| Arrière-plan |
Les commotions cérébrales sont une blessure courante chez l’enfant, affectant environ 1,4 million d’enfants et d’adolescents chaque année aux États-Unis1 et survenant le plus fréquemment dans les milieux sportifs et récréatifs.2 Les pédiatres seront confrontés à des commotions cérébrales dans leur pratique clinique, et leurs cabinets représentent un point d’entrée important et fréquent. dans le système de santé pour les enfants et les adolescents souffrant de commotion cérébrale.3 De cette manière, les pédiatres jouent un rôle important dans le diagnostic initial et la prise en charge d’une commotion cérébrale.
Le rapport clinique de l’American Academy of Pediatrics (AAP) sur les commotions cérébrales liées au sport chez les enfants et les adolescents et les lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention sur le diagnostic et la gestion des lésions cérébrales traumatiques légères chez les enfants résument de manière exhaustive l’approche générale des commotions cérébrales pédiatriques. .4,5
Les voies neurologiques associées au système visuel, notamment les fonctions oculomotrices et vestibulaires, sont largement réparties dans tout le cerveau et semblent sensibles même aux impacts sub-commotionnels sur la tête. Par conséquent, il n’est pas surprenant que les lésions de cisaillement diffuses associées à une commotion cérébrale produisent souvent un dysfonctionnement important de tous les systèmes visuels afférents et efférents.5–10 Bien que les symptômes de commotion cérébrale disparaissent généralement spontanément au cours des 4 semaines suivant les blessures chez les enfants et les adolescents, jusqu’à un -un tiers peut avoir des symptômes prolongés.11,12
Les troubles de la vision sont fréquents chez les enfants et les adolescents présentant des symptômes prolongés après une commotion cérébrale, une étude d’un centre de référence tertiaire rapportant que 69 % des enfants et des adolescents ayant subi une commotion cérébrale souffraient d’au moins un trouble de la vision. vision associée7 et une autre étude a révélé que 62,5 % des personnes présentant des symptômes persistants présentaient un dysfonctionnement vestibulo-oculaire.13 Ces troubles comprennent l’insuffisance accommodative (IA), l’insuffisance de convergence (IC), le dysfonctionnement des saccades et du suivi des mouvements oculaires, ou une combinaison de ces diagnostics. 7,10,13,14
Les symptômes associés à ces troubles de la vision comprennent des difficultés à lire, une vision floue, des difficultés à se concentrer et une fatigue oculaire.
Il n’est pas clair si ces déficits observés résultent d’une lésion directe du système visuel efférent ou s’ils sont plus largement liés au dysfonctionnement global ressenti par les patients victimes d’une commotion cérébrale. Cependant, la présence de symptômes visuels prédit un retard dans la guérison d’une commotion cérébrale chez les enfants et les adolescents10 et peut également être associée à un retard dans le retour de l’enfant à l’école et aux activités récréatives, ainsi qu’à la reprise de la conduite automobile chez les adolescents.15–18
Les cliniciens peuvent apprendre à reconnaître les troubles de la vision associés chez les patients ayant subi une commotion cérébrale et à comprendre comment surveiller, recommander les établissements scolaires appropriés immédiatement après la blessure et tout au long de la guérison, et orienter vers une prise en charge supplémentaire si nécessaire.
Cette déclaration vise à aider les cliniciens dans leur approche de la détection et du diagnostic des troubles de la vision suite à une commotion cérébrale et à améliorer leur compréhension de l’impact que les troubles de la vision ont souvent sur le fonctionnement d’un enfant. et la qualité de vie après une commotion cérébrale.
| Diagnostic |
> Antécédents de commotions cérébrales liées à la vision
L’inconfort visuel fait partie des innombrables symptômes signalés par les patients après une commotion cérébrale.8,19 Une vision floue, une sensibilité à la lumière et une vision double surviennent chez jusqu’à 40 % des enfants et des adolescents immédiatement après une commotion cérébrale. 10,11 D’autres symptômes peuvent inclure des plaintes de perte de place ou de fatigue oculaire pendant la lecture. Une autre considération est que les enfants sont souvent incapables de reconnaître ou d’exprimer des plaintes visuelles ; Par conséquent, les médecins peuvent avoir besoin d’un indice de suspicion adéquat et élevé pour identifier des problèmes de vision spécifiques.
