Kernpunkte:
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Einführung
Das Hauptziel einer neurologischen Untersuchung bei Verdacht auf periphere Neuropathien besteht darin, den Verlust der Aktionspotentialleitfähigkeit festzustellen. Dies äußert sich in Hypästhesie, Muskelschwäche oder verminderten Reflexen (Funktionsverlust). Anzeichen eines Funktionsverlustes sind charakteristisch für periphere Neuropathien. Im Gegensatz dazu ist Funktionsgewinn (z. B. Hyperalgesie) nicht spezifisch für Neuropathien, sondern kommt auch häufig bei Erkrankungen des Bewegungsapparates (z. B. Arthrose) vor. Der Funktionsgewinn ist nicht das primäre Ziel peripherer neurologischer Untersuchungen.
Obwohl neurologische Untersuchungen wesentliche diagnostische Informationen liefern und direkte Auswirkungen auf Entscheidungen haben, gibt es erhebliche Unterschiede in den Inhalten einer neurologischen Untersuchung und der Art und Weise ihrer Durchführung. Der Mangel an Beweisen für die gültigste und zuverlässigste Umsetzung verhindert strenge Regeln.
Unter diesem Gesichtspunkt werden in dieser Arbeit anhand neurowissenschaftlicher Prinzipien Vorschläge gemacht, wie Ärzte die Art und Weise, wie sie die neurologische Untersuchung im Rahmen des klinischen Denkens durchführen und interpretieren, verbessern können. Es werden sechs gemeinsame Herausforderungen hervorgehoben und sechs Empfehlungen ausgesprochen, wie diese in der Praxis bewältigt werden können. Im Mittelpunkt steht das periphere Nervensystem (Empfindung, Muskelkraft, Reflexe). Ärzte sollten jedoch bei Bedarf Tests zur Propriozeption oder zum zentralen Nervensystem in Betracht ziehen.
Klinische Herausforderung 1: Überdenken Sie Ihren Ansatz für dermatomale Tests
Ärzte erkennen sensorische Veränderungen in einem Hautmuster typischerweise anhand von Punkten mit der geringsten Überlappung, die optimiert sind, um eine Beteiligung der Nervenwurzeln zu erkennen. Obwohl der dermatomale Spottest schnell ist, weist er Einschränkungen auf.
- Erstens variieren die dermatomalen Karten, was die Interpretation einschränken kann. Die veränderte Empfindung in der Nähe des vorderen Knies wird je nach verwendeter dermatomaler Karte den Nervenwurzeln L2, L3 oder L4 zugeschrieben.
- Zweitens sind Neuropathien, die distale Nervenstämme betreffen (z. B. Karpaltunnelsyndrom, peroneale Neuropathie), häufiger als Erkrankungen der Nervenwurzeln (z. B. Radikulopathien). Die Innervationsgebiete der peripheren Nervenstämme stimmen nicht immer mit dermatomalen Punkten überein.
Empfehlung 1:
Testen Sie die Somatosensation in einem Umfangsmuster, anstatt Punkttestkarten von Dermatomen und peripher innervierten Territorien zu verwenden.
Basierend auf Innervationskarten (jedoch mit der Einschränkung, dass Validitätsstudien erforderlich sind) decken zwei Kreise um die Ober- und Unterarme/-beine, gefolgt von einstelligen Tests (palmar/plantar und dorsal), die meisten Dermatome und Gebiete der peripheren Innervation ab. Wenn Veränderungen festgestellt werden, erstellen Sie eine detailliertere Kartierung mithilfe einer sternförmigen Darstellung der sensorischen Veränderungen. Nutzen Sie diesen Ansatz, um dermatomale Innervationsmuster von peripheren zu unterscheiden.
Klinische Herausforderung 2: Prüfung großer und kleiner Nervenfasern
Bei Patienten mit Verdacht auf periphere Neuropathien konzentriert sich das neurologische Screening traditionell auf leichte Berührungs-, Muskelkraft- und Reflextests. Diese Tests liefern Informationen über die Funktion von Nervenfasern mit großem Durchmesser. Sie bewerten jedoch nicht die kleinen Aδ- und C-Fasern, die normalerweise bei peripheren Neuropathien betroffen sind. Eine Beteiligung kleiner Fasern kann auch dann vorhanden sein, wenn keine großen Faserdefizite vorliegen. Es reicht nicht aus, sich ausschließlich auf die Integritätsprüfung großer Nervenfasern zu verlassen.
