Les patients atteints de fibromyalgie (FM) démontrent une dérégulation de la fonction des neurotransmetteurs de la douleur et éprouvent une association médiée par les neurohormones avec des irrégularités du sommeil.
Il n’existe actuellement aucun test instrumental ou marqueur diagnostique spécifique pour la FM, et bon nombre des indicateurs existants n’ont de sens qu’à des fins de recherche.
Les antidépresseurs, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les opioïdes, les sédatifs, les relaxants musculaires et les antiépileptiques ont été utilisés pour traiter la FM avec des résultats variables.
Il a été démontré que les programmes de traitement interdisciplinaires entraînent de plus grandes améliorations de la douleur subjective et de la fonction que les monothérapies. L’exercice physique et la thérapie cognitivo-comportementale multimodale sont les formes de thérapie non pharmacologique les plus acceptées et les plus bénéfiques.
| Diagnostic |
La FM est généralement diagnostiquée dans le cadre d’études de recherche cliniques et observationnelles basées sur les critères de l’ American College of Rheumatology (ACR) : la douleur doit être présente depuis au moins trois mois dans les quatre quadrants du corps et il doit y avoir > 11/18 points sensibles positifs. (TP) révélé en appliquant une pression (4 kg/cm2) sur des sites corporels prédéfinis.
Cependant, ces critères ne prennent pas en compte le large éventail de symptômes communément associés à la FM et reflétés par le terme « syndrome », notamment les troubles du sommeil, la dépression, l’anxiété, la fatigue, les dysfonctionnements cognitifs, les raideurs matinales, le syndrome du côlon irritable. , maux de tête et migraine.
Certains critères de diagnostic récemment proposés évaluant la douleur généralisée, ainsi que la gravité de la fatigue, les troubles du sommeil et le dysfonctionnement cognitif, ainsi que l’étendue des symptômes somatiques, pourraient améliorer le diagnostic et le traitement.
Wolfe et coll. ont proposé des critères cliniques simples qui ne nécessitent pas l’utilisation de TP et élargissent la définition de la FM pour inclure des symptômes autres que la douleur et fournissent un moyen d’évaluer leur gravité. De plus, le diagnostic est posé en combinant les antécédents du patient avec un examen physique et des tests de laboratoire, et en excluant ou en prenant en compte d’autres causes de symptômes attribués à la FM.
Comme la FM chevauche un certain nombre d’autres conditions médicales, allant de la polyarthrite rhumatoïde et du lupus à l’infection par l’hépatite C, les médecins traitants doivent procéder à une analyse minutieuse lors de l’évaluation globale de tous les patients suspectés de FM.
| Traitement interdisciplinaire |
L’objectif du traitement de la FM est de réduire la douleur et d’augmenter la fonction grâce à une stratégie thérapeutique multimodale qui, dans la plupart des cas, comprend des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques et a pour objectif principal le traitement des symptômes.
Étant donné que les patients atteints de FM présentent souvent des symptômes et des comorbidités complexes, ils ne peuvent de manière réaliste être pris en charge par les seuls médecins de premier recours, mais nécessitent l’aide d’équipes multidisciplinaires possédant une expertise dans une variété de stratégies physiques, cognitives, comportementales et éducatives. .
La plupart des directeurs de programmes de traitement multidisciplinaires sont des rhumatologues ou des spécialistes en réadaptation, mais il n’y a aucune raison d’exclure d’autres professionnels de la santé. Certains des programmes principalement basés sur la promotion de changements cognitivo-comportementaux impliquent uniquement des rhumatologues et des psychologues ou psychiatres, qui sont souvent considérés comme essentiels car la plupart des patients atteints de FM ont des difficultés à gérer le stress et les problèmes interpersonnels, et courent un risque plus élevé de développer une dépression ou anxiété.
Étant donné que l’exercice est un élément essentiel du traitement de la FM et un élément clé du succès de la thérapie cognitivo-comportementale, la plupart des programmes bénéficieraient de l’ajout d’un physiologiste de l’exercice ou d’un physiothérapeute ayant une expérience en prescription. d’exercices d’étirement, de conditionnement aérobique et de musculation. Parmi les autres consultants potentiels des membres de l’équipe figurent des travailleurs sociaux, des ergothérapeutes, des spécialistes du sommeil ou des maux de tête ou des massothérapeutes.
| Traitements pharmacologiques |
Une fois le diagnostic de FM posé, les patients commencent généralement un traitement médicamenteux. Boomershine et Crofford suggèrent que les trois médicaments actuellement approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis devraient désormais être utilisés comme « médicaments d’ancrage » et, bien que toujours importants, pourraient être complétés ultérieurement par des approches plus anciennes. Malheureusement, aucune étude comparative directe n’a encore été publiée et il n’y a toujours pas de consensus sur par où commencer.
