| Sfondo |
La commozione cerebrale è un infortunio infantile comune, che colpisce circa 1,4 milioni di bambini e adolescenti ogni anno negli Stati Uniti1 e si verifica più frequentemente in contesti sportivi e ricreativi.2 I pediatri si trovano a dover affrontare commozioni cerebrali nella loro pratica clinica e i loro studi rappresentano un punto di ingresso importante e frequente nel sistema sanitario per bambini e adolescenti con commozione cerebrale.3 In questo modo, i pediatri svolgono un ruolo importante nella diagnosi iniziale e nella gestione della commozione cerebrale.
Il rapporto clinico dell’American Academy of Pediatrics (AAP) sulla commozione cerebrale correlata allo sport nei bambini e negli adolescenti e le linee guida dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie sulla diagnosi e la gestione delle lesioni cerebrali traumatiche lievi tra i bambini sintetizzano in modo esauriente l’approccio generale alla commozione cerebrale pediatrica. .4,5
Le vie neurologiche associate al sistema visivo, comprese le funzioni oculomotore e vestibolare, sono ampiamente distribuite in tutto il cervello e sembrano essere sensibili anche agli impatti subconcussivi alla testa. Pertanto, non sorprende che una lesione da taglio diffusa associata a una commozione cerebrale spesso produca disfunzioni estese in tutti i sistemi visivi afferenti ed efferenti.5-10 Sebbene i sintomi della commozione cerebrale si risolvano tipicamente spontaneamente nel corso di 4 settimane dopo le lesioni nei bambini e negli adolescenti, fino a un -il terzo può avere sintomi prolungati.11,12
I disturbi della vista sono comuni nei bambini e negli adolescenti con sintomi prolungati dopo una commozione cerebrale, con uno studio condotto da un centro di riferimento terziario che riporta che il 69% dei bambini e degli adolescenti con commozione cerebrale aveva almeno un disturbo della vista. visione associata7 e un altro studio ha rilevato che il 62,5% dei pazienti con sintomi persistenti presentava disfunzione vestibolo-oculare.13 Questi disturbi includono insufficienza accomodativa (AI), insufficienza di convergenza (CI), disfunzione saccadica e di rilevamento dei movimenti oculari o una combinazione di queste diagnosi. 7,10,13,14
I sintomi associati a questi disturbi della vista comprendono difficoltà di lettura, visione offuscata, difficoltà di messa a fuoco e affaticamento degli occhi.
Non è chiaro se questi deficit osservati siano il risultato di un danno diretto al sistema visivo efferente o siano più ampiamente correlati alla disfunzione globale vissuta dai pazienti con commozione cerebrale. Tuttavia, la presenza di sintomi visivi predice un recupero ritardato dalla commozione cerebrale nei bambini e negli adolescenti10 e può anche essere associata a un ritardo nel ritorno del bambino a scuola e alle attività ricreative, nonché al ritorno alla guida negli adolescenti.15-18
I medici possono imparare a riconoscere i disturbi visivi associati nei pazienti con commozione cerebrale e capire come monitorare, consigliare strutture scolastiche adeguate immediatamente dopo l’infortunio e durante il recupero e fare riferimento a un’ulteriore gestione quando necessario.
Questa dichiarazione ha lo scopo di assistere i medici nel loro approccio all’individuazione e alla diagnosi delle condizioni visive successive a una commozione cerebrale e di migliorare la loro comprensione dell’impatto che i disturbi visivi spesso hanno sul funzionamento di un bambino. e qualità della vita dopo una commozione cerebrale.
| Diagnosi |
> Storia di commozioni cerebrali legate alla vista
Il disagio visivo è uno degli innumerevoli sintomi segnalati dai pazienti dopo una commozione cerebrale.8,19 Visione offuscata, sensibilità alla luce e visione doppia si verificano in circa il 40% dei bambini e degli adolescenti immediatamente dopo una commozione cerebrale. 10,11 Ulteriori sintomi possono includere lamentele di perdita della posizione o affaticamento degli occhi durante la lettura. Un’altra considerazione è che i bambini spesso non sono in grado di riconoscere o articolare i disturbi visivi; Pertanto, i medici potrebbero aver bisogno di un indice di sospetto adeguato ed elevato per identificare specifici problemi di vista.