> Examen physique lié à la vision
Il est important d’avoir un historique visuel détaillé et une évaluation approfondie de la vision lors de l’évaluation d’une commotion cérébrale. Bien que les patients présentant un déficit visuel puissent finalement devoir être orientés vers un spécialiste familier avec le diagnostic et la prise en charge des commotions cérébrales, il est important que le prestataire de soins primaires identifie ces déficits visuels grâce à une évaluation détaillée de l’historique visuel. et l’examen au bureau. Certains déficits visuels et vestibulaires sont associés à une commotion cérébrale et peuvent être détectés par des investigations objectives, en prêtant attention aux mouvements saccadiques, au réflexe vestibulo-oculaire (VOR), au point proche de convergence et d’accommodation.
Le rapport clinique de l’AAP sur les commotions cérébrales liées au sport présente une revue des approches d’évaluation de l’équilibre et du système vestibulaire.4 Une évaluation complète du système visuel après une commotion cérébrale comprend l’acuité visuelle, la fonction pupillaire, les champs visuels de confrontation et un test de l’alignement des yeux, de la fonction oculaire. mouvements, hébergement et vision binoculaire.
Le système visuel peut être évalué à l’aide de techniques d’examen qui évaluent les mouvements fluides, les saccades, l’OVR, le point de convergence proche et l’accommodation, en garantissant que des tests d’accommodation appropriés sont utilisés.7–10,13,14 Le rapport clinique qui l’accompagne20 donne un aperçu. Description détaillée de l’évaluation du système visuel après une suspicion de commotion cérébrale.
Des composants spécifiques de cette évaluation élargie de la vision ont démontré leur faisabilité dans les contextes de soins primaires pédiatriques généraux et dans les services d’urgence et peuvent être utilisés dans un examen de dépistage. 21,22 Ce dépistage peut être effectué par des pédiatres généralistes, ce qui représente une évaluation approfondie des commotions cérébrales qui peut également être effectuée au cours de plusieurs visites de suivi. Un ajustement proportionnel du paiement est donc nécessaire.
Dans le cadre sportif organisé, une évaluation après une suspicion de commotion cérébrale peut inclure le test de King-Devick, un test rapide de dénomination de numéros dans lequel le temps total requis pour lire 3 cartes de test et le nombre d’erreurs commises lors de la lecture des cartes.
Les tests avant la blessure sont recommandés pour obtenir la durée du test de base et le taux d’erreur d’un individu à des fins de comparaison avec les tests après la blessure. 23
Un autre outil prometteur post-commotion cérébrale, en particulier chez les enfants, est le système mobile d’évaluation lexicale universelle (MULES), un test rapide de dénomination d’images comprenant une série de 54 photographies en couleur.24 Il est probable que ces tests évaluent un dysfonctionnement global et ne soient pas nécessairement être spécifique au seul système visuel.
| Troubles de la vision liés à une commotion cérébrale |
De multiples troubles de la vision peuvent survenir après une commotion cérébrale7,10,13,14,25–29, notamment une lésion du système de vergence binoculaire.
La convergence est la rotation vers l’intérieur des deux yeux pour maintenir la fusion sur une cible proche. L’insuffisance de convergence (IC) est la capacité réduite à converger et constitue l’un des troubles visuels les plus courants observés de manière aiguë après une commotion cérébrale, persistant souvent chez les patients présentant des symptômes prolongés.7,14,25–27 L’IC peut entraîner des problèmes de lecture, tels que diplopie et asthénopie (fatigue oculaire), sauter des mots ou perdre sa place, se fatiguer plus facilement en lisant ou avoir un désintérêt pour la lecture.
