| Punti salienti |
- Riconoscere una commozione cerebrale nell’assistenza primaria può essere difficile, poiché i sintomi e i segni sono spesso aspecifici e progrediscono nel tempo. - La perdita iniziale di coscienza si verifica solo in una persona su dieci con una commozione cerebrale - La gestione del paziente prevede riposo fisico e mentale per 24-48 ore; Nella maggior parte dei casi, dopo questo periodo possono tornare gradualmente alle normali attività. - Le persone che hanno subito una commozione cerebrale correlata allo sport devono lasciare immediatamente il campo e non rientrare finché non hanno ricevuto il nulla osta medico dopo aver completato un protocollo graduale di ritorno al gioco. - Alcuni pazienti possono continuare a manifestare sintomi di commozione cerebrale persistenti che durano più di tre mesi; Affrontarli può comportare la riconsiderazione delle diagnosi differenziali, la revisione dell’uso dei farmaci e la valutazione dello stato di salute mentale. |
| Cos’è la commozione cerebrale? |
La commozione cerebrale è definita come “l’evento neurofisiologico acuto correlato a un impatto contundente o ad altra energia meccanica applicata alla testa, al collo o al corpo che provoca una compromissione transitoria della funzione neurologica”. Questo termine è spesso definito in modo intercambiabile con lesione cerebrale traumatica lieve (mTBI) nella letteratura medica.
Sebbene le persone spesso associno le commozioni cerebrali agli incidenti sportivi, questi rappresentano complessivamente solo il 20 – 30% degli eventi. I più giovani sono quelli a più alto rischio.
| Riconosci i sintomi e i segni di una commozione cerebrale |
Le persone con sospetta commozione cerebrale spesso cercano una revisione immediata presso un pronto soccorso. Tuttavia, altri si presentano inizialmente al medico di base locale, a volte diversi giorni o settimane dopo l’infortunio, in particolare se presentano sintomi lievi o tardivi.
Le commozioni cerebrali possono essere difficili da riconoscere, poiché i sintomi e i segni sono spesso subdoli, non specifici e la combinazione di sintomi e segni può variare sostanzialmente. In generale, i sintomi/segni di commozione cerebrale possono essere suddivisi in tre categorie principali: fisica, cognitiva e comportamentale/emotiva ( Tabella 1 ). Tuttavia, nessuna caratteristica da sola o in combinazione è specifica e molte si sovrappongono a quelle osservate in altre condizioni o contesti, ad esempio ipoglicemia, intossicazione da alcol o farmaci.
| COMUNE | FISICO | CONDUTTIVO | COMPORTAMENTALI/EMOZIONALI |
| Mal di testa | Confusione/disorientamento | Irritabilità e altri cambiamenti temporanei della personalità | |
| Dolore o tenerezza al collo | Breve perdita di coscienza | Labilità emotiva | |
| Nausea | Difficile concentrarsi | Sintomi depressivi/ansiosi | |
| Tinnito | Difficoltà a ricordare le cose | Difficoltà a frequentare il lavoro o la scuola | |
| Alterazione del gusto/olfatto | Sensazione di essere “rallentati” o “su una nuvola” | Stanchezza, sonnolenza e disturbi del sonno | |
| Capogiri/Vertigini | Un testimone riferisce che la persona ha impiegato un po’ di tempo per alzarsi dopo l’infortunio | ||
| Fotosensibilità o sensibilità al rumore | |||
| Diplopia transitoria | |||
| Incoordinazione motoria | |||
| BANDIERE ROSSE DA CONSIDERARE PER IL RINVIO ALL’EMERGENZA | Peggioramento dei sintomi iniziali | Peggioramento o perdita prolungata di coscienza (≥ 2 minuti) | Aumento di irrequietezza, agitazione, confusione o comportamento combattivo |
| Mal di testa e/o dolore al collo grave o crescente | Incapacità di riconoscere persone o luoghi | Comportamenti insoliti/inappropriati o cambiamenti significativi della personalità | |
| Vomito ripetuto | Disartria | ||
| Convulsioni | Amnesia post-traumatica prolungata | ||
| Diplopia o altri disturbi visivi | |||
| Debolezza, formicolio o sensazione di bruciore alle braccia o alle gambe | |||
| Capogiri/vertigini continui o gravi |
Tabella 1. Sintomi e segni associati alla commozione cerebrale.
