| Einführung |
Neurodegenerative Demenz kann sich in seltenen Fällen zunächst als isolierte Sprachdefizite ohne andere kognitive Symptome manifestieren. Diese Mängel werden allgemein als „Schwierigkeit, das Wort zu finden“ bezeichnet.
Es gibt verschiedene Varianten dieser Demenzform, die jeweils durch unterschiedliche zugrunde liegende Neuropathologien verursacht werden. Manchmal überwiegen eher Probleme mit der Sprache als mit der Sprache.
Die Patienten können mehrere Jahre lang ausschließlich sprach- oder sprachbezogene Symptome haben, aber schließlich entwickelt sich bei allen eine generalisierte Demenz.
In dieser klinischen Übersicht wird die primär progressive Aphasie (PPA) beschrieben, ein Sammelbegriff für Demenzformen, die mit Sprachstörungen beginnen. Der Begriff PPA bezeichnet eine Demenz, bei der in den ersten ein bis zwei Jahren Aphasie das vorherrschende Symptom ist.
Bei später im Verlauf der Demenz auftretenden Sprachbeeinträchtigungen kommt die Diagnose nicht zum Einsatz. Die Prävalenz wird auf fast 3–4 pro 100.000 Personen geschätzt.
In einer aktuellen Registerstudie wurde die Inzidenz progressiver Aphasie (alle Arten) auf 1,14/100.000 Personenjahre geschätzt, verglichen mit 35,7/100.000 Personenjahren bei typischer Alzheimer-Demenz. In einem häufig zitierten Konsensbericht wird zwischen drei Varianten der progressiven Aphasie unterschieden: semantisch, logopenisch und nicht fließend/agrammatisch.
| Merkmale von Varianten der primär progressiven Aphasie basierend auf funktionellen Defiziten in verschiedenen Sprachtests | |||||
| Variante | Geläufigkeit | Konfession | Wiederholung | Verständnis | Grammatik |
| Sematik | Normal | Sehr beschädigt | Normal | Beschädigt | Relativ normal |
| Logopenisch | Fließend, aber das Sprechen wird aufgrund der Schwierigkeit, das Wort zu finden, unterbrochen | Beschädigt | Beschädigt | Normal | Normal |
| Nicht flüssig | Begrenzt | Normal | Reduzierte Fließfähigkeit | Normal | Begrenzt |
Da nicht alle Krankheitsfälle in diese drei Kategorien fallen, wurde eine vierte Variante identifiziert, die als gemischte primär progressive Aphasie bezeichnet wird. Das Klassifizierungssystem wird kontinuierlich überprüft. Einige Autoren bezeichnen die semantische Variante als „semantische Demenz“, andere reservieren diesen Namen für weitergehende Erkrankungen, etwa die Non-Fluent-Variante, auch bekannt als „Progressive Non-Fluent-Aphasie“.
Neue Forschungstechniken, beispielsweise solche, die auf bildgebenden Verfahren basieren, die die Verteilung der Pathologie im Gehirn widerspiegeln, könnten durchaus alternative Unterteilungen vorschlagen.
Der Zweck dieses Artikels besteht darin, eine kurze Beschreibung der verschiedenen Varianten der APP zu geben. Der Artikel basiert auf einer willkürlichen Auswahl aktueller Rezensionen und Forschungsartikel, Lehrbuchkapiteln und der klinischen Erfahrung der Autoren.
| Erforschung von Sprech- und Sprachschwierigkeiten |
Nach der klinischen Erfahrung der Autoren passiert immer dann, wenn sich eine Demenz mit Sprech- oder Sprachstörungen als einzigem Symptom manifestiert, eines von drei Dingen:
1) Der Patient erhält die Diagnose Aphasie, die Aphasie wird jedoch auf einen Schlaganfall zurückgeführt.
2) Bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit und fortschreitender Aphasie wird fälschlicherweise eine frontotemporale Demenz diagnostiziert, da viele Ärzte wissen, dass Sprachschwierigkeiten ein Symptom dieser Erkrankung sein können.
3) Sprachschwierigkeiten werden auf „Gedächtnisstörungen“ zurückgeführt, die offenbar durch schlechte Leistungen bei verbalen Tests gestützt werden.