L’accommodation est la capacité de l’œil à passer d’une cible lointaine à une cible proche et contribue à la fonction visuelle binoculaire. Une insuffisance accommodative (IA) peut également se développer après une commotion cérébrale, produisant une concentration floue sur les tâches à proximité, ainsi que des maux de tête, de la fatigue et une perte d’intérêt pour la lecture. Le taux d’insuffisance accommodative après une commotion cérébrale atteint 50 % dans une population de référence de sous-spécialité en matière de commotion cérébrale.7
L’accommodation, la convergence et le myosis pupillaire sont intrinsèquement liés au sein des réflexes du tronc cérébral, formant la triade étroite composée de l’accommodation, de la convergence et du myosis. Il n’est donc pas surprenant que l’IA puisse être observée en même temps que l’IC.30 Ces déficits d’accommodation et de convergence, qui disparaissent souvent avec le temps, sont des formes plus légères d’anomalies similaires associées à d’autres types de lésions cérébrales. , suggérant un mécanisme commun dans le contrôle de la triade proche.31,32
Un dysfonctionnement des mouvements oculaires impliquant des saccades et une poursuite fluide peut également être observé après une commotion cérébrale.7,14,22,23 Les saccades représentent une refixation rapide des mouvements oculaires d’une cible à une autre. Les saccades verticales et horizontales sont importantes dans la plupart des tâches visuelles, notamment la lecture et l’athlétisme. Générées à partir des champs oculaires frontaux, les saccades s’avèrent anormales après une commotion cérébrale chez 25 à 33 % des enfants et des adolescents.7,14,28,29
Les mouvements oculaires de poursuite fluides sont neurologiquement complexes et représentent des mouvements oculaires conjugués, fixes et symétriques lors de la poursuite d’une cible, nécessitant attention, anticipation et mémoire de travail. Dans les études portant sur des enfants et des adolescents ayant subi une commotion cérébrale, 33 à 66 % ont présenté des symptômes provoqués avec un suivi doux.10,14 Le mécanisme précis par lequel ces troubles se produisent est inconnu, mais il s’agit probablement d’une interaction complexe entre le système vestibulo-cérébral et voies oculomotrices et voies neurocognitives corticales qui contrôlent à la fois l’attention et le système oculomoteur.
| Stratégies pour traiter les troubles de la vision liés aux commotions cérébrales |
La réintégration des enfants et des adolescents dans le cadre scolaire nécessite de s’attaquer à leurs déficits visuels et à leur impact potentiel sur les activités scolaires.33–35
En général, le traitement des complications visuelles d’une commotion cérébrale peut être divisé en 2 catégories : la gestion des symptômes avec modification des tâches et l’orientation vers des spécialistes pour un traitement ciblé des anomalies oculomotrices observées.36,37 Dans le cadre de la gestion des commotions cérébrales, des aménagements scolaires pour les troubles visuels peuvent être fournis pendant pendant la période de récupération et peuvent être intégrés aux plans de retour à l’apprentissage tels que décrits dans le rapport clinique de l’AAP sur le retour à l’apprentissage après une commotion cérébrale.15
La diminution des facteurs de stress environnementaux externes, comme les lumières vives ou l’utilisation d’écrans électroniques, ainsi que la durée des tâches visuelles jouent un rôle important dans la gestion des symptômes visuels après une commotion cérébrale.15–17,33–35 Pour les prestataires de soins primaires, il est important de recommander ces aménagements précoces lors de la rentrée à l’école après une commotion cérébrale.
Des études antérieures ont démontré que les déficits visuels tels que l’IC et l’IA sont fréquents chez les enfants et les adolescents présentant des symptômes visuels et peuvent jouer un rôle dans la planification du retour à l’école.33–35 L’AAP et les Centers for Disease Control and Prevention recommandent de retourner en classe. avec quelques modifications de tâches basées sur les symptômes pour diminuer les exigences visuelles.4,5 Ces modifications peuvent être obtenues en réduisant le temps passé à effectuer un travail visuel ainsi qu’en apportant des changements à l’environnement physique de l’élève.
L’IC et l’IA peuvent être associées à une mauvaise attention portée aux tâches en raison d’un dysfonctionnement cortical diffus et se résolvent souvent avec le temps, mais peuvent néanmoins être abordées et traitées. Les patients qui ont une vision floue lors de la lecture, en particulier lorsqu’ils sont associés à une insuffisance d’accommodation et de convergence, peuvent être traités avec des lentilles de prescription pour corriger le strabisme et une correction réfractive pour fournir une accommodation.