> Scavare più a fondo per supportare i sospetti
Se si sospetta una commozione cerebrale, è necessario stabilire un meccanismo plausibile di lesione.
Ai pazienti dovrebbe essere chiesto di descrivere qualsiasi incidente o infortunio recente nel modo più dettagliato possibile, compreso quando/dove si è verificato e cosa è successo immediatamente dopo fino al momento della consultazione.
Poiché la confusione e il deterioramento della memoria a breve termine sono caratteristiche comuni della commozione cerebrale, queste informazioni possono essere derivate dal resoconto dell’evento di un testimone, attraverso un caregiver o da un video.
Nessun singolo test è validato per valutare i pazienti con sospetta commozione cerebrale in assenza di un punteggio di base; Invece, una serie di test fanno solitamente parte della valutazione di screening per identificare eventuali deficit clinici aggiuntivi. Gli esempi includono lo screening motorio vestibolare oculare (VOMS; include test di equilibrio, visione e movimento) e la valutazione standardizzata della commozione cerebrale (SACO; include domande relative alla memoria e alla funzione cognitiva).
> Bandiere rosse per la valutazione dell’emergenza
Un esame clinico specifico deve essere eseguito su tutti i pazienti con sospetta commozione cerebrale nell’assistenza primaria, inclusa la valutazione di:
- Anomalie neurologiche: ricerca principalmente di marcati deficit motori o sensoriali associati ai nervi cranici C1 - C8.
- Sensibilità del rachide cervicale alla palpazione e valutazione del range di movimento.
- Frattura del cranio: un paziente con un’evidente lesione del cuoio capelluto di solito avrà già cercato assistenza medica, tuttavia, considera la palpazione per rilevare fratture del cranio, in particolare fratture depresse.
> La presentazione può essere ritardata in alcuni pazienti
Un malinteso comune riguardo alla commozione cerebrale è che abbia sempre un esordio acuto o precoce, con sintomi che emergono minuti o ore dopo l’evento causale. Tuttavia, la commozione cerebrale a volte può presentarsi come una lesione in evoluzione con caratteristiche cliniche che cambiano nel tempo, ad esempio i sintomi possono essere inizialmente più lievi o assenti, ma svilupparsi o peggiorare dopo 48-72 ore. .
| Fisiopatologia associata alla commozione cerebrale |
L’attuale consenso internazionale è che la commozione cerebrale si verifica come risultato di disturbi funzionali piuttosto che di danni macrostrutturali, ad esempio lividi, emorragie, gonfiori. Di conseguenza, l’imaging non è necessario per diagnosticare una commozione cerebrale e deve essere prescritto solo se si sospetta un trauma cranico più grave.
Le forze biomeccaniche associate (ad esempio, rapida accelerazione/decelerazione, forze rotazionali) alterano la membrana cellulare e l’integrità assonale, innescando una cascata acuta di cambiamenti neurometabolici significativi.
La soglia minima di forza richiesta per provocare una commozione cerebrale non è nota ed è difficile da quantificare poiché la lesione dipende da variabili confondenti; ad esempio, se la persona era in grado di stare in piedi prima dell’impatto o se ha avuto precedenti traumi cerebrali.
| Unire le componenti della revisione clinica: lo strumento di screening delle lesioni cerebrali (BIST) |
Il tempo può essere un importante fattore limitante nell’ambito di una visita di assistenza primaria. BIST è uno strumento di screening delle commozioni cerebrali sviluppato da un gruppo di esperti clinici per l’uso in persone di età pari o superiore a otto anni quando si presentano per una risposta medica. Dovrebbe essere completato in sei minuti e copre: i dettagli del paziente, il contesto della lesione, le domande chiave sulla prognosi, una lista di controllo sulla gravità dei sintomi e una valutazione dell’impatto complessivo della lesione sulla qualità della vita del paziente. paziente.
