| Einführung |
Eine Panikstörung ist durch wiederkehrende und unerwartete Panikattacken gekennzeichnet, die mit mehreren komorbiden psychiatrischen und nichtpsychiatrischen Erkrankungen wie Angstzuständen, Depressionen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie einer Beeinträchtigung der sozialen, beruflichen und familiären Funktionen einhergehen.
Agoraphobie ist eine starke Angst oder Unruhe, die durch die tatsächliche oder erwartete Einwirkung einer Vielzahl von Situationen verursacht wird und häufig mit einer Panikstörung verbunden ist.
Es stehen verschiedene pharmakologische Behandlungen für Panikstörungen zur Verfügung, darunter trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Monoaminoxidase-Hemmer sowie Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs).
Mehrere Leitlinien empfehlen SSRIs aufgrund ihrer langfristigen Sicherheit als primäre Behandlung und sind Benzodiazepinen und trizyklischen Antidepressiva vorzuziehen. Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit direkter Vergleiche zwischen SSRIs und anderen Arzneimittelklassen bleibt jedoch unklar, welcher SSRI am wirksamsten ist und das Risiko unerwünschter Ereignisse am geringsten ist.
Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse wurde durchgeführt, um herauszufinden, welche Arzneimittelklassen: trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine, β-Blocker, Monoaminoxidasehemmer, Noradrenalin und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (Buspiron), SSRIs, SNRIs, Wiederaufnahmehemmer von Noradrenalin und spezifische noradrenerge und Serotonerge Antidepressiva erbrachten einen größeren Nutzen (Remission) bei geringerem Risiko (unerwünschte Ereignisse) bei der Behandlung von Panikstörungen. Auch einzelne SSRIs (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Escitalopram und Citalopram) wurden verglichen.
| Interessante Ergebnisse |
Die primären Ergebnisse waren Remission, definiert als das Fehlen einer Panikattacke für mindestens eine Woche am Ende der Studie, und Abbruch, definiert als Patienten, die die Behandlung aufgrund unerwünschter Ereignisse, Protokollverstöße oder -mangels vor Ende der Studie abbrachen oder abbrachen der Wirksamkeit der Behandlung.
Sekundäre Ergebnisse waren Angst- und Depressionssymptomwerte sowie alle unerwünschten Ereignisse (z. B. Sedierung, Müdigkeit oder Schwäche, Unwohlsein, Ataxie, undeutliche Sprache, kognitive Beeinträchtigung, Schlafprobleme, sexuelle Funktionsstörungen, Tachykardie, Herzklopfen, trockener Hals). Mund, Durchfall, Verstopfung, Übelkeit oder Erbrechen, Magen-Darm-Probleme, Brustschmerzen, Nervosität, Kopfschmerzen, mangelnde Koordination, verschwommenes Sehen, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Menstruationsunregelmäßigkeiten, Appetitveränderung, Gewichtsveränderung, Infektion der oberen Atemwege, Reizbarkeit, Unruhe, Parästhesie, Schwitzen, Zittern, Angstzustände, depressive Symptome, Asthenie und orthostatische Hypotonie).
| Ergebnisse |
Insgesamt wurden 2.019 Studien identifiziert, von denen 87 (12.800 Teilnehmer) die Einschlusskriterien erfüllten. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 35,0 Jahre und 63,7 % waren Frauen.
Die häufigste Behandlungsdauer betrug acht Wochen (35 %), gefolgt von 12 Wochen (19 %). Die Mehrheit verglich Benzodiazepine mit Placebo und SSRIs mit Placebo, gefolgt von trizyklischen Antidepressiva vs. Benzodiazepinen, trizyklischen Antidepressiva vs. SSRIs und SSRIs vs. SSRIs sowie trizyklischen Antidepressiva vs. Placebo.
| Empfehlungen |
Für trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine, Paroxetin, Sertralin und Venlafaxin wurden im Vergleich zu Placebo signifikante Auswirkungen auf die Remission gezeigt.
Es wurde kein signifikanter Remissionsunterschied zwischen Benzodiazepinen und trizyklischen Antidepressiva festgestellt.