Entgegen der bisherigen Annahme könnte die Logopädie einen unklaren positiven Effekt auf PPA haben. Daher sollten diese Patienten an einen Logopäden mit Erfahrung in dieser Erkrankung überwiesen werden. Die Autoren sind der Ansicht, dass Sprachtests in die Beurteilung kognitiver Beeinträchtigungen einbezogen werden sollten und dass Patienten mit Verdacht auf Sprachstörungen an einen Gedächtnisspezialisten überwiesen werden sollten.
| Semantische Variante |
Der Arzt fragt: „Können Sie mir etwas über Ihre Vorgeschichte erzählen?“
Der Patient antwortet: Anamnese? Was ist das?
Das zentrale Problem bei der semantischen Variante des APP ist die Schwierigkeit, die Wörter zu verstehen, wie das hier gezeigte Beispiel zeigt. Die semantische Variante ist die am besten definierte Variante im Hinblick auf Anzeichen und Symptome, Bildgebungsbefunde und Neuropathologie.
Die Bedeutung seltener Wörter geht im Krankheitsverlauf am frühesten verloren, doch mit der Zeit versteht der Patient auch die gebräuchlichsten Wörter nicht mehr.
Patienten entwickeln außerdem ausgeprägte Schwierigkeiten, Bilder und Objekte zu benennen. Das veränderte Verständnis des Patienten führt dazu, dass er während des Gesprächs nach der Bedeutung eines bestimmten Wortes fragt. Patienten mit dieser Variante sprechen jedoch meist spontan und flüssig, meist mit korrekter Grammatik.
In einem normalen Alltagsgespräch wird man oft keine Veränderung in der Sprache bemerken. Das episodische Gedächtnis ist relativ intakt. Patienten haben beispielsweise keine Schwierigkeiten, Dinge zu beschreiben, die kürzlich passiert sind, oder sich an Termine zu erinnern. Eine Verschlechterung ihres Wortverständnisses führt jedoch zu schlechten Ergebnissen bei verbalen Gedächtnistests.
Weitere Merkmale der semantischen Variante sind die Schwierigkeit, Objekte zu erkennen, sowie das Vorhandensein von oberflächlicher Legasthenie und Dysgraphie.
Eine beeinträchtigte Kenntnis von Objekten bedeutet, dass man nicht versteht, wozu sie dienen oder wofür sie verwendet werden. Oberflächliche Legasthenie bedeutet, dass Wörter genau so ausgesprochen werden, wie sie geschrieben werden.
Oberflächliche Dysgraphie bedeutet, dass Wörter so geschrieben werden, wie sie ausgesprochen werden.
Das Fortschreiten der Krankheit kann langsam sein, aber mit der Zeit verschlimmert sich die Sprachbeeinträchtigung und wird ausgedehnter. Die meisten Patienten mit dieser Art von PPA entwickeln die Verhaltensvariante der frontotemporalen Demenz. Alternativ können sie eine semantische Demenz entwickeln, bei der Objekte und Gesichter nicht mehr erkannt werden und die semantische Beeinträchtigung weiter ausgeprägt ist.
Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie (FDG-PET) zeigen Atrophie bzw. Hypometabolismus im vorderen Temporallappen – meist mit linksseitigem Vorherrschen.
Die charakteristischen Befunde der MRT weisen eine hohe Sensitivität (98 %) und Spezifität (93 %) auf, während die typischen Befunde der FDG-PET eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100 % erreichen.
Die Analyse von Demenzmarkern im Liquor cerebrospinalis (CSF) zeigt keine Verringerung der ß-Amyloid-Substanz oder eine Erhöhung des Gesamt-Tau und des phosphorylierten Tau, die für die Alzheimer-Krankheit charakteristisch sind, aber das Gesamt-Tau kann leicht erhöht sein. Der Biomarker Neurofilament-Leichtkette (NfL) ist in 80 % der pathologischen Fälle stark erhöht und wird zusammen mit pathologischen Aggregaten des DNA-Bindungsproteins TAR (43 kDa Transactive Response Protein Binding) gefunden. zu DNA TDP-43), einer Form der Neuropathologie, die auch bei frontotemporaler Demenz und amyotropher Lateralsklerose häufig vorkommt.
| logopenische Variante |
Der Arzt fragt: „Können Sie mir etwas über Ihren Hintergrund erzählen?“
Der Patient antwortet: „Ja, wissen Sie, ich habe viele Jahre in einem..., einem..., wie heißt es noch mal, einem..., ja, wissen Sie, gearbeitet.“
Patienten mit der logopenischen Variante der PPA haben häufig Schwierigkeiten, Wörter, insbesondere Substantive, sowohl in der Spontansprache als auch in Namen zu finden. Sie haben auch eine begrenzte Fähigkeit, Wörter, Sätze und Zahlenreihen zu wiederholen.
