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L’obiettivo principale di un esame neurologico nel contesto di sospette neuropatie periferiche è identificare la perdita di conduttività del potenziale d’azione. Ciò si manifesta come ipoestesia, debolezza muscolare o riduzione dei riflessi (perdita di funzionalità). I segni di perdita di funzione sono caratteristici delle neuropatie periferiche. Al contrario, il guadagno di funzione (p. es., iperalgesia) non è specifico delle neuropatie, ma è comune anche nelle condizioni muscoloscheletriche (p. es., osteoartrite). Il guadagno funzionale non è l’obiettivo primario degli esami neurologici periferici.
Sebbene gli esami neurologici forniscano informazioni diagnostiche essenziali e abbiano implicazioni dirette per le decisioni, esistono variazioni sostanziali in ciò che è incluso in un esame neurologico e nel modo in cui viene eseguito. La scarsità di prove sull’implementazione più valida e affidabile impedisce regole rigide.
Da questo punto di vista, il presente lavoro utilizza principi neuroscientifici per offrire suggerimenti su come i medici possono migliorare il modo in cui eseguono e interpretano l’esame neurologico all’interno di un quadro di ragionamento clinico. Vengono evidenziate sei sfide comuni e vengono formulate sei raccomandazioni su come superarle nella pratica. Il focus centrale sarà il sistema nervoso periferico (sensazioni, forza muscolare, riflessi), tuttavia, i medici dovrebbero prendere in considerazione test per la propriocezione o il sistema nervoso centrale, se necessario.
Sfida clinica 1: ripensare il proprio approccio ai test dermatomici
I medici in genere rilevano i cambiamenti sensoriali in uno schema dermatomerico utilizzando punti di minima sovrapposizione ottimizzati per riconoscere il coinvolgimento delle radici nervose. Sebbene il test spot dermatomerico sia rapido, presenta dei limiti.
- Innanzitutto, le mappe dermatomeriche variano, il che può limitare l’interpretazione. La sensazione alterata vicino al ginocchio anteriore è attribuita alle radici nervose L2, L3 o L4 a seconda della mappa dermatomerica utilizzata.
- In secondo luogo, le neuropatie che colpiscono i tronchi nervosi distali (p. es., la sindrome del tunnel carpale, la neuropatia peroneale) sono più comuni dei disturbi delle radici nervose (p. es., le radicolopatie). I territori di innervazione dei tronchi nervosi periferici non sempre coincidono con i punti dermatomerici.
Raccomandazione 1:
Testare la somatosensazione secondo uno schema circonferenziale piuttosto che utilizzare mappe di test puntiformi di dermatomi e territori innervati perifericamente.
Sulla base delle mappe di innervazione (ma con l’avvertenza che sono necessari studi di validità), due cerchi attorno alla parte superiore e inferiore delle braccia/gambe seguiti da test a una cifra (palmare/plantare e dorsale) copriranno la maggior parte dei dermatomi e dei territori di innervazione periferica. Se vengono identificati cambiamenti, mapparli in modo più dettagliato utilizzando la delineazione a forma di stella dei cambiamenti sensoriali. Utilizzare questo approccio per aiutare a differenziare i modelli di innervazione dermatomerica da quelli periferici.
Sfida clinica 2: test delle fibre nervose grandi e piccole
Nei pazienti con sospetta neuropatia periferica, lo screening neurologico si concentra tradizionalmente sul tocco leggero, sulla forza muscolare e sui test dei riflessi. Questi test forniscono informazioni sulla funzione delle fibre nervose di grande diametro. Tuttavia, non valutano le piccole fibre Aδ e C, che di solito sono colpite nelle neuropatie periferiche. Il coinvolgimento delle piccole fibre può essere presente anche in assenza di grandi deficit di fibre. Affidarsi esclusivamente al test di integrità delle grandi fibre nervose non è sufficiente.
Raccomandazione 2:
Sono stati sviluppati strumenti a basso costo costituiti da soglie del dolore meccanico e rilevamento termico, suggeriti per una valutazione efficiente in termini di tempo della funzione delle piccole fibre. Si raccomanda ai medici di includere il test della puntura di spillo circonferenziale come parte di un esame di screening neurologico standard, seguito da un test termico nell’area di massimo dolore (p. es., con le monete) se il test della puntura di spillo è normale.
Sfida clinica 3: sfide con confronto controlaterale
I medici spesso confrontano le risposte sensoriali e motorie (forza muscolare, riflessi) del lato affetto con i siti asintomatici controlaterali per correggere la normale variazione dell’innervazione cutanea e della funzione motoria lungo le estremità. Recenti ricerche effettuate utilizzando sensibili apparecchiature di laboratorio suggeriscono che i cambiamenti sensoriali ipsilaterali sembrano essere imitati sul lato controlaterale, sebbene in misura minore, anche nei pazienti con neuropatie. Non è chiaro se questi sottili cambiamenti controlaterali possano mascherare i deficit ipsilaterali all’esame clinico.
È importante ricordare che molte neuropatie periferiche sono bilaterali (ad esempio, polineuropatia diabetica, stenosi spinale lombare, la maggior parte delle sindromi del tunnel carpale) e possono mascherare deficit sensoriali e motori nel confronto controlaterale. Cambiamenti bilaterali possono verificarsi anche in persone sane : circa 1 adulto sano su 4 di età superiore ai 60 anni presenta un’assenza bilaterale dei riflessi della caviglia.