Relative Behandlungseffekte deuteten darauf hin, dass eine Monotherapie mit trizyklischen Antidepressiva, Benzodiazepinen, Monoaminoxidasehemmern, SSRIs und SNRIs signifikant mit einer stärkeren Remission verbunden war als Placebo. Nur Benzodiazepine führten im Vergleich zu β-Blockern und SNRIs zu einer signifikanten Verbesserung.
Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva und SSRIs wurden als die drei besten Behandlungsmöglichkeiten für eine Remission identifiziert. Betablocker und Buspiron schnitten am schlechtesten ab.
| Aussteiger |
Insgesamt 72 Studien (10.911 Teilnehmer) berichteten über Fluktuationsraten. Trizyklische Antidepressiva und Benzodiazepine waren mit einer signifikant geringeren Abbrecherquote verbunden als Placebo, während Buspiron mit einer höheren Abbrecherquote als Placebo verbunden war.
In Studien mit einem hohen Anteil an Frauen, einem Durchschnittsalter von <60 Jahren und einer Behandlungsdauer von weniger als acht Wochen war die Fluktuation unter trizyklischen Antidepressiva signifikant höher als unter Benzodiazepinen.
Benzodiazepine waren mit deutlich geringeren Abbruchraten verbunden als Monoaminoxidasehemmer, Buspiron, SSRIs, SNRIs und Placebo. Buspiron war mit deutlich höheren Abbruchraten verbunden als SSRIs und SNRIs.
Trizyklische Antidepressiva waren mit deutlich niedrigeren Abbrecherquoten verbunden als Buspiron, SSRIs und Placebo, während die Abbrecherquote bei trizyklischen Antidepressiva im Vergleich zu Benzodiazepinen signifikant höher war.
Benzodiazepine wurden als die am höchsten bewertete Behandlung identifiziert, die mit geringeren Abbruchraten verbunden ist, gefolgt von kombinierten Benzodiazepinen und trizyklischen Antidepressiva sowie spezifischen noradrenergen und serotonergen Antidepressiva, während Buspiron und Monoaminoxidasehemmer am schlechtesten bewertet wurden.
| Angstwerte |
Angstwerte wurden in 39 Studien (4112 Teilnehmer) gemeldet, wobei SSRIs vs. Placebo der häufigste Vergleich waren, gefolgt von Benzodiazepinen vs. Placebo.
Direkte Metaanalysen zeigten, dass die mit Benzodiazepinen, trizyklischen Antidepressiva und Paroxetin verbundenen Angstwerte signifikant niedriger waren als die mit Placebo verbundenen.
Die mit trizyklischen Antidepressiva, Benzodiazepinen, Monoaminoxidasehemmern, Buspiron, SSRIs und SNRIs verbundenen Angstwerte waren signifikant höher als bei SSRIs und β-Blockern zusammen.
| Depressionswerte |
Depressionswerte wurden in 21 Studien (1453 Teilnehmer) gemeldet, wobei Benzodiazepine vs. Placebo der häufigste Vergleich waren. Benzodiazepine waren mit niedrigeren Depressionswerten verbunden als Placebo.
Trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine, SSRIs und SSRIs plus β-Blocker waren signifikant mit einem niedrigeren Depressionsscore verbunden als Placebo.
Trizyklische Antidepressiva, Benzodiazepine, β-Blocker, Monoaminoxidasehemmer, Buspiron, SSRIs, Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und SSRIs plus Benzodiazepine waren signifikant mit höheren Depressionswerten verbunden als SSRIs plus β-Blocker.
| Nebenwirkungen |
Zweiundfünfzig Studien (9957 Teilnehmer) berichteten über unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit 11 Interventionen.
Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva und Venlafaxin waren im Vergleich zu Placebo signifikant mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden.
Trizyklische Antidepressiva waren im Vergleich zu Benzodiazepinen mit einem nicht signifikant erhöhten Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden.
Trizyklische Antidepressiva waren im Vergleich zu Buspiron, SSRIs, SNRIs, Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern und Placebo signifikant mit einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen verbunden.