Perché utilizzare BIST rispetto ad altri strumenti come SCAT-5 e RPQ? Prima dello sviluppo del BIST, gli strumenti di valutazione clinica più comunemente utilizzati nelle cure primarie includevano SCAT-5 e RPQ. Entrambi comprendono il punteggio dei sintomi, valutazioni neurocognitive e fisiche e domande di allerta. Tuttavia, nessuno dei due strumenti fornisce indicazioni sul processo decisionale relativo al percorso sanitario.
> Diagnosticare una commozione cerebrale in base al giudizio clinico
Valutazioni come la BIST dovrebbero essere applicate come strumenti di supporto; Non sostituiscono il giudizio clinico e dovrebbero idealmente essere utilizzati insieme ad altre domande rilevanti e valutazioni neurocognitive o fisiche (se necessario). Dopo aver escluso lesioni cerebrali o strutturali più gravi, è possibile formulare clinicamente una diagnosi di commozione cerebrale, supportata dall’evidenza di un plausibile meccanismo di lesione e da sintomi/segni correlati alla funzione cerebrale alterata.
| Un dibattito sulla commozione cerebrale |
Una volta effettuata la diagnosi, i medici dovrebbero fornire ai pazienti o ai genitori/operatori sanitari informazioni utilizzando un linguaggio ed esempi comprensibili al loro livello di alfabetizzazione sanitaria e culturalmente appropriati, tra cui: una spiegazione di cos’è una commozione cerebrale, come dovrebbe essere gestita questa condizione, aspettative relative ai tempi di recupero e agli obiettivi funzionali realistici, nonché rassicurazioni e informazioni sulla fase successiva di follow-up.
| La gestione si concentra sul riposo seguito dalla reintegrazione |
I dati provenienti da studi randomizzati e controllati (RCT) hanno dimostrato che i pazienti che si impegnano in un riposo prolungato e rigoroso per cinque giorni dopo una commozione cerebrale si riprendono più lentamente rispetto a quelli che praticano qualche forma di attività fisica dopo 24-48 ore.
Si propone che la partecipazione progressiva all’esercizio fisico dopo un periodo di riposo iniziale aiuti il recupero attraverso diversi meccanismi, come il miglioramento del flusso sanguigno cerebrale e la promozione della produzione del fattore neurotrofico derivato dal cervello.
> Gestione dei sintomi specifici
Mal di testa o altro dolore : i sintomi della commozione cerebrale dovrebbero risolversi senza intervento farmacologico. Se è necessaria l’analgesia, prescrivere paracetamolo per un sollievo a breve termine, ma avvisare i pazienti che l’uso eccessivo di analgesici può prolungare o peggiorare il mal di testa associato alla commozione cerebrale.
Disturbi del sonno : si consiglia innanzitutto di stabilire un’ora di andare a dormire regolare, di evitare lunghi pisolini durante la giornata e di non consumare cibi o bevande con effetti stimolanti prima di coricarsi.
| Il recupero completo può richiedere più di due settimane |
I dati raccolti mostrano che circa la metà delle persone guarisce entro due settimane dall’infortunio e quasi tutte guariscono entro due mesi. Una buona aderenza ai consigli gestionali e un’efficace educazione alla commozione cerebrale migliorano i tempi di recupero.
In un contesto di medicina generale, il recupero clinico da una commozione cerebrale può essere definito come il paziente che presenta: sintomi minimi che non peggiorano con l’attività, risoluzione di eventuali risultati anormali all’esame clinico, tolleranza all’esercizio e ritorno alle attività. "normale".
