| Points forts |
- Reconnaître une commotion cérébrale en soins primaires peut être difficile, car les symptômes et les signes sont souvent non spécifiques et progressent avec le temps. - La perte de conscience initiale ne survient que chez une personne sur dix ayant subi une commotion cérébrale. - La prise en charge des patients implique un repos physique et mental de 24 à 48 heures ; Dans la plupart des cas, ils peuvent reprendre progressivement leurs activités normales après cette période. - Les personnes ayant subi une commotion cérébrale liée au sport doivent immédiatement quitter le terrain et ne pas y revenir avant d’avoir reçu une autorisation médicale après avoir suivi un protocole de retour au jeu progressif. - Certains patients peuvent continuer à présenter des symptômes persistants de commotion cérébrale durant plus de trois mois ; Les résoudre peut impliquer de reconsidérer les diagnostics différentiels, de revoir l’utilisation des médicaments et d’évaluer l’état de santé mentale. |
| Qu’est-ce qu’une commotion cérébrale ? |
La commotion cérébrale est définie comme « l’événement neurophysiologique aigu lié à un impact contondant ou à une autre énergie mécanique appliquée à la tête, au cou ou au corps et entraînant une altération transitoire de la fonction neurologique ». Ce terme est souvent défini de manière interchangeable avec un traumatisme crânien léger (TCM) dans la littérature médicale.
Bien que les gens associent souvent les commotions cérébrales aux accidents sportifs, cela ne représente que 20 à 30 % des événements au total. Les personnes plus jeunes sont les plus à risque.
| Reconnaître les symptômes et les signes d’une commotion cérébrale |
Les personnes soupçonnées d’avoir subi une commotion cérébrale demanderont souvent un examen immédiat aux urgences. Cependant, d’autres se présenteront initialement à leur médecin généraliste local, parfois plusieurs jours ou semaines après la blessure, en particulier s’ils présentent des symptômes légers ou retardés.
Les commotions cérébrales peuvent être difficiles à reconnaître, car les symptômes et les signes sont souvent subtils, non spécifiques, et la combinaison de symptômes et de signes peut varier considérablement. En général, les symptômes/signes de commotion cérébrale peuvent être divisés en trois catégories principales : physiques, cognitifs et comportementaux/émotionnels ( Tableau 1 ). Cependant, aucune caractéristique, seule ou en combinaison, n’est spécifique et nombre d’entre elles se chevauchent avec celles observées dans d’autres conditions ou contextes, par exemple l’hypoglycémie, l’intoxication alcoolique ou médicamenteuse.
| COMMUN | PHYSIQUE | CONDUCTEUR | COMPORTEMENTAL/ÉMOTIONNEL |
| Mal de tête | Confusion/désorientation | Irritabilité et autres changements temporaires de personnalité | |
| Douleur ou sensibilité au cou | Brève perte de conscience | Labilité émotionnelle | |
| Nausées Vomissements | Difficile de se concentrer | Symptômes dépressifs/anxieux | |
| Acouphène | Difficulté à se souvenir des choses | Difficulté à fréquenter le travail ou l’école | |
| Altération du goût/odeur | Sentiment d’être « ralenti » ou « sur un nuage » | Fatigue, somnolence et troubles du sommeil | |
| Étourdissements/vertiges | Un témoin rapporte que la personne a mis du temps à se relever après la blessure. | ||
| Photosensibilité ou sensibilité au bruit | |||
| Diplopie transitoire | |||
| Incoordination motrice | |||
| DRAPEAU ROUGE À CONSIDÉRER POUR RENVOYER AUX URGENCE | Aggravation des premiers symptômes | Détérioration ou perte de conscience prolongée (≥ 2 minutes) | Agitation, agitation, confusion ou comportement combatif croissant |
| Maux de tête et/ou douleurs au cou sévères ou croissants | Incapacité à reconnaître des personnes ou des lieux | Comportements inhabituels/inappropriés ou changements de personnalité importants | |
| Vomissements répétés | Dysarthrie | ||
| Saisies | Amnésie post-traumatique prolongée | ||
| Diplopie ou autres troubles visuels | |||
| Faiblesse, picotements ou sensation de brûlure dans les bras ou les jambes | |||
| Étourdissements/vertiges continus ou sévères |
Tableau 1. Symptômes et signes associés à une commotion cérébrale.
