I pazienti con fibromialgia (FM) dimostrano una disregolazione della funzione dei neurotrasmettitori del dolore e sperimentano un’associazione mediata dai neurormoni con le irregolarità del sonno.
Attualmente non esistono test strumentali specifici o marcatori diagnostici per la FM e molti degli indicatori esistenti sono significativi solo a fini di ricerca.
Antidepressivi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), oppioidi, sedativi, miorilassanti e antiepilettici sono stati utilizzati per trattare la FM con risultati variabili.
È stato dimostrato che i programmi di trattamento interdisciplinare portano a maggiori miglioramenti nel dolore soggettivo e nella funzionalità rispetto alle monoterapie. L’esercizio fisico e la terapia cognitivo-comportamentale multimodale sono le forme più accettate e benefiche di terapia non farmacologica.
| Diagnosi |
La FM viene solitamente diagnosticata in studi di ricerca clinici e osservazionali basati sui criteri dell’American College of Rheumatology (ACR): il dolore deve essere presente da almeno tre mesi in tutti e quattro i quadranti del corpo e devono esserci >11/18 punti dolenti positivi (TP) rivelato applicando pressione (4 kg/cm2) a siti corporei predefiniti.
Tuttavia, questi criteri non tengono conto dell’ampia gamma di sintomi comunemente associati alla FM e riflessi dal termine “sindrome ”, tra cui disturbi del sonno, depressione, ansia, affaticamento, disfunzione cognitiva, rigidità mattutina, sindrome dell’intestino irritabile. , mal di testa ed emicrania.
Alcuni criteri diagnostici recentemente proposti che valutano il dolore diffuso, così come la gravità dell’affaticamento, dei disturbi del sonno e della disfunzione cognitiva, nonché l’entità dei sintomi somatici, possono migliorare la diagnosi e il trattamento.
Wolfe et al. hanno proposto semplici criteri clinici che non richiedono l’uso del TP ed espandono la definizione di FM per includere sintomi diversi dal dolore e fornire un mezzo per valutarne la gravità. Inoltre, la diagnosi viene fatta combinando l’anamnesi del paziente con un esame fisico e test di laboratorio ed escludendo o prendendo in considerazione altre cause di sintomi attribuiti alla FM.
Poiché la FM si sovrappone a una serie di altre condizioni mediche, che vanno dall’artrite reumatoide e dal lupus all’infezione da epatite C, i medici curanti devono essere attentamente analitici nella valutazione complessiva di tutti i pazienti con sospetta FM.
| Trattamento interdisciplinare |
L’obiettivo del trattamento della FM è ridurre il dolore e aumentare la funzionalità attraverso una strategia terapeutica multimodale che, nella maggior parte dei casi, comprende interventi farmacologici e non farmacologici e ha come obiettivo principale il trattamento dei sintomi.
Poiché i pazienti con FM spesso presentano sintomi complessi e comorbilità, non possono essere realisticamente gestiti dai soli medici di base, ma richiedono l’assistenza di team multidisciplinari con esperienza in una varietà di strategie fisiche, cognitive, comportamentali ed educative. .
La maggior parte dei direttori dei programmi di trattamento multidisciplinare sono reumatologi o specialisti della riabilitazione, ma non vi è motivo di escludere altri professionisti sanitari. Alcuni dei programmi che si basano principalmente sulla promozione di cambiamenti cognitivo-comportamentali coinvolgono solo reumatologi, psicologi o psichiatri, che sono spesso considerati essenziali perché la maggior parte dei pazienti con FM ha difficoltà ad affrontare lo stress e i problemi interpersonali e corre un rischio maggiore di sviluppare depressione o ansia.
Poiché l’esercizio fisico è una parte fondamentale del trattamento FM e un elemento chiave per il successo della terapia cognitivo comportamentale, la maggior parte dei programmi trarrebbe beneficio dall’aggiunta di un fisiologo dell’esercizio fisico o di un fisioterapista con esperienza nella prescrizione. di esercizi di stretching, condizionamento aerobico e allenamento della forza. Altri potenziali consulenti per i membri del team includono assistenti sociali, terapisti occupazionali, specialisti del sonno o del mal di testa o massaggiatori.
| Trattamenti farmacologici |
Una volta effettuata la diagnosi di FM, i pazienti in genere iniziano il trattamento farmacologico. Boomershine e Crofford suggeriscono che i tre farmaci attualmente approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense dovrebbero ora essere utilizzati come “farmaci di ancoraggio” e, sebbene ancora importanti, potrebbero in seguito essere integrati da approcci più vecchi. Sfortunatamente non sono stati ancora pubblicati studi comparativi diretti e non c’è ancora consenso su dove cominciare.
I pazienti con FM sperimentano input sensoriali ascendenti amplificati; mediato da quantità eccessive di neurotrasmettitori come il glutammato e la sostanza P, che possono essere ridotti da farmaci come il pregabalin.