> Esame fisico relativo alla vista
È importante avere una storia visiva dettagliata e una valutazione approfondita della vista nella valutazione della commozione cerebrale. Sebbene i pazienti con deficit visivi possano eventualmente richiedere l’invio a uno specialista esperto nella diagnosi e nella gestione della commozione cerebrale, è importante che il medico di base identifichi questi deficit visivi attraverso una valutazione dettagliata della storia visiva. e l’esame in ufficio. Alcuni deficit visivi e vestibolari sono associati alla commozione cerebrale e possono essere rilevati con indagini obiettive, con attenzione ai movimenti saccadici, al riflesso vestibolo-oculare (VOR), al punto di convergenza vicino e all’accomodamento.
Il rapporto clinico AAP sulle commozioni cerebrali legate allo sport fornisce una revisione degli approcci per valutare l’equilibrio e il sistema vestibolare.4 Una valutazione completa del sistema visivo dopo una commozione cerebrale comprende l’acuità visiva, la funzione pupillare, i campi visivi di confronto e il test dell’allineamento oculare, movimenti, accomodazione e visione binoculare.
Il sistema visivo può essere valutato utilizzando tecniche di esame che valutano i movimenti fluidi, le saccadi, l’RVO, il punto di convergenza vicino e l’accomodamento, garantendo che vengano utilizzati test di accomodamento appropriati.7–10,13,14 La relazione clinica allegata20 fornisce una panoramica. Descrizione dettagliata della valutazione del sistema visivo dopo sospetta commozione cerebrale.
Componenti specifici di questa valutazione ampliata della vista hanno dimostrato la fattibilità nell’ambito dell’assistenza primaria pediatrica generale e del pronto soccorso e possono essere utilizzati in un esame di screening. 21,22 Questo screening può essere eseguito dai pediatri generalisti, rappresentando una valutazione estesa per la commozione cerebrale che può essere eseguita anche in più visite di follow-up, pertanto è necessario un aggiustamento proporzionale del pagamento.
Nell’ambito sportivo organizzato, una valutazione dopo una sospetta commozione cerebrale può includere il test King-Devick, un test rapido di denominazione dei numeri in cui viene calcolato il tempo totale necessario per leggere 3 carte di prova e il numero di errori commessi durante la lettura delle carte.
Si consiglia di effettuare test pre-infortunio per ottenere il tempo di riferimento del test e il tasso di errore di un individuo da confrontare con i test post-infortunio. 23
Un altro promettente strumento post-commozione cerebrale, in particolare nei bambini, è il Mobile Universal Lexical Assessment System (MULES), un test rapido per dare nomi alle immagini comprendente una serie di 54 fotografie a colori.24 È probabile che questi test valutino la disfunzione globale e non necessariamente essere specifico solo per il sistema visivo.
| Disturbi della vista legati alla commozione cerebrale |
Dopo una commozione cerebrale possono verificarsi molteplici disturbi della vista,7,10,13,14,25–29, comprese lesioni al sistema di vergenza binoculare.
La convergenza è la rotazione verso l’interno di entrambi gli occhi per mantenere la fusione su un bersaglio vicino. L’insufficienza di convergenza (IC) è la ridotta capacità di convergere ed è uno dei disturbi visivi più comuni osservati in modo acuto dopo una commozione cerebrale, spesso persistente in pazienti con sintomi prolungati.7,14,25–27 L’IC può causare problemi con la lettura, come diplopia e astenopia (affaticamento degli occhi), saltare le parole o perdere il senso e stancarsi più facilmente durante la lettura o avere disinteresse per la lettura.