> Creuser plus profondément pour étayer les soupçons
Si une commotion cérébrale est suspectée, un mécanisme plausible de blessure doit être établi.
Il convient de demander aux patients de décrire tout accident ou blessure récente de manière aussi détaillée que possible, y compris quand et où ils se sont produits, et ce qui s’est passé immédiatement après jusqu’au moment de la consultation.
Étant donné que la confusion et les troubles de la mémoire à court terme sont des caractéristiques courantes des commotions cérébrales, ces informations peuvent être dérivées du récit d’un témoin de l’événement, de celui d’un soignant ou d’une vidéo.
Aucun test n’est validé à lui seul pour évaluer les patients chez lesquels on soupçonne une commotion cérébrale en l’absence d’un score de base ; Au lieu de cela, une variété de tests font généralement partie de l’évaluation préalable pour identifier tout déficit clinique supplémentaire. Les exemples incluent le dépistage moteur oculaire vestibulaire (VOMS ; comprend des tests d’équilibre, de vision et de mouvement) et l’ évaluation standardisée des commotions cérébrales (SACO ; comprend des questions liées à la mémoire et à la fonction cognitive).
> Drapeaux rouges pour une évaluation d’urgence
Un examen clinique spécifique doit être réalisé chez tous les patients suspectés de commotion cérébrale en soins primaires, comprenant l’évaluation de :
- Anomalies neurologiques : recherchant principalement des déficits moteurs ou sensoriels marqués associés aux nerfs crâniens C1 - C8.
- Sensibilité de la colonne cervicale à la palpation et évaluation de l’amplitude des mouvements.
- Fracture du crâne : un patient présentant une lésion évidente du cuir chevelu aura généralement déjà consulté un médecin. Cependant, envisagez la palpation pour détecter les fractures du crâne, en particulier les fractures déprimées.
> La présentation peut être retardée chez certains patients
Une idée fausse courante concernant les commotions cérébrales est qu’elles surviennent toujours de manière aiguë ou précoce, avec des symptômes apparaissant quelques minutes ou quelques heures après l’événement causal. Cependant, une commotion cérébrale peut parfois se présenter comme une blessure évolutive dont les caractéristiques cliniques changent avec le temps. Par exemple, les symptômes peuvent être plus subtils ou absents au début, mais se développer ou s’aggraver après 48 à 72 heures. .
| Physiopathologie associée à une commotion cérébrale |
Le consensus international actuel est que les commotions cérébrales résultent de troubles fonctionnels plutôt que de dommages macrostructuraux, par exemple des ecchymoses, des hémorragies ou des gonflements. Par conséquent, l’imagerie n’est pas nécessaire pour diagnostiquer une commotion cérébrale et ne doit être ordonnée que si un traumatisme crânien plus grave est suspecté.
Les forces biomécaniques associées (par exemple, accélération/décélération rapide, forces de rotation) altèrent la membrane cellulaire et l’intégrité axonale, déclenchant une cascade aiguë de changements neurométaboliques importants.
Le seuil minimum de force requis pour provoquer une commotion cérébrale est inconnu et difficile à quantifier car la blessure dépend de variables confondantes ; par exemple, si la personne était capable de se tenir debout avant l’impact ou si elle avait déjà subi une commotion cérébrale.
| Rassembler les composantes de l’examen clinique : l’outil de dépistage des lésions cérébrales (BIST) |
Le temps peut être un facteur limitant majeur lors d’une consultation de soins primaires. BIST est un outil de dépistage des commotions cérébrales développé par un groupe d’experts cliniques pour être utilisé chez les personnes âgées de huit ans et plus lorsqu’elles se présentent pour une réponse médicale. Il doit être complété en six minutes et couvre : les détails du patient, le contexte de la blessure, les questions clés sur le pronostic, une liste de contrôle de la gravité des symptômes et une évaluation de l’impact global de la blessure sur la qualité de vie du patient. patient.