Phonologische Fehler treten häufig beim spontanen Sprechen und Benennen auf, und Sprachlaute können weggelassen oder vertauscht werden. Allerdings haben die Patienten in der Regel das Verständnis einzelner Wörter und das Erkennen von Objekten sowie die normale Sprachmotorik und Sprachmelodie beibehalten. Ihr Sprachgebrauch ist auch grammatikalisch korrekt, obwohl das spontane Sprechen durch phonologische Fehler und Wortsuche unterbrochen wird. Die fehlenden Wörter werden durch allgemeine Beschreibungen wie „das Ding da“ ersetzt.
Bei der logopenischen Variante handelt es sich in der Regel um eine aphasische Variante der Alzheimer-Demenz, und die Patienten entwickeln schließlich Symptome, die für die Alzheimer-Krankheit typisch sind. Die Hirn-MRT weist für diese Variante eine geringe Sensitivität (57 %) aber eine gute Spezifität (95 %) auf, während die FDGPET empfindlicher (92 %) und ebenso spezifisch (94 %) ist. Typische bildgebende Befunde sind Atrophie des linken hinteren Parietals oder Perisylvias und Hypometabolismus.
In der Liquoranalyse zeigen Demenzmarker häufig das Profil der Alzheimer-Krankheit, d. h. reduziertes β-Amyloid und erhöhtes Gesamt-Tau und phosphoryliertes Tau. Die Werte des NfL-Markers sind ebenfalls erhöht, jedoch nicht im gleichen Ausmaß wie bei den semantischen und nicht fließenden progressiven Varianten.
| Nicht fließende/agrammatische Variante |
Der Arzt fragt: „Können Sie mir etwas über Ihren Hintergrund erzählen?“
Der Patient antwortet: „Das... ich... Ingenieur-Ingenieur... eine lange Zeit.“
Dies ist die komplexeste Variante der PPA und wird von Agrammatismus und/oder Sprechapraxie dominiert. Agrammatismus bedeutet, dass der Patient kurze Sätze verwendet, denen Funktionswörter und Flexionen fehlen. Subtile Grammatikschwierigkeiten können beim Schreiben offensichtlicher sein als beim Sprechen. Auch das grammatikalische Verständnis wird beeinträchtigt, insbesondere bei langen Texten oder komplexen Sätzen, Verneinungen und Passivkonstruktionen. Wortverständnis und Objekterkennung bleiben jedoch erhalten.
Unter Sprachapraxie versteht man Schwierigkeiten beim Sprechfluss und bei der Aussprache von Sprachlauten.
Die Sprache ist angespannt und abgehackt, mit unterschiedlichen Fehlern in den Sprachlauten. Patienten und Familienangehörige beschreiben dies manchmal als „Stottern“. Der Patient versucht mehrmals, dasselbe Wort zu sagen, jedes Mal mit unterschiedlichen Aussprachefehlern.
Eine Sprachapraxie wirkt sich auch auf die Prosodie (Melodie des Satzes) und die Betonung von Wörtern aus, sodass die Sprache eintönig („roboterhaft“) oder falsch unterstrichen erscheint. Möglicherweise leidet der Patient an einer komorbiden oralen Apraxie, was bedeutet, dass er oder sie nicht in der Lage ist, auf Kommando Aktionen wie Schmatzen, Zungenschnalzen oder Husten oder Naseputzen auszuführen. Patienten mit Sprachapraxie ohne Agrammatismus haben streng genommen keine Aphasie, und es wurde vorgeschlagen, diese als Aphasie mit einer anderen diagnostischen Entität oder „APP der Sprache“ zu klassifizieren.
Die nicht fließende Variante/agrammatische Aphasie weist eine größere Variation hinsichtlich der zugrunde liegenden Pathologie und einen stärkeren Krankheitsverlauf auf als die anderen Varianten. Die häufigste zugrunde liegende Pathologie ist die frontotemporale Lappendegeneration mit Tau-Einschlüssen (52 %), gefolgt von einer Amyloid-Pathologie vom Alzheimer-Typ (25 %) und einer TDP-43-Pathologie (19 %).