L’accomodamento è la capacità dell’occhio di cambiare messa a fuoco da un bersaglio distante a un bersaglio vicino e contribuisce alla funzione visiva binoculare. L’insufficienza accomodativa (AI) può svilupparsi anche dopo una commozione cerebrale, producendo offuscamento della messa a fuoco rispetto ai compiti vicini, nonché mal di testa, affaticamento e perdita di interesse per la lettura. Il tasso di insufficienza accomodativa dopo una commozione cerebrale raggiunge il 50% in una popolazione di riferimento della sottospecialità commovente.7
Accomodamento, convergenza e miosi pupillare sono intrinsecamente collegati all’interno dei riflessi del tronco cerebrale, formando la triade stretta composta da accomodamento, convergenza e miosi. Non sorprende, quindi, che l’IA possa essere vista insieme all’IC.30 Questi deficit di accomodazione e convergenza, che spesso si risolvono nel tempo, sono forme più lievi di anomalie simili associate ad altri tipi di lesioni cerebrali. , suggerendo un meccanismo comune nel controllo della triade vicina.31,32
Dopo una commozione cerebrale si può osservare anche una disfunzione dei movimenti oculari che coinvolge le saccadi e l’inseguimento regolare.7,14,22,23 Le saccadi rappresentano una rapida fissazione dei movimenti oculari da un bersaglio all’altro. Sia le saccadi verticali che quelle orizzontali sono importanti nella maggior parte dei compiti visivi, inclusa la lettura e l’atletica. Generate dai campi oculari frontali, le saccadi risultano anormali dopo una commozione cerebrale nel 25%-33% dei bambini e degli adolescenti.7,14,28,29
I movimenti oculari di inseguimento fluidi sono neurologicamente complessi e rappresentano movimenti oculari coniugati, fissi e simmetrici quando si segue un bersaglio, richiedendo attenzione, anticipazione e memoria di lavoro. Negli studi su bambini e adolescenti con commozione cerebrale, dal 33% al 66% ha avuto una provocazione dei sintomi con un follow-up delicato.10,14 Il meccanismo preciso con cui si verificano questi disturbi è sconosciuto, ma è probabile che si tratti di una complessa interazione tra il vestibolo cerebrale e vie oculomotorie e vie neurocognitive corticali che controllano sia l’attenzione che il sistema oculomotore.
| Strategie per affrontare i disturbi della vista legati alla commozione cerebrale |
Il reinserimento di bambini e adolescenti nel contesto accademico richiede di affrontare i loro deficit visivi e il potenziale impatto sulle attività scolastiche.33-35
In generale, il trattamento delle complicanze visive della commozione cerebrale può essere suddiviso in 2 categorie: gestione dei sintomi con modifica del compito e invio a specialisti per il trattamento mirato delle anomalie oculomotorie osservate.36,37 Nella gestione della commozione cerebrale, possono essere forniti adattamenti scolastici per i disturbi visivi durante il periodo di recupero e può essere incorporato nei piani di ritorno all’apprendimento come descritto nel rapporto clinico AAP sul ritorno all’apprendimento dopo una commozione cerebrale.15
La riduzione dei fattori di stress ambientale esterno, come le luci intense o l’uso di schermi elettronici, e la durata dei compiti visivi svolgono un ruolo importante nella gestione dei sintomi visivi dopo una commozione cerebrale.15–17,33–35 Per gli operatori di assistenza primaria, è importante raccomandare questi primi adattamenti durante il rientro a scuola dopo una commozione cerebrale.
Studi precedenti hanno documentato che i deficit visivi come CI e IA sono comuni nei bambini e negli adolescenti con sintomi visivi e possono svolgere un ruolo nella pianificazione del ritorno a scuola.33-35 L’AAP e i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano il ritorno in classe con alcune modifiche delle attività basate sui sintomi per ridurre le esigenze visive.4,5 Queste modifiche possono essere ottenute riducendo il tempo impiegato nell’esecuzione del lavoro visivo e apportando modifiche all’ambiente fisico dello studente.
L’insufficienza cardiaca e l’intelligenza artificiale possono essere associate a scarsa attenzione ai compiti a causa di una disfunzione corticale diffusa e spesso si risolvono nel tempo, ma possono comunque essere affrontate e trattate. I pazienti che hanno una visione offuscata durante la lettura, soprattutto se associata ad insufficienza di accomodazione e convergenza, possono essere trattati con lenti graduate per correggere lo strabismo e con correzione refrattiva per fornire accomodazione.