Parallelamente, le carenze nel sistema di controllo inibitorio nocivo diffuso (DNIC), vie discendenti di regolazione del dolore che svolgono un ruolo inibitorio nella percezione del dolore e sono mediate in parte dai neurotrasmettitori serotonina e norepinefrina, possono essere trattate con inibitori. ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (SNRI). Questa potrebbe essere una semplificazione eccessiva, ma dimostra che esistono almeno due strategie complementari di gestione dei sintomi.
Pregabalin è un ligando a2-d che ha attività analgesica, ansiolitica e anticonvulsivante in modelli animali e studi biochimici hanno scoperto che il principale sito di legame per pregabalin e il relativo gabapentin è a2-d (tipo 1).
L’alfa2-delta è una proteina ausiliaria associata ai canali del calcio voltaggio-dipendenti e il potente legame del pregabalin nel sito a2-d riduce l’ingresso del calcio nei terminali nervosi, riducendo il rilascio di numerose sostanze neurochimiche, tra cui glutammato, norepinefrina e sostanza P, che può spiegare l’attività analgesica, anticonvulsivante e ansiolitica del pregabalin nei modelli animali. È stato anche suggerito che ridurre il rilascio di neurotrasmettitori dai neuroni nel midollo spinale e nel cervello può essere clinicamente vantaggioso per i pazienti con FM.
Il pregabalin è approvato per il trattamento della fibromialgia e del dolore neuropatico e, in alcuni paesi, anche per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato e come farmaco adiuvante per le convulsioni. La dose indicata per il trattamento della FM è compresa tra 300 e 450 mg al giorno suddivisa in due somministrazioni, anche se molti medici iniziano con dosi notturne più piccole poiché sembra avere un effetto benefico specifico sul sonno.
Anche l’ansia è molto comune nei pazienti con fibromialgia e poiché i pazienti con comorbilità del sonno e disturbi d’ansia sperimentano quasi sempre un’insonnia iniziale, il pregabalin è una scelta razionale. La dose può essere successivamente aumentata fino a quella raccomandata, ma l’aumento può essere limitato da effetti collaterali quali aumento di peso, edema e vertigini che possono risolversi nel tempo.
Sebbene non approvato dalla FDA, l’uso del gabapentin è stato studiato anche in pazienti con FM e si è riscontrato che dosi giornaliere comprese tra 1200 mg e 2400 mg hanno qualche effetto. Sebbene lo studio sul gabapentin abbia coinvolto molti meno pazienti rispetto agli studi sul pregabalin, l’entità dell’effetto sembrava essere simile, quindi il gabapentin può essere considerato un’opzione, soprattutto quando il pregabalin non è disponibile.
Gli altri due farmaci approvati dalla FDA per il trattamento della FM sono duloxetina e milnacipran.
La duloxetina è anche approvata dalla FDA per la depressione, il disturbo d’ansia generalizzato, la neuropatia diabetica dolorosa e, più recentemente, il dolore muscoloscheletrico cronico.
Milnacipran è approvato anche per il trattamento della depressione maggiore in Europa e Giappone. Entrambi sono SSRI, ed è stato ipotizzato che dolore, ansia, stress cronico e depressione abbiano background patogeni sovrapposti (neurotrasmettitori e risposte immunitarie), e la depressione può essere considerata una malattia sistemica correlata alla neurotrasmissione sbilanciata anche ad altri farmaci neurotrofici, neurosteroidi, farmaci centrali nervi, modificazioni ormonali del sistema nervoso centrale (SNC) e cambiamenti somatici generalizzati, immunologici e metabolici.
Secondo questa ipotesi, gli antidepressivi ripristinano i livelli dei neurotrasmettitori e modulano l’espressione dei recettori nell’ipotalamo, normalizzando l’iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). Disturbi del sistema autonomo, come l’iperattività simpatica, si riscontrano sia nella depressione che nella FM.
Infine, le citochine proinfiammatorie nel sistema nervoso centrale svolgono un ruolo nella fisiopatologia dei disturbi dell’umore e del dolore e la loro modulazione mediante somministrazione cronica di antidepressivi contribuisce a migliorare entrambi.
Prove con duloxetina hanno dimostrato che il 70% del suo effetto sul dolore è dovuto alla sua azione analgesica piuttosto che a quella antidepressiva, sebbene rimanga una buona opzione per i pazienti con FM, depressione e ansia. Il dosaggio per la FM è di 60 mg una volta al giorno, ma di solito si inizia con una dose giornaliera di 30 mg. La duloxetina sembra avere un effetto neutro sul sonno.
Le dosi raccomandate di milnacipran vanno da 50 mg due volte al giorno a 100 mg due volte al giorno. È stato scoperto che migliora significativamente l’affaticamento e la disfunzione cognitiva, probabilmente a causa del suo maggiore effetto adrenergico.
| Trattamento analgesico |
Il tramadolo è risultato utile nei pazienti affetti da FM. È un analgesico atipico che ha un’azione diversa sul sistema nervoso centrale (ricaptazione della serotonina e della norepinefrina) rispetto ad altri narcotici. I suoi effetti collaterali più comuni sono sonnolenza, vertigini, stitichezza e nausea e non deve essere somministrato in combinazione con antidepressivi triciclici (TCA).
