La demenza neurodegenerativa può, in rari casi, manifestarsi inizialmente come deficit linguistici isolati in assenza di altri sintomi cognitivi. Queste carenze vengono vagamente definite difficoltà nel “trovare la parola”.
Esistono diverse varianti di questa forma di demenza, ciascuna causata da diverse neuropatologie sottostanti. A volte prevalgono i problemi con la parola piuttosto che con il linguaggio.
I pazienti possono presentare esclusivamente sintomi legati al linguaggio o al linguaggio per diversi anni, ma alla fine progrediscono tutti verso una demenza generalizzata.
Questa revisione clinica descrive l’afasia primaria progressiva (PPA), un termine collettivo per forme di demenza che iniziano con disturbi del linguaggio. Il termine PPA si riferisce alla demenza in cui il sintomo dominante durante i primi 1 o 2 anni è l’afasia.
La diagnosi non viene utilizzata nei casi di disturbi del linguaggio che insorgono successivamente nel corso della demenza. La sua prevalenza è stimata in circa 3-4/100.000 individui.
In un recente studio di registro, l’incidenza dell’afasia progressiva (tutti i tipi) è stata stimata in 1,14/100.000 anni-persona, rispetto a 35,7/100.000 anni-persona per la tipica demenza di Alzheimer. In un rapporto di consenso spesso citato, viene fatta una distinzione tra 3 varianti di afasia progressiva: semantica, logopenica e non fluente/agrammatica.
| Caratteristiche delle varianti dell’afasia primaria progressiva basate su carenze funzionali in diversi test linguistici | |||||
| Variante | Fluidità | Denominazione | Ripetizione | Comprensione | Grammatica |
| Sematica | Normale | Molto danneggiato | Normale | Danneggiato | Relativamente normale |
| Logopenico | Fluente, ma l’eloquio è interrotto a causa della difficoltà nella ricerca della parola | Danneggiato | Danneggiato | Normale | Normale |
| Non fluido | Limitato | Normale | Fluidità ridotta | Normale | Limitato |
Non tutti i casi della malattia rientrano in queste 3 categorie e, pertanto, è stata identificata una quarta variante, denominata afasia primaria progressiva mista. Il sistema di classificazione è in continua revisione. Alcuni autori chiamano la variante semantica “demenza semantica”, mentre altri riservano questo nome a malattie più estese, come la variante non fluente, conosciuta anche come “afasia progressiva non fluente”.
Nuove tecniche di ricerca, come quelle basate su metodi di imaging che riflettono la distribuzione della patologia nel cervello, potrebbero suggerire suddivisioni alternative.
Lo scopo di questo articolo è fornire una breve descrizione delle diverse varianti dell’APP. L’articolo si basa su una selezione discrezionale di recenti recensioni e articoli di ricerca, capitoli di libri di testo e sull’esperienza clinica degli autori.
| Ricerca sulle difficoltà della parola e del linguaggio |
Nell’esperienza clinica degli autori, ogni volta che la demenza si manifesta con disturbi della parola o del linguaggio come unico sintomo, tende ad accadere una delle 3 cose seguenti:
1) Il paziente riceve una diagnosi di afasia, ma l’afasia è attribuita a un ictus.
2) Ai pazienti affetti dal morbo di Alzheimer con afasia progressiva viene erroneamente diagnosticata la demenza frontotemporale, poiché molti medici sanno che le difficoltà linguistiche possono essere un sintomo di questa condizione.
3) Le difficoltà linguistiche sono attribuite a “fallimenti di memoria”, apparentemente supportati da scarse prestazioni nei test verbali.
Contrariamente a quanto si pensava in precedenza, la logopedia e la terapia del linguaggio potrebbero avere un effetto benefico non chiaro sulla PPA. Pertanto, questi pazienti dovrebbero essere indirizzati a un logopedista con esperienza in questa condizione. Gli autori ritengono che i test linguistici dovrebbero essere inclusi nella valutazione del deterioramento cognitivo e che i pazienti con sospetti disturbi del linguaggio dovrebbero essere indirizzati a uno specialista della memoria.
| Variante semantica |
Il medico chiede: "Puoi dirmi qualcosa sulla tua storia?"
Il paziente risponde: Anamnesi? Che cos’è?
Il problema centrale nella variante semantica dell’APP è la difficoltà di comprensione delle parole, come dimostrato nell’esempio qui riportato. La variante semantica è la variante meglio definita in termini di segni e sintomi, risultati di imaging e neuropatologia.
Il significato delle parole rare è ciò che si perde precocemente nel corso della malattia, ma col tempo il paziente non capisce nemmeno le parole più comuni.
I pazienti sviluppano anche notevoli difficoltà nel nominare immagini e oggetti. La comprensione alterata del paziente lo porta, durante la conversazione, a chiedere il significato di una determinata parola. Tuttavia, i pazienti con questa variante di solito hanno un linguaggio spontaneo e fluente, per lo più con una grammatica corretta.
