone), SSRI, SNRI, inibitori della ricaptazione della noradrenalina e farmaci noradrenergici specifici. gli antidepressivi serotoninergici hanno fornito maggiori benefici (remissione) con un minor rischio (eventi avversi) per il trattamento del disturbo di panico. Sono stati confrontati anche i singoli SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram e citalopram).
| Risultati di interesse |
Gli esiti primari erano la remissione, definita come assenza di attacchi di panico per almeno una settimana alla fine dello studio, e l’abbandono, definito come pazienti che interrompevano il trattamento o si ritiravano prima della fine dello studio a causa di eventi avversi, violazione del protocollo o mancanza di efficacia del trattamento.
Gli esiti secondari erano i punteggi dei sintomi di ansia e depressione e qualsiasi evento avverso (ad es. sedazione, affaticamento o debolezza, malessere, atassia, linguaggio confuso, deterioramento cognitivo, problemi del sonno, disfunzioni sessuali, tachicardia, palpitazioni, gola secca). bocca, diarrea, stitichezza, nausea o vomito, problemi gastrointestinali, dolore toracico, nervosismo, mal di testa, mancanza di coordinazione, visione offuscata, difficoltà a urinare, irregolarità mestruale, cambiamento dell’appetito, cambiamento di peso, infezione del tratto respiratorio superiore, irritabilità, agitazione, parestesie, diaforesi, tremore, ansia, sintomi depressivi, astenia e ipotensione ortostatica).
| Risultati |
Sono stati identificati un totale di 2.019 studi , di cui 87 (12.800 partecipanti) soddisfacevano i criteri di inclusione. L’età media dei partecipanti era di 35,0 anni e il 63,7% erano donne.
La durata più comune del trattamento è stata di otto settimane (35%), seguita da 12 settimane (19%). La maggioranza ha confrontato benzodiazepine con placebo e SSRI con placebo, seguita da antidepressivi triciclici vs benzodiazepine, antidepressivi triciclici vs SSRI e SSRI vs SSRI e antidepressivi triciclici vs placebo.
| Referral |
Effetti significativi sulla remissione sono stati dimostrati per gli antidepressivi triciclici, le benzodiazepine, la paroxetina, la sertralina e la venlafaxina rispetto al placebo.
Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella remissione tra benzodiazepine e antidepressivi triciclici.
Gli effetti relativi del trattamento hanno indicato che la monoterapia con antidepressivi triciclici, benzodiazepine, inibitori delle monoaminossidasi, SSRI e SNRI era significativamente associata a una maggiore remissione rispetto al placebo. Solo le benzodiazepine sono state associate a un miglioramento significativo rispetto ai β-bloccanti e agli SNRI.
Le benzodiazepine, gli antidepressivi triciclici e gli SSRI sono stati identificati come i tre migliori trattamenti per la remissione. I β-bloccanti e il buspirone sono stati classificati come i peggiori.
| Abbandoni |
Un totale di 72 studi (10.911 partecipanti) hanno riportato un tasso di abbandono. Gli antidepressivi triciclici e le benzodiazepine sono stati associati a un tasso di abbandono significativamente inferiore rispetto al placebo, mentre il buspirone è stato associato a un tasso di abbandono più elevato rispetto al placebo.
L’abbandono è stato significativamente più alto con gli antidepressivi triciclici che con le benzodiazepine in studi con un’alta percentuale di donne, età media <60 anni e durata del trattamento inferiore a otto settimane.
Le benzodiazepine erano associate a tassi di interruzione significativamente più bassi rispetto agli inibitori delle monoaminossidasi, buspirone, SSRI, SNRI e placebo. Buspirone è stato associato a tassi di abbandono significativamente più elevati rispetto agli SSRI e agli SNRI.
Gli antidepressivi triciclici erano associati a tassi di abbandono significativamente più bassi rispetto a buspirone, SSRI e placebo, mentre il tasso di abbandono associato agli antidepressivi triciclici era significativamente più alto rispetto alle benzodiazepine.
Le benzodiazepine sono state identificate come il trattamento con il punteggio più alto in associazione con tassi di interruzione più bassi, seguite da benzodiazepine combinate e antidepressivi triciclici e specifici antidepressivi noradrenergici e serotoninergici, mentre buspirone e inibitori delle monoaminossidasi sono stati classificati come peggiori.
| Punteggi di ansia |
I punteggi relativi all’ansia sono stati riportati in 39 studi (4112 partecipanti), in cui gli SSRI rispetto al placebo erano i confronti più comuni, seguiti dalle benzodiazepine rispetto al placebo.
Meta-analisi dirette hanno indicato che i punteggi di ansia associati alle benzodiazepine, agli antidepressivi triciclici e alla paroxetina erano significativamente inferiori rispetto a quelli associati al placebo.
I punteggi di ansia associati agli antidepressivi triciclici, alle benzodiazepine, agli inibitori delle monoaminossidasi, al buspirone, agli SSRI e agli SNRI erano significativamente più alti rispetto a quelli degli SSRI e dei β-bloccanti combinati.
| Punteggi di depressione |
I punteggi sulla depressione sono stati riportati in 21 studi (1.453 partecipanti), con benzodiazepine vs placebo come confronto più comune. Le benzodiazepine erano associate a punteggi di depressione più bassi rispetto al placebo.