Les patients atteints de FM ressentent une entrée sensorielle ascendante amplifiée ; médiée par des quantités excessives de neurotransmetteurs tels que le glutamate et la substance P, qui peuvent être réduites par des médicaments tels que la prégabaline.
En parallèle, les déficiences du système de contrôle inhibiteur nocif diffus (DNIC), des voies descendantes de régulation de la douleur qui jouent un rôle inhibiteur dans la perception de la douleur et sont médiées en partie par les neurotransmetteurs sérotonine et noradrénaline, peuvent être traitées avec des inhibiteurs. recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN). Il s’agit peut-être d’une simplification excessive, mais cela montre qu’il existe au moins deux stratégies complémentaires de gestion des symptômes.
La prégabaline est un ligand a2-d qui a une activité analgésique, anxiolytique et anticonvulsive dans des modèles animaux, et des études biochimiques ont montré que le principal site de liaison de la prégabaline et de la gabapentine associée est l’a2-d (type 1).
Alpha2-delta est une protéine auxiliaire associée aux canaux calciques voltage-dépendants, et la puissante liaison de la prégabaline au site a2-d réduit l’entrée du calcium dans les terminaisons nerveuses, réduisant ainsi la libération de plusieurs substances neurochimiques, notamment le glutamate, la noradrénaline et la substance P, qui peut expliquer l’activité analgésique, anticonvulsivant et anxiolytique de la prégabaline dans les modèles animaux. Il a également été suggéré que la réduction de la libération de neurotransmetteurs par les neurones de la moelle épinière et du cerveau pourrait être cliniquement bénéfique pour les patients atteints de FM.
La prégabaline est approuvée pour le traitement de la fibromyalgie et des douleurs neuropathiques et, dans certains pays, également pour le traitement du trouble d’anxiété généralisée et comme médicament adjuvant contre les convulsions. La dose indiquée pour le traitement de la FM est de 300 à 450 mg/jour, divisée en deux prises, bien que de nombreux médecins commencent par des doses nocturnes plus faibles, car elle semble avoir un effet bénéfique spécifique sur le sommeil.
L’anxiété est également très fréquente chez les patients atteints de FM, et comme les patients souffrant de troubles comorbides du sommeil et d’anxiété souffrent presque toujours d’insomnie initiale, la prégabaline est un choix rationnel. La dose peut ensuite être augmentée jusqu’à la dose recommandée, mais l’augmentation peut être limitée par des effets secondaires tels qu’une prise de poids, un œdème et des étourdissements qui peuvent disparaître avec le temps.
Bien que non approuvée par la FDA, l’utilisation de la gabapentine a également été étudiée chez des patients atteints de FM, et des doses quotidiennes allant de 1 200 mg à 2 400 mg se sont avérées avoir un certain effet. Bien que l’essai sur la gabapentine ait impliqué beaucoup moins de patients que les essais sur la prégabaline, les tailles d’effet semblaient être similaires, de sorte que la gabapentine peut être considérée comme une option, en particulier lorsque la prégabaline n’est pas disponible.
Les deux autres médicaments approuvés par la FDA pour le traitement de la FM sont la duloxétine et le milnacipran.
La duloxétine est également approuvée par la FDA pour le traitement de la dépression, du trouble d’anxiété généralisée, de la neuropathie diabétique douloureuse et, plus récemment, des douleurs musculo-squelettiques chroniques.
Le milnacipran est également approuvé pour le traitement de la dépression majeure en Europe et au Japon. Les deux sont des ISRS, et il a été émis l’hypothèse que la douleur, l’anxiété, le stress chronique et la dépression ont des antécédents pathogènes qui se chevauchent (neurotransmetteurs et réponses immunitaires), et que la dépression peut être considérée comme une maladie systémique liée à une neurotransmission déséquilibrée également à d’autres médicaments neurotrophiques, neurostéroïdes, centrales. nerfs, modifications hormonales du système nerveux central (SNC) et changements somatiques autonomes, immunologiques et métaboliques généralisés.
Selon cette hypothèse, les antidépresseurs rétablissent les niveaux de neurotransmetteurs et modulent l’expression des récepteurs dans l’hypothalamus, normalisant ainsi l’hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA). Des perturbations du système autonome, telles qu’une hyperactivité sympathique, se retrouvent à la fois dans la dépression et dans la FM.
Enfin, les cytokines proinflammatoires du SNC jouent un rôle dans la physiopathologie des troubles de l’humeur et de la douleur, et leur modulation par l’administration chronique d’antidépresseurs contribue à améliorer les deux.