Da solo o in combinazione con paracetamolo, viene comunemente prescritto alla dose di 200-300 mg al giorno per alleviare il dolore correlato alla fibromialgia. Fortunatamente, il suo potenziale di abuso di farmaci è trascurabile, ma esiste un rischio teorico di convulsioni e sindrome serotoninergica quando combinato con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), SSRI, inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) e triptani, sebbene solo pochi, alcuni sono stati descritti casi.
Non esistono prove scientifiche che i FANS da soli siano efficaci nei pazienti affetti da FM, sebbene possano essere utili per l’analgesia se combinati con i TCA. Tuttavia, i risultati ottenuti quando i FANS sono combinati con le benzodiazepine non sono stati coerenti. I meccanismi del sistema nervoso centrale della FM (sensibilizzazione e disinibizione centrale e asse HPA disfunzionale) possono spiegare l’efficacia relativamente ridotta dei FANS e degli oppioidi, in particolare perché questi ultimi sono più efficaci per il dolore periferico.
Tuttavia, i FANS possono essere utili nel ridurre le riacutizzazioni del dolore indotte da attività fisica eccessiva, tendiniti o borsiti, anche se dovrebbero essere usati solo se necessario per evitare effetti collaterali. Gli inibitori della COX2 hanno molti meno effetti collaterali, ma sono meno efficaci contro il dolore. Uno studio recente ha scoperto che la buprenorfina transdermica, un potente oppioide, ha effetti benefici sul dolore grave generalizzato (VAS > 6/10), ma è meno efficace sugli altri sintomi tipici della FM.
Un sottogruppo di pazienti con FM non risponde agli oppioidi, ma altri pazienti che potrebbero avere condizioni sovrapposte come diabete, dolore miofasciale cronico, disturbo dell’articolazione temporo-mandibolare, artrite, malattia degenerativa del disco, ecc., possono ricevere un beneficio significativo. Le dosi di oppioidi a rilascio immediato devono essere aumentate lentamente fino alla riduzione del dolore, quindi i pazienti devono passare agli oppioidi a rilascio controllato.
Gli oppioidi possono essere utili nel trattamento del dolore correlato alla FM, ma possono anche indurre tolleranza e creare assuefazione e sono anche associati a effetti avversi come costipazione, sedazione e nausea. I medici dovrebbero ottenere un profilo medico e psicologico dettagliato del paziente prima di prescrivere oppioidi.
| Terapia combinata |
Nel complesso, circa la metà di tutti i pazienti trattati con farmaci sembra sperimentare una riduzione dei sintomi del 30%, suggerendo che molti pazienti con FM necessiteranno di terapie aggiuntive.
Il numero di studi randomizzati e controllati sugli esercizi o sugli interventi comportamentali nella letteratura sulla FM è aumentato notevolmente negli ultimi dieci anni. La camminata progressiva, semplici movimenti di allenamento della forza, attività di stretching, esercizio aerobico migliorano lo stato funzionale e l’autoefficacia nelle donne con FM che ricevono un trattamento farmacologico attivo.
Pertanto, per ottenere risultati terapeutici soddisfacenti, potrebbero essere necessarie altre forme di trattamento, tra cui l’esercizio fisico, le terapie cognitivo-comportamentali e le strategie di autogestione. Sorprendentemente, dalla letteratura non emergono dati controllati randomizzati che spieghino quanti miglioramenti si possano ottenere combinando il trattamento farmacologico con un programma riabilitativo o psicologico strutturato.
Vengono comunemente utilizzati diversi farmaci, spesso in combinazione. Tuttavia, è importante essere consapevoli delle potenziali interazioni farmacologiche avverse, ad esempio, l’uso concomitante di SNRI e SNRI o di due SNRI può provocare una sindrome serotoninergica che può essere difficile da rilevare e tossica. Se un paziente preferisce mantenere l’uso dei farmaci al minimo, avrebbe senso scegliere uno o due farmaci che possano influenzare efficacemente più domini sintomatici piuttosto che uno solo.
| Conclusioni |
È chiaro che, come per altri disturbi, il trattamento più efficace della FM deve combinare gli elementi principali della farmacoterapia, dell’esercizio fisico, della terapia fisica e della CBT. Vari trattamenti medici sono stati utilizzati per trattare i diversi sintomi della FM (dolore, disturbi del sonno, ansia e depressione) con l’obiettivo finale di migliorare la qualità della vita dei pazienti.
La terapia psicologica e fisica a volte può essere più efficace del trattamento farmacologico. Diversi studi hanno valutato anche l’effetto dell’esercizio di intensità moderata, il livello più appropriato per i pazienti con FM che sono generalmente inadatti e inadatti.
Punti salienti per la pratica
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