In una normale conversazione quotidiana, spesso non si noterà alcuna alterazione nel linguaggio. La memoria episodica è relativamente intatta. Ad esempio, i pazienti non hanno difficoltà a descrivere cose accadute di recente o a ricordare gli appuntamenti. Tuttavia, il deterioramento della comprensione delle parole porta a scarsi risultati nei test di memoria verbale.
Altre caratteristiche della variante semantica sono la difficoltà a conoscere gli oggetti, nonché la presenza di dislessia superficiale e disgrafia.
La conoscenza compromessa degli oggetti si riferisce alla mancanza di comprensione di a cosa servono o a cosa servono. La dislessia superficiale significa che le parole vengono pronunciate esattamente come sono scritte.
La disgrafia superficiale significa che le parole vengono scritte nel modo in cui vengono pronunciate.
La progressione della malattia può essere lenta, ma col tempo il disturbo del linguaggio peggiora e diventa più esteso. La maggior parte dei pazienti con questo tipo di PPA sviluppa la variante comportamentale della demenza frontotemporale. In alternativa, possono sviluppare una demenza semantica con incapacità di riconoscere oggetti e volti e un danno semantico più esteso.
La risonanza magnetica (MRI) del cervello e la tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio (FDG-PET) rivelano rispettivamente atrofia e ipometabolismo nel lobo temporale anteriore, solitamente con predominanza del lato sinistro.
I risultati caratteristici della risonanza magnetica hanno un’elevata sensibilità (98%) e specificità (93%) mentre i risultati tipici della FDG-PET raggiungono quasi il 100% di sensibilità e specificità.
L’analisi dei marcatori di demenza nel liquido cerebrospinale (CSF) non rivela una riduzione della sostanza ß-amiloide o un aumento della tau totale e della tau fosforilata, caratteristici della malattia di Alzheimer, ma la tau totale può essere leggermente elevata. Il biomarcatore della catena leggera del neurofilamento (NfL) è molto elevato nell’80% dei casi patologici e si trova con aggregati patologici della proteina TAR legante il DNA (legame della proteina di risposta transattiva da 43 kDa). al DNA TDP-43), una forma di neuropatologia comune anche nella demenza frontotemporale e nella sclerosi laterale amiotrofica.
| variante logopenica |
Il medico chiede: "Puoi parlarmi un po’ del tuo background?"
Il paziente risponde: "Sì, sa, ho lavorato per molti anni in un..., un..., come si chiama, un..., sì, lo sa."
I pazienti con la variante logopenica della PPA hanno spesso difficoltà a trovare le parole, soprattutto i sostantivi, sia nel discorso spontaneo che nei nomi. Hanno anche una capacità limitata di ripetere parole, frasi e serie di numeri.
Gli errori fonologici sono comuni nel linguaggio spontaneo e nella denominazione, e i suoni del parlato possono essere omessi o scambiati. Tuttavia, i pazienti hanno solitamente mantenuto la comprensione di singole parole e il riconoscimento degli oggetti, così come il normale controllo motorio del linguaggio e la melodia del parlato. Anche il loro uso del linguaggio è grammaticalmente corretto, sebbene il discorso spontaneo sia interrotto da errori fonologici e dalla ricerca delle parole. Le parole mancanti vengono sostituite da descrittori generali come “quella cosa lì”.
La variante logopenica è solitamente una variante afasica della demenza di Alzheimer e i pazienti alla fine sviluppano i sintomi tipici della malattia di Alzheimer. La RM cerebrale ha una bassa sensibilità (57%) ma una buona specificità (95%) per questa variante, mentre l’FDGPET è più sensibile (92%) e altrettanto specifica (94%). Reperti tipici dell’imaging sono l’atrofia parietale posteriore sinistra o perisilviana e l’ipometabolismo.
Nell’analisi del liquido cerebrospinale, i marcatori della demenza spesso rivelano il profilo della malattia di Alzheimer, cioè riduzione della β-amiloide e aumento della tau totale e della tau fosforilata. Anche i livelli del marcatore NfL sono elevati, ma non nella stessa misura delle varianti progressive semantiche e non fluenti.
| Variante non fluente/agrammatica |
Il medico chiede: "Puoi parlarmi un po’ del tuo background?"
Il paziente risponde: “Quello… io… ing-ing-ingegnere… da molto tempo”.
Questa è la variante più complessa della PPA ed è dominata da agrammatismo e/o aprassia del linguaggio. Agrammatismo significa che il paziente usa frasi brevi prive di parole funzionali e inflessioni. Sottili difficoltà grammaticali possono essere più evidenti nella scrittura che nel parlato. Anche la comprensione grammaticale viene compromessa, soprattutto per testi lunghi o frasi complesse, negazioni e costruzioni passive. Tuttavia, la comprensione delle parole e il riconoscimento degli oggetti rimangono intatti.
L’aprassia del linguaggio si riferisce alle difficoltà con il flusso della parola e la pronuncia dei suoni del linguaggio.