I compiti visivi in classe includono la lettura, la regolazione della messa a fuoco visiva da vicino e poi a distanza per copiare appunti da una lavagna o da uno schermo e l’utilizzo di display elettronici. Le modifiche includono la riorganizzazione del materiale presentato, come la doppia spaziatura o il blocco delle sezioni, per ridurre le esigenze visive complessive. Se la lettura rimane difficile nonostante queste soluzioni, audiolibri o programmi software di sintesi vocale possono essere opzioni necessarie a breve termine.33-35 Per gli studenti che hanno difficoltà a prendere appunti, le soluzioni possibili includono l’ottenimento di appunti prestampati dall’insegnante prima della lezione, la fotocopiatura gli appunti di un compagno di classe dopo la lezione o la registrazione delle lezioni.33–35
Nel complesso, le prove emergenti indicano che l’invio tempestivo dopo l’infortunio alla specialità di medicina dello sport migliora i risultati, possibilmente attraverso una gestione più attiva, compreso l’esercizio, piuttosto che semplicemente una terapia di supporto passiva.
In uno studio recente, i bambini e gli adolescenti indirizzati alla specialità di medicina dello sport entro 7 giorni hanno recuperato più velocemente di quelli visti più di 7 giorni dopo l’infortunio; La sfida rimane quella di identificare quali pazienti pediatrici con commozione cerebrale meritino un rinvio precoce.38
Un altro studio ha rilevato che le ragazze avevano tassi più elevati di disfunzione vestibolare e visiva dopo una commozione cerebrale con tempi di recupero più lunghi, ma se indirizzate precocemente alla specialità di medicina dello sport entro 7 giorni dall’infortunio, avevano tempi di recupero. recupero simile a quello dei ragazzi, indicando che l’invio precoce a cure specialistiche di medicina sportiva, un fattore estrinseco modificabile, migliora i risultati per le ragazze.39
Fino a un terzo dei bambini e degli adolescenti con commozione cerebrale12 può avere sintomi visivi persistenti per diverse settimane o mesi,7–10,13,14 e questi possono contribuire a prolungate difficoltà accademiche e dovrebbero essere presi in considerazione nella gestione clinica della commozione cerebrale. pediatrico.11–17,33–35 Per questi pazienti con problemi persistenti, l’invio tempestivo a cure multispecialistiche per le commozioni cerebrali può essere utile ma può essere limitato a seconda della posizione geografica e della disponibilità di sottospecialisti pertinenti.
In futuro, un ulteriore sviluppo della telemedicina potrebbe consentire il supporto ai pediatri nelle regioni senza competenze specializzate in commozioni cerebrali pediatriche. Esistono prove emergenti da 2 studi randomizzati e controllati che la riabilitazione attiva per problemi di equilibrio e vestibolo-oculomotori, così come l’intolleranza all’esercizio associata a commozione cerebrale, è benefica per i pazienti sintomatici, ma sono necessari ulteriori studi per determinare l’opportunità ottimale e le migliori pratiche.36 ,37,40
Allo stesso modo, sebbene la terapia visiva sia stata ampiamente promossa per il trattamento delle commozioni cerebrali, una valutazione completa di questa pratica non fornisce prove sufficienti dell’efficacia di tale terapia.41 Sono necessarie ulteriori ricerche in tutte queste aree del trattamento delle commozioni cerebrali. concussione.
| Bambini e giovani con bisogni sanitari speciali |
I bambini e i giovani con bisogni sanitari speciali possono avere condizioni preesistenti che devono essere prese in considerazione durante la diagnosi e la gestione di una commozione cerebrale. Ciò può mitigare le potenziali conseguenze negative dell’interazione tra commozione cerebrale e bisogni sanitari speciali.
Si dovrebbe considerare se la condizione di base possa rendere la diagnosi di commozione cerebrale più impegnativa o richiedere adattamenti per valutare il sistema visivo. Inoltre, gli adattamenti scolastici e di attività dovrebbero tenere conto anche di eventuali diagnosi aggiuntive che interagiscono con la commozione cerebrale.