Empfehlung 2:
Es wurden kostengünstige Instrumente bestehend aus mechanischen Schmerzschwellen und thermischer Sensorik entwickelt, die für eine zeiteffiziente Beurteilung der Funktion kleiner Fasern empfohlen werden. Ärzten wird empfohlen, im Rahmen einer standardmäßigen neurologischen Screening-Untersuchung einen Nadelstichtest in Umfangsrichtung durchzuführen, gefolgt von einem thermischen Test im Bereich des maximalen Schmerzes (z. B. mit Münzen), wenn der Nadelstichtest normal ausfällt.
Klinische Herausforderung 3: Herausforderungen beim kontralateralen Vergleich
Ärzte vergleichen häufig die sensorischen und motorischen Reaktionen (Muskelkraft, Reflexe) der betroffenen Seite mit kontralateralen asymptomatischen Stellen, um normale Schwankungen in der Hautinnervation und motorischen Funktion entlang der Extremitäten zu korrigieren. Jüngste Untersuchungen mit empfindlichen Laborgeräten legen nahe, dass ipsilaterale sensorische Veränderungen offenbar auf der kontralateralen Seite nachgeahmt werden, wenn auch in geringerem Ausmaß, selbst bei Patienten mit Neuropathien. Es ist unklar, ob diese subtilen kontralateralen Veränderungen bei der klinischen Untersuchung ipsilaterale Defizite maskieren können.
Es ist wichtig zu bedenken, dass viele periphere Neuropathien bilateral sind (z. B. diabetische Polyneuropathie, lumbale Spinalstenose, die meisten Karpaltunnelsyndrome) und im kontralateralen Vergleich sensorische und motorische Defizite maskieren können. Auch bei gesunden Menschen können bilaterale Veränderungen auftreten: Etwa jeder vierte gesunde Erwachsene über 60 Jahre hat beidseitig keine Knöchelreflexe.
Empfehlung 3:
Bei der Interpretation von Veränderungen bei beidseitigen motorischen oder sensorischen Defiziten ist ein kontralateraler Vergleich nicht mehr sinnvoll bzw. sinnvoll.
Bei motorischen Tests können Tests anderer Muskelgruppen und Reflexe zusätzliche Informationen liefern. Bei sensorischen Tests kann die Prüfung eines benachbarten (nicht betroffenen) proximalen Bereichs (z. B. Bauch, Brust, proximale Extremität) Informationen liefern, die Ihnen bei der Interpretation der Ergebnisse helfen.
Klinische Herausforderung 4: Dinge, die bei Myotomtests zu beachten sind
Die motorische Beurteilung umfasst üblicherweise manuelle Myotomtests der Grundmuskeln, die durch eine funktionelle Beurteilung (z. B. Fersen- (L4) oder Zehengang (S1)) und die Identifizierung von Atrophien ergänzt werden können. Ein alleiniger Basistest der Muskulatur hilft jedoch nicht, zwischen einer Beteiligung der Nervenwurzel oder des distalen Nervenstamms zu unterscheiden. Darüber hinaus innervieren Nervenwurzeln eine Vielzahl von Muskeln, die auch von Patient zu Patient unterschiedlich sein können. Muskeltests können die Schwere motorischer Defizite unterschätzen, insbesondere bei Patienten mit relativ gut erhaltener Kraft.
Empfehlung 4:
Um festzustellen, ob eine beim Myotomtest festgestellte Schwäche mit einer Beteiligung der distalen Nervenwurzel oder des Stammes vereinbar ist, ist eine weitere Untersuchung erforderlich. Beispielsweise könnte eine Schwäche des Musculus extensor pollicis longus auf eine Verletzung der Wurzel des Nervus C8 oder des Nervus radialis zurückzuführen sein. Wenn motorische Symptome eher mit Ermüdung als mit maximaler Kraft zusammenhängen, können Ärzte erwägen, die motorische Funktion nach körperlicher Anstrengung zu bewerten oder wiederholte Tests durchzuführen. Die Ergebnisse des Myotomtests sollten im Zusammenhang mit anderen Befunden interpretiert werden.