Il linguaggio è teso e discontinuo, con errori variabili nei suoni del parlato. I pazienti e i familiari a volte descrivono questo come “balbuzie”. Il paziente tenta più volte di pronunciare la stessa parola, ogni volta con errori di pronuncia diversi.
L’aprassia del linguaggio influisce anche sulla prosodia (melodia della frase) e sull’accento delle parole, per cui il discorso appare monotono ("robotico") o sottolineato in modo errato. Il paziente può avere comorbidità con aprassia orale, il che significa che non è in grado di eseguire azioni come schioccare le labbra, schioccare la lingua o tossire o soffiarsi il naso a comando. I pazienti con aprassia del linguaggio senza agrammatismo non soffrono, in senso stretto, di afasia ed è stato proposto che questa venga classificata come afasia con un’altra entità diagnostica o "APP del linguaggio".
La variante non fluente/afasia agrammatica mostra una maggiore variazione in termini di patologia sottostante e una maggiore progressione della malattia rispetto alle altre varianti. La patologia di base più comune è la degenerazione lobare frontotemporale con inclusioni tau (52%), seguita dalla patologia amiloide di tipo Alzheimer (25%) e dalla patologia TDP-43 (19%).
Alcuni pazienti sviluppano una variante comportamentale della demenza frontotemporale mentre altri sviluppano sindromi Parkinson plus con alterazioni motorie generali (come la sindrome corticobasale).
La progressione verso le sindromi Parkinson plus è più comune quando il quadro clinico è dominato dall’aprassia del linguaggio. I pazienti presentano atrofia e ipometabolismo nel lobo frontale posteriore, in particolare nell’emisfero dominante. Se il paziente ha aprassia del linguaggio, l’area di Broca è solitamente colpita così come le cortecce premotoria e motoria.
Per la diagnosi, la risonanza magnetica cerebrale ha una sensibilità bassa (29%) ma una specificità migliore (91%), mentre la FDG-PET cerebrale ha una sensibilità del 67% e una specificità del 92%. I modelli dei marcatori di demenza nel liquido cerebrospinale variano a seconda della neuropatia sottostante.
| test di lingua |
In sostanza, la PPA dovrebbe essere diagnosticata principalmente mediante test funzionali. funzioni descritte nella Tabella 1.
Fluidità del parlato . La fluidità viene valutata ascoltando come parla il paziente. Un semplice test di fluidità del parlato consiste nel chiedere al paziente di dire "pa-ta-ka" rapidamente più volte di seguito. Normalmente dovrebbe essere possibile dire "pataka" 15 ± 5 volte in 10 secondi. Difficoltà significative nel farlo possono indicare aprassia del linguaggio. Un test più completo recentemente pubblicato è il test norvegese per l’aprassia del linguaggio.
Denominazione . Al paziente vengono mostrate le immagini e viene chiesto di nominare ciò che ritraggono. È importante distinguere tra conoscenza dell’oggetto (descrivere cosa rappresenta l’immagine) e denominazione (saper dare il nome corretto).
Ripetizione . Vengono pronunciate parole e frasi di varia lunghezza e al paziente viene chiesto di ripeterle. Il livello di difficoltà può essere aumentato utilizzando parole senza senso.
Comprendere parole e concetti . Al paziente viene chiesto il significato di parole specifiche, preferibilmente a bassa frequenza. La comprensione concettuale può anche essere esaminata attraverso test di accesso semantico come i test delle Piramidi e delle Palme. Ciò comporta mostrare al paziente 3 immagini o parole, due delle quali appartengono alla stessa semantica. Ad esempio, al paziente può essere mostrata l’immagine di una piramide con l’immagine di un abete rosso e una palma sotto di essa e gli viene chiesto quale delle due immagini sottostanti si adatta meglio all’immagine sopra.
Grammatica . Questo può essere testato determinando se il paziente può formare frasi quando descrive un’immagine. Si possono anche porre domande sul significato di frasi grammaticalmente complesse: "Il cane che l’uomo stava inseguendo era vecchio e grigio. Chi è corso per primo?"
Varie forme di demenza possono manifestarsi con difficoltà di linguaggio e/o di parola come unico sintomo iniziale. Queste forme di demenza hanno profili di sintomi diversi e sono causate da diverse neuropatologie sottostanti.
La conoscenza delle condizioni, l’analisi dettagliata dell’imaging diagnostico e l’uso di test cognitivi specifici per valutare la parola e il linguaggio sono importanti per formulare la diagnosi corretta.
I pazienti affetti da PPA vengono spesso inizialmente diagnosticati erroneamente, ad esempio la loro afasia può essere attribuita erroneamente a un ictus. Se gli studi iniziali suggeriscono un disturbo del linguaggio, come parte di una condizione di demenza, i pazienti dovrebbero essere indirizzati a un esperto in test linguistici, poiché una diagnosi corretta può consentire un trattamento specifico efficace.