Les tâches visuelles en classe comprennent la lecture, l’ajustement de la concentration visuelle de près puis à distance pour copier des notes sur un tableau ou un écran, et l’utilisation d’écrans électroniques. Les modifications incluent la réorganisation du matériel présenté, comme le double espacement ou les sections de blocage, pour réduire les exigences visuelles globales. Si la lecture reste difficile malgré ces aménagements, les livres audio ou les logiciels de synthèse vocale peuvent être des options nécessaires à court terme.33–35 Pour les élèves qui ont des difficultés à prendre des notes, les solutions possibles incluent l’obtention de notes préimprimées de l’enseignant avant le cours, la photocopie des notes. les notes d’un camarade de classe après le cours ou l’enregistrement de cours.33–35
Dans l’ensemble, de nouvelles données indiquent qu’une référence précoce après une blessure vers une spécialité en médecine sportive améliore les résultats, éventuellement grâce à une prise en charge plus active, y compris l’exercice, plutôt qu’à de simples soins de soutien passifs.
Dans une étude récente, les enfants et adolescents référés vers une spécialité de médecine sportive dans les 7 jours se sont rétablis plus rapidement que ceux vus plus de 7 jours après une blessure ; Le défi reste d’identifier quels patients pédiatriques souffrant d’une commotion cérébrale méritent une orientation précoce.38
Une autre étude a révélé que les filles présentaient des taux plus élevés de dysfonctionnement vestibulaire et visuel après une commotion cérébrale avec des temps de récupération plus longs, mais si elles étaient orientées tôt vers une spécialité en médecine sportive dans les 7 jours suivant la blessure, elles avaient des temps de récupération. une récupération similaire à celle des garçons, ce qui indique qu’une orientation précoce vers des soins spécialisés en médecine sportive, un facteur extrinsèque modifiable, améliore les résultats pour les filles.39
Jusqu’à un tiers des enfants et des adolescents victimes d’une commotion cérébrale12 peuvent présenter des symptômes visuels persistants pendant plusieurs semaines ou mois7–10,13,14 et ceux-ci peuvent contribuer à des difficultés scolaires prolongées et doivent être pris en compte dans la prise en charge clinique d’une commotion cérébrale. pédiatrique.11–17,33–35 Pour les patients présentant des problèmes persistants, une orientation rapide vers des soins multispécialisés en commotion cérébrale peut être utile, mais peut être limitée en fonction de l’emplacement géographique et de la disponibilité de surspécialistes concernés.
À l’avenir, le développement de la télémédecine pourrait permettre de soutenir les pédiatres des régions dépourvues d’expertise spécialisée en commotion cérébrale chez l’enfant. De nouvelles données issues de deux essais contrôlés randomisés indiquent que la réadaptation active pour les problèmes d’équilibre et les problèmes vestibulo-oculomoteurs, ainsi que pour l’intolérance à l’exercice associée aux commotions cérébrales, est bénéfique pour les patients symptomatiques, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’opportunité optimale et les meilleures pratiques.36 ,37,40
De même, bien que la thérapie visuelle ait été largement encouragée pour le traitement des commotions cérébrales, une évaluation complète de cette pratique ne fournit pas de preuves suffisantes de l’efficacité d’une telle thérapie.41 Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans tous ces domaines du traitement des commotions cérébrales. commotion cérébrale.
| Enfants et jeunes ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé |
Les enfants et les jeunes ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé peuvent avoir des problèmes de santé préexistants dont il faut tenir compte lors du diagnostic et de la gestion d’une commotion cérébrale. Cela peut atténuer les conséquences négatives potentielles de l’interaction entre une commotion cérébrale et des besoins particuliers en matière de soins de santé.
Il convient de se demander si l’affection sous-jacente peut rendre le diagnostic de commotion cérébrale plus difficile ou nécessiter des aménagements pour évaluer le système visuel. De plus, les aménagements scolaires et activités doivent également prendre en compte tout diagnostic supplémentaire qui interagit avec la commotion cérébrale.