Gli adeguamenti accademici devono essere incorporati in qualsiasi piano esistente o programma educativo individualizzato (IEP) già in atto per lo studente con bisogni sanitari speciali. Gli obiettivi di recupero dovrebbero essere simili, tuttavia, nei bambini con bisogni sanitari speciali in quanto dovrebbero essere in grado di tornare al loro pieno livello di funzionalità pre-infortunio nonostante abbiano diagnosi mediche coesistenti che richiedono considerazione.
| Implicazioni per l’equità nella salute |
Poiché esistono disparità ben documentate sia nella cura visiva che nella consapevolezza e cura della commozione cerebrale, è essenziale che i medici che si prendono cura dei bambini con commozione cerebrale siano consapevoli dei numerosi fattori che possono portare a disparità.42-45
Il riconoscimento, la diagnosi e l’accesso alle cure sono stati identificati come fattori che migliorano i risultati per i bambini con commozione cerebrale.38,39
Gli sforzi per aumentare la consapevolezza e riconoscere i segni e i sintomi della commozione cerebrale, in particolare i segni e i sintomi visivi specifici associati alla commozione cerebrale, possono migliorare il riconoscimento dei problemi visivi legati alla commozione cerebrale e i tempi delle cure specialistiche.
Dovrebbe essere una priorità gestire eventuali ostacoli all’accesso alle cure specialistiche in caso di disturbi legati alla vista nella commozione cerebrale per ottimizzare i risultati.
| Conclusioni |
I sintomi visivi conseguenti ad una commozione cerebrale pediatrica sono importanti da riconoscere e possono essere gestiti per ridurre al minimo il loro impatto negativo sulla scuola, sullo sport e sulle attività della vita quotidiana di bambini e adolescenti. Per la maggior parte dei pazienti che presentano solo lesioni lievi e temporanee, questi sintomi sono probabilmente indicativi di una disfunzione cerebrale diffusa associata a diminuzione dell’attenzione e sintomi visivi.
I pazienti con sintomi visivi prolungati possono avere difficoltà con la convergenza e l’accomodamento attribuibili alla disfunzione del tronco encefalico vicino alla triade. Per la minoranza di pazienti che continuano ad avere problemi visivi, l’invio a centri di cura specialistici appropriati (vale a dire medicina dello sport, fisiatria, neurologia, neuropsicologia, oftalmologia, otorinolaringoiatria) può essere utile e sono necessari ulteriori studi per stabilire le migliori pratiche.
Permane una mancanza di prove di alta qualità a sostegno del trattamento isolato dei sintomi visivi, come visione doppia o visione offuscata, dopo una commozione cerebrale con la terapia della vista; sono necessari ulteriori studi. Può aiutare il medico a ottenere una storia visiva specifica ed eseguire un esame visivo sistematico volto a identificare questi problemi; Una valutazione dell’acuità visiva da sola non è sufficiente nel contesto di una commozione cerebrale.
Se vengono identificati deficit, i medici possono fornire tempestivamente cure di supporto e suggerire adattamenti accademici durante il processo di rientro scolastico. Pertanto, i bambini e gli adolescenti che presentano sintomi visivi persistenti possono trarre beneficio dall’invio a specialisti, come descritto sopra, con esperienza nella gestione multidisciplinare completa delle commozioni cerebrali per ulteriori valutazioni e trattamenti per ottimizzare la funzione e la qualità visiva. della vita.
| raccomandazioni |
1. I medici dovrebbero prendere in considerazione lo screening per problemi di vista dopo una commozione cerebrale nei bambini e negli adolescenti per determinare il potenziale accademico e le modifiche dell’attività dopo l’infortunio. 2. Oltre all’acuità visiva, un esame di screening che valuti le saccadi, l’RVO, la convergenza e l’accomodamento del paziente può essere utile al medico per identificare questi problemi dopo una commozione cerebrale. 3. Gli adattamenti accademici per la scuola che tengono conto dei potenziali problemi visivi post-commozione cerebrale possono essere utili per i bambini durante il recupero da una commozione cerebrale. 4 Alcuni bambini con problemi visivi persistenti dopo una commozione cerebrale possono trarre beneficio dall’invio allo specialista appropriato per il trattamento. |
| Commento |
Il presente lavoro evidenzia che i sintomi visivi sono comuni dopo una commozione cerebrale e che generalmente guariscono entro un mese senza interventi, ma in alcuni casi ciò non avviene.
I pediatri dovrebbero essere preparati a eseguire un’anamnesi visiva e un esame visivo sistematico su questi bambini per identificare quelli che richiederanno l’invio a specialisti con esperienza in commozioni cerebrali. In questo modo, è possibile apportare adeguati adattamenti curriculari sia a scuola che nelle diverse attività della vita quotidiana per migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti.