Einige Patienten entwickeln eine Verhaltensvariante der frontotemporalen Demenz, während andere Parkinson-Plus-Syndrome mit allgemeinen motorischen Veränderungen entwickeln (wie das kortikobasale Syndrom).
Das Fortschreiten zu einem Parkinson-Plus-Syndrom ist häufiger, wenn das klinische Bild von einer Sprechapraxie dominiert wird. Bei den Patienten kommt es zu Atrophie und Hypometabolismus im hinteren Frontallappen, insbesondere in der dominanten Hemisphäre. Wenn der Patient an einer Sprachapraxie leidet, ist in der Regel der Broca-Bereich sowie der prämotorische und motorische Kortex betroffen.
Für die Diagnose weist die Hirn-MRT eine geringe Sensitivität (29 %) aber eine bessere Spezifität (91 %) auf, während die FDG-PET des Gehirns eine Sensitivität von 67 % und eine Spezifität von 92 % aufweist. Die Muster der Demenzmarker im Liquor variieren je nach zugrunde liegender Neuropathie.
| Sprachtests |
Im Wesentlichen sollte PPA in erster Linie durch Funktionstests diagnostiziert werden. Funktionen, die in Tabelle 1 beschrieben sind.
Sprachgewandtheit . Die Sprachkompetenz wird beurteilt, indem man zuhört, wie der Patient spricht. Ein einfacher Test der Sprachflüssigkeit besteht darin, den Patienten zu bitten, mehrmals hintereinander schnell „Pa-ta-ka“ zu sagen. Normalerweise sollte es möglich sein, innerhalb von 10 Sekunden 15 ± 5 Mal „Pataka“ zu sagen. Erhebliche Schwierigkeiten dabei können auf eine Sprechapraxie hinweisen. Ein kürzlich veröffentlichter umfassenderer Test ist der norwegische Test für Sprechapraxie.
Konfession . Dem Patienten werden Bilder gezeigt und er wird gebeten, zu benennen, was sie darstellen. Es ist wichtig, zwischen der Kenntnis des Objekts (beschreiben, was das Bild darstellt) und der Benennung (den richtigen Namen angeben zu können) zu unterscheiden.
Wiederholung . Es werden Wörter und Sätze unterschiedlicher Länge gesprochen und der Patient wird gebeten, diese zu wiederholen. Der Schwierigkeitsgrad kann durch die Verwendung unsinniger Wörter erhöht werden.
Wörter und Konzepte verstehen . Der Patient wird nach der Bedeutung bestimmter, vorzugsweise niederfrequenter Wörter gefragt. Das konzeptionelle Verständnis kann auch durch semantische Zugriffstests wie die Pyramiden- und Palmentests untersucht werden. Dabei werden dem Patienten drei Bilder oder Wörter gezeigt, von denen zwei zur gleichen Semantik gehören. Beispielsweise kann dem Patienten das Bild einer Pyramide mit dem Bild einer Fichte und einer Palme darunter gezeigt werden und er wird gefragt, welches der beiden Bilder unten am besten zum Bild oben passt.
Grammatik . Dies kann überprüft werden, indem festgestellt wird, ob der Patient bei der Beschreibung eines Bildes Sätze bilden kann. Es können auch Fragen zur Bedeutung grammatikalisch komplexer Sätze gestellt werden: „Der Hund, den der Mann jagte, war alt und grau. Wer rannte zuerst?“
Verschiedene Formen der Demenz können sich mit Sprach- und/oder Sprachschwierigkeiten als einzigem Anfangssymptom manifestieren. Diese Formen der Demenz haben unterschiedliche Symptomprofile und werden durch unterschiedliche zugrunde liegende Neuropathologien verursacht.
Für die richtige Diagnose sind die Kenntnis der Erkrankung, eine detaillierte Analyse der diagnostischen Bildgebung und der Einsatz spezifischer kognitiver Tests zur Beurteilung von Sprache und Sprache wichtig.
Patienten mit PPA werden zunächst häufig falsch diagnostiziert, beispielsweise wird ihre Aphasie möglicherweise fälschlicherweise einem Schlaganfall zugeschrieben. Wenn erste Studien auf eine Sprachstörung als Teil einer Demenzerkrankung hinweisen, sollten Patienten an einen Experten für Sprachtests überwiesen werden, da eine korrekte Diagnose eine wirksame spezifische Behandlung ermöglichen kann.