Benzodiazepine zeigten im Vergleich zu Buspiron, SSRIs, SNRIs, Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern und Placebo auch einen signifikant höheren Zusammenhang mit unerwünschten Ereignissen. SSRIs waren im Vergleich zu Placebo signifikant mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden.
| Gruppiertes Ranking-Diagramm |
Das gepoolte Rankingdiagramm für Remission und unerwünschte Ereignisse ergab, dass SSRIs die wirksamste Behandlung mit dem geringsten Risiko für unerwünschte Ereignisse bei Panikstörungen sind.
Auch andere Medikamentenklassen wie Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, Monoaminoxidase-Hemmer und SNRIs zeigten eine vielversprechende Wirksamkeit bei der Remission und ein akzeptables Risiko von Nebenwirkungen.
Trotz der hohen Akzeptanz der Behandlung zeigte Buspiron eine geringe Remissionswirksamkeit. Sertralin und Escitalopram waren die wirksamsten Wirkstoffe mit dem geringsten Risiko für Nebenwirkungen. Fluvoxamin, Paroxetin und Fluoxetin hatten eine günstige Wirksamkeit, erhöhten jedoch das Risiko von Nebenwirkungen, und Citalopram zeigte eine minimale Wirksamkeit in der Remission und ein hohes Risiko von Nebenwirkungen.
| Diskussion |
Die Netzwerk-Metaanalyse identifizierte 11 aktuelle Medikamentenklassen zur Behandlung von Panikstörungen und hob Benzodiazepine, trizyklische Antidepressiva und SSRIs als die am höchsten bewerteten Behandlungen für eine Remission hervor. Obwohl Benzodiazepine mit der geringsten Wahrscheinlichkeit eines Absetzens verbunden waren, waren sie auch mit dem höchsten Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden.
Insgesamt erbrachten SSRIs einen hohen Nutzen (Remission) bei geringem Risiko unerwünschter Ereignisse. Als einzelne SSRIs wurden Sertralin und Escitalopram als die wirksamsten Wirkstoffe mit geringem Risiko für unerwünschte Ereignisse identifiziert.
Die Ergebnisse legen nahe, dass Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin beim Erreichen einer Remission wirksamer waren als Placebo. SNRIs rangierten in Bezug auf Remission und unerwünschte Ereignisse niedriger als SSRIs und könnten eine zweite Behandlungsoption für Panikstörungen darstellen. Trizyklische Antidepressiva waren dem Placebo statistisch in Bezug auf Abbruch-, Remissions-, Angst- und Depressionswerte überlegen, waren jedoch schlechter bei unerwünschten Ereignissen.
Für zusätzliche Behandlungsoptionen, die in früheren Metaanalysen nicht berücksichtigt wurden, wurde festgestellt, dass Monoaminoxidasehemmer dem Placebo in Bezug auf die Remission deutlich überlegen waren, sich jedoch in Bezug auf andere Ergebnisse nicht vom Placebo unterschieden. Allerdings haben Monoaminoxidasehemmer aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils, des erhöhten Risikos einer hypertensiven Krise und der vielfältigen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten nur einen sehr begrenzten Einsatz in der Praxis. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer zeigten im Vergleich zu Placebo keine große Wirkung.
Es gibt auch keine ausreichende Evidenz, um die Verwendung spezifischer noradrenerger und serotonerger Antidepressiva zu empfehlen, da sie häufig zu Schläfrigkeit und Gewichtszunahme führen. Buspiron sollte derzeit nicht als praktikable Behandlungsoption für Panikstörungen angesehen werden.
| Abschluss |
Die Ergebnisse legen nahe, dass SSRIs bei der pharmakologischen Behandlung von Panikstörungen einen wichtigen Nutzen bei geringem Risiko bieten.
Bei der Untersuchung einzelner Wirkstoffe waren Sertralin und Escitalopram im Vergleich zu anderen SSRIs mit einer hohen Remission und einem geringen Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden. Die Ergebnisse sollten jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da die Ergebnisse auf Beweisen mit mäßiger bis sehr geringer Sicherheit basierten.