Pourquoi utiliser BIST plutôt que d’autres outils comme SCAT-5 et RPQ ? Avant le développement du BIST, les outils d’évaluation clinique les plus couramment utilisés en soins primaires comprenaient le SCAT-5 et le RPQ. Les deux englobent la notation des symptômes, les évaluations neurocognitives et physiques et les questions d’alerte. Cependant, aucun des deux outils ne fournit d’orientation sur la prise de décision concernant le parcours de soins.
> Diagnostiquer une commotion cérébrale selon le jugement clinique
Des évaluations telles que le BIST devraient être appliquées comme outils de soutien ; Ils ne remplacent pas le jugement clinique et devraient idéalement être utilisés conjointement avec d’autres questions et évaluations neurocognitives ou physiques pertinentes (si nécessaire). Après avoir exclu des lésions cérébrales ou structurelles plus graves, un diagnostic de commotion cérébrale peut être posé cliniquement, étayé par la preuve d’un mécanisme plausible de la blessure et de symptômes/signes liés à une fonction cérébrale altérée.
| Un débat sur les commotions cérébrales |
Une fois le diagnostic posé, les cliniciens doivent fournir aux patients ou aux parents/tuteurs une éducation en utilisant un langage et des exemples compréhensibles à leur niveau de littératie en santé et culturellement appropriés, y compris : une explication de ce qu’est une commotion cérébrale, comment cette condition doit être prise en charge, attentes en matière de temps de récupération et d’objectifs fonctionnels réalistes, ainsi que réassurance et information sur la prochaine étape de suivi.
| La direction se concentre sur le repos suivi de la réintégration |
Les données d’essais contrôlés randomisés (ECR) ont montré que les patients qui s’engagent dans un repos strict et prolongé pendant cinq jours après une commotion cérébrale se rétablissent plus lentement que ceux qui s’adonnent à une forme d’activité physique après 24 à 48 heures.
La participation progressive à l’exercice après une période de repos initiale est proposée pour faciliter la récupération grâce à plusieurs mécanismes, tels que l’amélioration du flux sanguin cérébral et la promotion de la production de facteurs neurotrophiques d’origine cérébrale.
> Prise en charge de symptômes spécifiques
Maux de tête ou autres douleurs : les symptômes de commotion cérébrale devraient disparaître sans intervention pharmacologique. Si une analgésie est nécessaire, prescrire de l’acétaminophène pour un soulagement à court terme, mais avertir les patients qu’une utilisation excessive d’analgésiques peut prolonger ou aggraver les maux de tête associés à une commotion cérébrale.
Troubles du sommeil : Il est recommandé en premier lieu, par exemple, d’établir une heure de coucher régulière, d’éviter les longues siestes dans la journée et de ne pas consommer d’aliments ou de boissons aux effets stimulants avant de se coucher.
| Le rétablissement complet peut prendre plus de deux semaines |
Les données recueillies montrent qu’environ la moitié des personnes se rétablissent dans les deux semaines suivant leur blessure et presque toutes se rétablissent dans les deux mois. Le bon respect des conseils de gestion et une éducation efficace sur les commotions cérébrales améliorent le temps de récupération.
Dans un contexte de médecine générale, la guérison clinique d’une commotion cérébrale peut être définie comme le patient présentant : des symptômes minimes qui ne s’aggravent pas avec l’activité, la résolution de tout résultat anormal à l’examen clinique, la tolérance à l’exercice et le retour aux activités. "normale".