Raccomandazione 3:
Quando si interpretano i cambiamenti in presenza di deficit motori o sensoriali bilaterali, il confronto controlaterale non è più utile o sensato.
Per i test motori, testare altri gruppi muscolari e riflessi può fornire informazioni aggiuntive. Per i test sensoriali, testare un’area prossimale adiacente (non interessata) (ad esempio, addome, torace, arto prossimale) può aggiungere informazioni per aiutare a interpretare i risultati.
Sfida clinica 4: aspetti da considerare per il test del miotomo
La valutazione motoria prevede convenzionalmente il test manuale del miotomo dei muscoli di base che può essere integrato dalla valutazione funzionale (p. es., camminata sul tallone (L4) o sulle punte (S1)) e sull’identificazione delle atrofie. Tuttavia, il solo test muscolare di base non aiuta a distinguere tra il coinvolgimento della radice nervosa o del tronco nervoso distale. Inoltre, le radici nervose innervano un’ampia gamma di muscoli che possono variare anche da paziente a paziente. I test muscolari possono sottostimare la gravità dei deficit motori, in particolare nei pazienti con forza relativamente ben conservata.
Raccomandazione 4:
Per stabilire se una debolezza identificata dal test del miotomo è coerente con il coinvolgimento della radice nervosa distale o del tronco, è necessaria un’ulteriore valutazione. Ad esempio, la debolezza dell’estensore lungo del pollice potrebbe essere dovuta a una lesione alla radice del nervo C8 o al nervo radiale. Quando i sintomi motori sono più legati alla fatica che alla forza massimale, i medici possono prendere in considerazione la valutazione della funzione motoria dopo lo sforzo fisico o l’utilizzo di test ripetuti. I risultati del test del miotomo dovrebbero essere interpretati nel contesto di altri risultati.
Sfida clinica 5: Interpretazione dei risultati riflessi
Sebbene il test dei riflessi sia essenziale per integrare un quadro clinico, ci sono alcune cose da considerare.
- Innanzitutto, i riflessi tendinei comuni non coprono in modo completo tutti i segmenti.
- In secondo luogo, i riflessi potrebbero non fornire informazioni accurate sul livello interessato: il riflesso del tendine rotuleo è ridotto nel 30% dei pazienti con radicolopatia L5.
Raccomandazione 5:
I riflessi non sono suscettibili di interpretazione da parte del paziente e non sono direttamente influenzati dal dolore: i riflessi possono quindi fornire importanti informazioni oggettive. Tuttavia, è importante interpretare i risultati nel contesto di un esame neurologico completo e di un valido quadro di ragionamento clinico.
Sfida clinica 6: monitoraggio dei progressi: una richiesta di quantificazione
La quantificazione dell’entità dei deficit neurologici non è standard nella pratica clinica, sebbene sia comune in altri esami muscoloscheletrici (p. es., range di movimento della spalla). Se non misurato, è impossibile monitorare i progressi (o il peggioramento) nel tempo.
Raccomandazione 6:
Misura attentamente i deficit neurologici per assicurarti di monitorare i cambiamenti in modo obiettivo nel tempo. La quantificazione dei deficit può informare le raccomandazioni terapeutiche (p. es., l’invio di un parere chirurgico per i deficit neurologici progressivi nelle persone con radicolopatia) e può aiutare i pazienti a mantenere la motivazione (p. es., monitorare il grado di rigenerazione neurale nel tempo).
Esistono soluzioni pratiche per aiutare i medici a quantificare l’entità dei deficit sensoriali: misurare l’intensità della percezione sensoriale rispetto a un’area di controllo, mappare le dimensioni dell’area di perdita sensoriale o utilizzare apparecchiature specializzate.
Mentre il test muscolare manuale è facilmente implementabile, un dinamometro portatile consente una quantificazione più obiettiva.
Tuttavia, la validità della dinamometria nelle neuropatie periferiche non è chiara. Nelle persone sane, la dinamometria ha una correlazione da moderata a molto elevata con il test isocinetico ed è superiore al test muscolare manuale nel rilevare piccole differenze tra i lati e i cambiamenti nel tempo. Tuttavia, la sua affidabilità è influenzata dalla posizione del test o dalla forza dell’esaminatore.
Per il test dei riflessi, è possibile utilizzare due scale per quantificare l’entità del cambiamento dei riflessi. A nostra conoscenza, la validità o l’affidabilità di queste scale dei riflessi nei pazienti con mono o polineuropatie non è nota.
Conclusioni Sono state condivise 6 raccomandazioni basate su evidenze scientifiche per aiutare i medici a migliorare e interpretare i risultati di un esame neurologico. Vengono suggeriti metodi semplici per quantificare i cambiamenti neurologici e monitorare i progressi. Data la complessità delle presentazioni, è essenziale che i professionisti adattino ciò che includono per adattarlo a ciascun individuo. Se utilizzati isolatamente, le prestazioni diagnostiche della maggior parte dei test sono da basse a moderate. Se utilizzati con abilità, i risultati degli esami neurologici possono aiutare i medici a fornire una diagnosi accurata e a prendere decisioni terapeutiche giustificate. |