Klinische Herausforderung 5: Interpretation von Reflexbefunden
Obwohl Reflextests zur Ergänzung eines klinischen Bildes unerlässlich sind, gibt es einige Dinge zu beachten.
- Erstens decken allgemeine Sehnenreflexe nicht alle Segmente umfassend ab.
- Zweitens liefern Reflexe möglicherweise keine genauen Informationen über die betroffene Ebene: Der Patellasehnenreflex ist bei 30 % der Patienten mit L5-Radikulopathie reduziert.
Empfehlung 5:
Reflexe unterliegen keiner Interpretation durch den Patienten und werden nicht direkt durch Schmerzen beeinflusst: Reflexe können daher wichtige objektive Informationen liefern. Es ist jedoch wichtig, die Ergebnisse im Kontext einer umfassenden neurologischen Untersuchung und eines soliden Rahmens klinischer Überlegungen zu interpretieren.
Klinische Herausforderung 6: Fortschrittsverfolgung: Ein Aufruf zur Quantifizierung
Die Quantifizierung des Ausmaßes neurologischer Defizite ist in der klinischen Praxis kein Standard, obwohl sie bei anderen muskuloskelettalen Untersuchungen (z. B. Schulterbewegungsbereich) üblich ist. Ohne Messung ist es unmöglich, den Fortschritt (oder die Verschlechterung) im Laufe der Zeit zu überwachen.
Empfehlung 6:
Messen Sie neurologische Defizite sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie Veränderungen im Laufe der Zeit objektiv überwachen. Die Quantifizierung von Defiziten kann als Grundlage für Behandlungsempfehlungen dienen (z. B. Überweisung zur chirurgischen Stellungnahme bei fortschreitenden neurologischen Defiziten bei Menschen mit Radikulopathie) und den Patienten helfen, ihre Motivation aufrechtzuerhalten (z. B. den Grad der neuronalen Regeneration im Laufe der Zeit zu verfolgen).
Es gibt praktische Lösungen, die Ärzten dabei helfen, das Ausmaß sensorischer Defizite zu quantifizieren: Messung der Intensität der sensorischen Wahrnehmung im Vergleich zu einem Kontrollbereich, Kartierung der Größe des Bereichs mit sensorischem Verlust oder Verwendung spezieller Geräte.
Während manuelle Muskeltests leicht durchzuführen sind, ermöglicht ein Handdynamometer eine objektivere Quantifizierung.
Allerdings ist die Gültigkeit der Dynamometrie bei peripheren Neuropathien nicht klar. Bei gesunden Menschen weist die Dynamometrie eine mäßige bis sehr hohe Korrelation mit isokinetischen Tests auf und ist dem manuellen Muskeltest bei der Erkennung geringfügiger Unterschiede zwischen den Seiten und Veränderungen im Laufe der Zeit überlegen. Die Zuverlässigkeit wird jedoch von der Prüfposition oder der Stärke des Untersuchers beeinflusst.
Für Reflextests können zwei Skalen verwendet werden, um das Ausmaß der Reflexveränderung zu quantifizieren. Nach unserem Kenntnisstand ist die Gültigkeit oder Zuverlässigkeit dieser Reflexskalen bei Patienten mit Mono- oder Polyneuropathien unbekannt.
Schlussfolgerungen Es wurden 6 auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basierende Empfehlungen geteilt, um Ärzten dabei zu helfen, die Ergebnisse einer neurologischen Untersuchung zu verbessern und zu interpretieren. Es werden einfache Methoden vorgeschlagen, um neurologische Veränderungen zu quantifizieren und den Fortschritt zu überwachen. Angesichts der Komplexität von Präsentationen ist es wichtig, dass Profis den Inhalt individuell anpassen. Bei isolierter Anwendung ist die diagnostische Leistung der meisten Tests gering bis mäßig. Bei geschickter Anwendung können die Ergebnisse neurologischer Untersuchungen dem Arzt dabei helfen, eine genaue Diagnose zu stellen und fundierte Therapieentscheidungen zu treffen. |