Fattori di rischio associati al recupero prolungato : carico di sintomi iniziali, precedenti traumi cerebrali, condizioni di salute mentale preesistenti, genere femminile, sintomi simili o storia di emicrania, gruppi di età più giovani e più anziani, persone con problemi di abuso di alcol e sostanze e predominanza di sintomi vestibolari .
| Tracciamento e riferimento |
Dopo aver diagnosticato la commozione cerebrale e stabilito un piano di recupero, si raccomanda che i pazienti vengano seguiti presso le cure primarie entro 7-10 giorni per rivalutare il loro stato clinico e adattare il protocollo riabilitativo.
| Indicazioni per il ritorno alle attività “normali”. |
Una delle massime priorità quando si considera il ritorno al lavoro, all’istruzione, allo sport o all’indipendenza in generale è evitare ulteriori eventi di lesioni cerebrali; Qualsiasi ritorno sicuro alla “normalità” deve comportare restrizioni e limitazioni appropriate, che vengono progressivamente rimosse in base al miglioramento sintomatico documentato.
> Ritorno al lavoro
Un ritorno anticipato a una qualche forma di impegno professionale dopo il periodo di riposo obbligatorio di 24-48 ore dovrebbe essere una priorità per la maggior parte dei lavoratori che subiscono una commozione cerebrale, presupponendo che l’ambiente di lavoro o le mansioni non li mettano a rischio. o altri a rischio di lesioni.
> Ritorno allo studio
Mentre uno sforzo mentale precoce può peggiorare i sintomi nelle persone con una commozione cerebrale e potenzialmente prolungare il recupero, il ritorno a scuola non dovrebbe essere ritardato troppo. La maggior parte degli studenti dovrebbe essere in grado di tornare a studiare entro due o quattro giorni.
> Ritorno allo sport
Devono completare un periodo di riposo fisico e mentale di 24-48 ore prima di iniziare un protocollo di ritorno graduale al gioco. La maggior parte consiglia di evitare gli sport di contatto per almeno due o tre settimane, mentre alcuni consigliano una durata più lunga, ad esempio nel rugby.
> Sintomi persistenti di commozione cerebrale possono verificarsi in un piccolo numero di persone.
Ci si può aspettare un recupero completo nella maggior parte dei pazienti che subiscono una commozione cerebrale, tuttavia, un piccolo numero riferisce sintomi persistenti che influenzano il loro funzionamento quotidiano e la qualità della vita.
Storicamente, la persistenza dei sintomi per più di tre mesi veniva chiamata “sindrome post-commozione cerebrale”. Tuttavia, l’uso di questo termine è controverso perché i sintomi non sempre si raggruppano secondo uno schema prevedibile, non sono specifici e il termine implica un danno neuronale persistente (non supportato dalla letteratura).
> Traumi ricorrenti e rischio di futuri deficit cognitivi o neuropsicologici
Mentre tradizionalmente si ritiene che le commozioni cerebrali causino solo cambiamenti comportamentali limitati e transitori, vi sono prove crescenti di un’associazione tra il mantenimento di commozioni cerebrali multiple e il verificarsi di deficit cognitivi o neuropsicologici più avanti nella vita. Quando i cambiamenti neurodegenerativi si verificano secondo uno specifico schema progressivo, si parla di encefalopatia traumatica cronica (CTE).
Sono in corso ricerche sulla relazione tra traumi multipli e deficit cognitivi o neuropsicologici più avanti nella vita.
Nei giocatori di football americano professionisti in pensione, coloro che avevano subito più di tre commozioni cerebrali avevano una prevalenza cinque volte più alta di deterioramento cognitivo lieve diagnosticato e una prevalenza tre volte più alta di problemi di memoria significativi segnalati rispetto a quelli senza storia di commozioni cerebrali. . .
Un’analisi prospettica dei veterani militari statunitensi ha mostrato che coloro che avevano subito una o più commozioni cerebrali (con o senza perdita di coscienza) avevano più del doppio del rischio di essere diagnosticati con demenza. Il rischio era più alto in coloro che avevano subito traumi multipli.
Nonostante questi riferimenti, non ci sono attualmente prove sufficienti per definire una relazione causale tra commozioni cerebrali multiple e CTE . Questa entità può essere diagnosticata solo in base a specifici criteri patologici rilevati nei cervelli sottoposti ad autopsia; Non esistono criteri clinici validati per diagnosticarla in una persona vivente.