Les ajustements académiques doivent être intégrés à tout plan existant ou programme d’éducation individualisé (IEP) déjà en place pour l’élève ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé. Les objectifs de rétablissement devraient toutefois être similaires chez les enfants ayant des besoins de santé particuliers, car ils devraient être en mesure de retrouver leur niveau fonctionnel complet d’avant la blessure malgré des diagnostics médicaux coexistants qui nécessitent d’être pris en compte.
| Implications pour l’équité en santé |
Comme il existe des disparités bien documentées en matière de soins visuels et de sensibilisation aux commotions cérébrales, il est essentiel que les cliniciens qui s’occupent d’enfants souffrant de commotions cérébrales soient conscients des nombreux facteurs qui peuvent conduire à des disparités.42–45
La reconnaissance, le diagnostic et l’accès aux soins ont été identifiés comme des facteurs qui améliorent les résultats pour les enfants ayant subi une commotion cérébrale.38,39
Les efforts visant à sensibiliser et à reconnaître les signes et symptômes des commotions cérébrales, en particulier les signes et symptômes visuels spécifiques associés aux commotions cérébrales, pourraient améliorer la reconnaissance des problèmes de vision liés aux commotions cérébrales et le calendrier des soins spécialisés.
Il devrait être prioritaire de gérer tout obstacle à l’accès à des soins spécialisés en cas de plaintes liées à la vision lors d’une commotion cérébrale afin d’optimiser les résultats.
| Conclusions |
Les symptômes visuels consécutifs à une commotion cérébrale chez l’enfant sont importants à reconnaître et peuvent être gérés pour minimiser leur impact négatif sur l’école, les sports et les activités de la vie quotidienne des enfants et des adolescents. Pour la plupart des patients qui ne présentent que des lésions légères et temporaires, ces symptômes sont probablement révélateurs d’un dysfonctionnement cérébral diffus associé à une diminution de l’attention et des symptômes visuels.
Les patients présentant des symptômes visuels prolongés peuvent avoir des difficultés de convergence et d’accommodation attribuables à un dysfonctionnement du tronc cérébral près de la triade. Pour la minorité de patients qui continuent d’avoir des problèmes visuels, l’orientation vers des centres de soins spécialisés appropriés (c’est-à-dire médecine du sport, physiatrie, neurologie, neuropsychologie, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie) peut être bénéfique, et des études supplémentaires sont nécessaires pour établir les meilleures pratiques.
Il reste un manque de preuves de haute qualité pour soutenir le traitement isolé des symptômes visuels, tels qu’une vision double ou une vision floue, après une commotion cérébrale avec une thérapie visuelle ; des études supplémentaires sont nécessaires. Cela peut aider le clinicien à obtenir un historique visuel spécifique et à réaliser un examen visuel systématique visant à identifier ces problèmes ; Une évaluation de l’acuité visuelle seule est insuffisante en cas de commotion cérébrale.
Si des déficits sont identifiés, les cliniciens peuvent rapidement fournir des soins de soutien et suggérer des aménagements académiques pendant le processus de réintégration scolaire. Par conséquent, les enfants et les adolescents qui présentent des symptômes visuels persistants peuvent bénéficier d’une orientation vers des spécialistes, comme décrit ci-dessus, ayant une expérience dans la gestion multidisciplinaire complète des commotions cérébrales pour une évaluation plus approfondie et un traitement visant à optimiser la fonction et la qualité visuelles. de la vie.
| recommandations |
1. Les cliniciens devraient envisager de dépister les problèmes de vision après une commotion cérébrale chez les enfants et les adolescents afin de déterminer le potentiel académique et les modifications des activités après une blessure. 2. Au-delà de l’acuité visuelle, un examen de dépistage qui évalue les saccades, l’OVR, la convergence et l’accommodation du patient peut être utile au clinicien pour identifier ces problèmes après une commotion cérébrale. 3. Les aménagements scolaires qui tiennent compte des problèmes de vision potentiels post-commotion cérébrale peuvent être utiles aux enfants pendant leur convalescence après une commotion cérébrale. 4 Certains enfants présentant des problèmes visuels persistants après une commotion cérébrale peuvent bénéficier d’une orientation vers le spécialiste approprié pour un traitement. |
| Commentaire |
Le présent travail met en évidence que les symptômes visuels sont fréquents après une commotion cérébrale et qu’ils guérissent généralement en un mois sans intervention, mais que dans certains cas, cela ne se produit pas.
Les pédiatres doivent être prêts à effectuer une anamnèse visuelle et un examen visuel systématique de ces enfants afin d’identifier ceux qui nécessiteront une référence à des spécialistes expérimentés en matière de commotion cérébrale. De cette manière, des adaptations appropriées des programmes peuvent être apportées à la fois à l’école et dans différentes activités de la vie quotidienne pour améliorer la qualité de vie des patients concernés.