Gli antidepressivi triciclici, le benzodiazepine, gli SSRI e gli SSRI più β-bloccanti erano significativamente associati a un punteggio di depressione inferiore rispetto al placebo.
Gli antidepressivi triciclici, le benzodiazepine, i β-bloccanti, gli inibitori delle monoaminossidasi, il buspirone, gli SSRI, gli inibitori della ricaptazione della norepinefrina e gli SSRI più benzodiazepine erano significativamente associati a punteggi di depressione più elevati rispetto agli SSRI più β-bloccanti.
| Eventi avversi |
Cinquantadue studi (9957 partecipanti) hanno riportato eventi avversi in associazione con 11 interventi.
Le benzodiazepine, gli antidepressivi triciclici e la venlafaxina erano significativamente associati ad un aumento del rischio di eventi avversi rispetto al placebo.
Gli antidepressivi triciclici sono stati associati ad un aumento non significativo del rischio di eventi avversi rispetto alle benzodiazepine.
Gli antidepressivi triciclici erano significativamente associati ad un aumento del rischio di effetti avversi rispetto a buspirone, SSRI, SNRI, inibitori della ricaptazione della norepinefrina e placebo.
Le benzodiazepine hanno anche mostrato associazioni significativamente più elevate con eventi avversi rispetto a buspirone, SSRI, SNRI, inibitori della ricaptazione della norepinefrina e placebo. Gli SSRI erano significativamente associati ad un aumento del rischio di eventi avversi rispetto al placebo.
| Grafico della classifica raggruppata |
Il grafico della classifica aggregata per la remissione e gli eventi avversi ha indicato gli SSRI come il trattamento più efficace con il minor rischio di eventi avversi per il disturbo di panico.
Anche altre classi di farmaci, come gli inibitori della ricaptazione della norepinefrina, gli inibitori delle monoaminossidasi e gli SNRI, hanno mostrato un’efficacia promettente nella remissione e nell’accettabilità del rischio di reazioni avverse.
Buspirone ha mostrato una bassa efficacia nella remissione nonostante l’elevata accettabilità del trattamento. Sertralina ed escitalopram erano gli agenti più efficaci con il minor rischio di effetti avversi. Fluvoxamina, paroxetina e fluoxetina hanno avuto un’efficacia favorevole ma un aumento del rischio di reazioni avverse e citalopram ha mostrato un’efficacia minima nella remissione e un alto rischio di eventi avversi.
| Discussione |
La meta-analisi della rete ha identificato 11 classi di farmaci attuali per il trattamento del disturbo di panico, evidenziando benzodiazepine, antidepressivi triciclici e SSRI come i trattamenti con il punteggio più alto per la remissione. Sebbene le benzodiazepine fossero associate alla più bassa probabilità di interruzione, erano anche associate al più alto rischio di eventi avversi.
Nel complesso, gli SSRI hanno fornito un elevato beneficio (remissione) con un basso rischio di eventi avversi. Come singoli SSRI, sertralina ed escitalopram sono stati identificati come gli agenti più efficaci con un basso rischio di eventi avversi.
I risultati suggeriscono che fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina erano più efficaci del placebo nel raggiungere la remissione. Gli SNRI hanno un punteggio inferiore rispetto agli SSRI nella remissione e negli eventi avversi e possono rappresentare una seconda opzione di trattamento per il disturbo di panico. Gli antidepressivi triciclici erano statisticamente superiori al placebo nei punteggi di abbandono, remissione, ansia e depressione, ma peggiori per gli eventi avversi.
Per ulteriori opzioni terapeutiche non incluse nelle precedenti meta-analisi, gli inibitori delle monoaminossidasi sono risultati significativamente superiori al placebo per la remissione, ma non erano diversi dal placebo per altri esiti. Tuttavia, gli inibitori delle monoaminossidasi hanno un uso molto limitato nella pratica reale dato il loro profilo di effetti avversi, l’aumento del rischio di crisi ipertensiva e le molteplici interazioni farmacologiche. Gli inibitori della ricaptazione della norepinefrina non hanno mostrato molto effetto rispetto al placebo.
Non ci sono inoltre prove sufficienti per raccomandare l’uso di antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici dato l’alto tasso di sonnolenza e aumento di peso associati. Il buspirone non dovrebbe attualmente essere considerato una valida opzione terapeutica per il disturbo di panico.
| Conclusione |
I risultati suggeriscono che gli SSRI offrono un beneficio importante con un basso rischio nel trattamento farmacologico del disturbo di panico.
Quando sono stati esplorati i singoli agenti, sertralina ed escitalopram sono stati associati ad alta remissione e basso rischio di eventi avversi rispetto ad altri SSRI. Tuttavia, i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela, poiché i risultati si basavano su prove con livelli di certezza da moderati a molto bassi.