Facteurs de risque associés à une récupération prolongée : fardeau des symptômes initiaux, commotions cérébrales antérieures, problèmes de santé mentale préexistants, sexe féminin, symptômes ou antécédents similaires de migraine, groupes d’âge plus jeunes et plus âgés, personnes ayant des problèmes d’abus d’alcool et de substances, et prédominance des symptômes vestibulaires .
| Suivi et référence |
Après avoir diagnostiqué la commotion cérébrale et établi un plan de rétablissement, il est recommandé que le patient soit suivi en soins primaires dans un délai de 7 à 10 jours pour réévaluer son état clinique et ajuster son protocole de rééducation.
| Conseils pour le retour aux activités « normales » |
L’une des principales priorités lorsqu’on envisage le retour au travail, aux études, au sport ou à l’indépendance en général est d’éviter tout autre événement de lésion cérébrale ; Tout retour sécuritaire à la « normale » doit impliquer des restrictions et limitations appropriées, qui sont progressivement supprimées en fonction de l’amélioration symptomatique documentée.
> Retour au travail
Un retour rapide à une certaine forme d’engagement professionnel après la période de repos obligatoire de 24 à 48 heures devrait être une priorité pour la plupart des salariés victimes d’une commotion cérébrale, à condition que l’environnement de travail ou les tâches ne les mettent pas en danger. ou d’autres personnes risquant de se blesser.
> Retour à l’atelier
Même si un surmenage mental précoce peut aggraver les symptômes chez les personnes ayant subi une commotion cérébrale et potentiellement prolonger le rétablissement, le retour à l’école ne devrait pas être trop retardé. La plupart des étudiants devraient pouvoir reprendre leurs études dans un délai de deux à quatre jours.
> Reprise du sport
Ils doivent effectuer une période de repos physique et mental de 24 à 48 heures avant d’entamer un protocole de retour progressif au jeu. La plupart recommandent d’éviter les sports de contact pendant au moins deux à trois semaines, certains préconisant une durée plus longue, par exemple au rugby.
> Des symptômes persistants de commotion cérébrale peuvent survenir chez un petit nombre de personnes.
On peut s’attendre à un rétablissement complet chez la majorité des patients ayant subi une commotion cérébrale. Cependant, un petit nombre signalent des symptômes persistants qui affectent leur fonctionnement quotidien et leur qualité de vie.
Historiquement, la persistance des symptômes pendant plus de trois mois était appelée « syndrome post-commotion cérébrale ». Cependant, l’utilisation de ce terme est controversée car les symptômes ne se regroupent pas toujours selon un schéma prévisible, ne sont pas spécifiques et le terme implique des lésions neuronales persistantes (non étayées par la littérature).
> Commotions cérébrales récurrentes et risque de futurs déficits cognitifs ou neuropsychologiques
Alors que l’on pensait traditionnellement que les commotions cérébrales ne provoquent que des changements comportementaux limités et transitoires, il existe de plus en plus de preuves d’une association entre le fait de subir de multiples commotions cérébrales et le fait d’avoir des déficits cognitifs ou neuropsychologiques plus tard dans la vie. Lorsque des changements neurodégénératifs se produisent selon un schéma progressif spécifique, on parle d’ encéphalopathie traumatique chronique (ETC).
Des recherches sont menées sur la relation entre les commotions cérébrales multiples et les déficits cognitifs ou neuropsychologiques plus tard dans la vie.
Chez les joueurs de football américains professionnels à la retraite, ceux qui avaient subi plus de trois commotions cérébrales présentaient une prévalence cinq fois plus élevée de troubles cognitifs légers diagnostiqués et une prévalence trois fois plus élevée de problèmes de mémoire importants signalés par rapport à ceux sans antécédents de commotion cérébrale. . .
Une analyse prospective menée auprès d’anciens combattants de l’armée américaine a montré que ceux qui avaient subi une ou plusieurs commotions cérébrales (avec ou sans perte de conscience) couraient plus de deux fois le risque de recevoir un diagnostic de démence. Le risque était plus élevé chez ceux qui avaient subi de multiples commotions cérébrales.
Malgré ces références, il n’existe actuellement pas suffisamment de preuves pour définir une relation causale entre les commotions cérébrales multiples et les ETC . Cette entité ne peut être diagnostiquée que selon des critères pathologiques spécifiques détectés dans des cerveaux autopsiés ; Il n’existe aucun critère clinique validé pour le diagnostiquer chez une personne vivante.