Des essais sur la duloxétine ont montré que 70 % de son effet sur la douleur est dû à son action analgésique plutôt qu’à son action antidépressive, bien qu’elle reste une bonne option pour les patients souffrant de FM, de dépression et d’anxiété. La posologie pour la FM est de 60 mg une fois par jour, mais commence généralement par une dose quotidienne de 30 mg. La duloxétine semble avoir un effet neutre sur le sommeil.
Les doses recommandées de milnacipran vont de 50 mg deux fois par jour à 100 mg deux fois par jour. Il a été démontré qu’il améliore considérablement la fatigue et le dysfonctionnement cognitif, probablement en raison de son effet adrénergique plus important.
| Traitement analgésique |
Le tramadol s’est avéré bénéfique chez les patients atteints de FM. C’est un analgésique atypique qui a une action sur le SNC (recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) différente de celle des autres stupéfiants. Ses effets secondaires les plus courants sont la somnolence, les étourdissements, la constipation et les nausées, et il ne doit pas être administré en association avec des antidépresseurs tricycliques (ATC).
Seul ou en association avec l’acétaminophène, il est couramment prescrit à la dose de 200 à 300 mg/jour pour soulager les douleurs liées à la FM. Heureusement, son potentiel d’abus de drogues est négligeable, mais il existe un risque théorique de convulsions et de syndrome sérotoninergique lorsqu’il est associé à des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), des ISRS, des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et des triptans, bien que seulement quelques-uns, certains des cas ont été décrits.
Il n’existe aucune preuve scientifique que les AINS seuls soient efficaces chez les patients atteints de FM, bien qu’ils puissent être utiles pour l’analgésie lorsqu’ils sont associés aux ATC. Cependant, les résultats obtenus lorsque les AINS sont associés aux benzodiazépines ne sont pas cohérents. Les mécanismes du SNC de la FM (sensibilisation et désinhibition centrales et axe HPA dysfonctionnel) peuvent expliquer l’efficacité relativement réduite des AINS et des opioïdes, notamment parce que ces derniers sont plus efficaces contre la douleur périphérique.
Cependant, les AINS peuvent être utiles pour réduire les poussées de douleur induites par une activité physique excessive, une tendinite ou une bursite, bien qu’ils ne doivent être utilisés que si nécessaire pour éviter les effets secondaires. Les inhibiteurs de la COX2 ont beaucoup moins d’effets secondaires, mais sont moins efficaces contre la douleur. Une étude récente a montré que la buprénorphine transdermique, un opioïde puissant, a des effets bénéfiques sur les douleurs généralisées sévères (EVA > 6/10), mais est moins efficace sur les autres symptômes typiques de la FM.
Un sous-ensemble de patients atteints de fibromyalgie ne répondent pas aux opioïdes, mais d’autres patients pouvant souffrir de maladies concomitantes telles que le diabète, les douleurs myofasciales chroniques, les troubles de l’articulation temporo-mandibulaire, l’arthrite, la discopathie dégénérative, etc., peuvent bénéficier d’un bénéfice significatif. Les doses d’opioïdes à libération immédiate doivent être augmentées lentement jusqu’à ce que la douleur diminue, puis les patients doivent passer aux opioïdes à libération contrôlée.
Les opioïdes peuvent être utiles dans le traitement de la douleur liée à la FM, mais ils peuvent également induire une tolérance et créer une accoutumance, et sont également associés à des effets indésirables tels que la constipation, la sédation et les nausées. Les médecins doivent obtenir un profil médical et psychologique détaillé du patient avant de prescrire des opioïdes.
| Thérapie combinée |
Dans l’ensemble, environ la moitié de tous les patients traités avec des médicaments semblent connaître une réduction de 30 % de leurs symptômes, ce qui suggère que de nombreux patients atteints de FM auront besoin de traitements supplémentaires.
Le nombre d’essais contrôlés randomisés sur l’exercice ou les interventions comportementales dans la littérature sur la FM a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie. La marche progressive, les mouvements simples de musculation, les activités d’étirement et les exercices aérobiques améliorent l’état fonctionnel et l’auto-efficacité des femmes atteintes de FM recevant un traitement médicamenteux actif.
Par conséquent, d’autres formes de traitement, notamment l’exercice, les thérapies cognitivo-comportementales et les stratégies d’autogestion, peuvent être nécessaires pour obtenir des résultats thérapeutiques satisfaisants. Étonnamment, aucune donnée contrôlée randomisée ne ressort de la littérature pour expliquer combien d’améliorations peuvent être obtenues en combinant un traitement pharmacologique avec une réadaptation structurée ou un programme psychologique.
Plusieurs médicaments sont couramment utilisés, souvent en association. Cependant, il est important d’être conscient des interactions médicamenteuses indésirables potentielles, par exemple, l’utilisation concomitante d’un SNRI et d’un SNRI ou de deux SNRI peut entraîner un syndrome sérotoninergique qui peut être difficile à détecter et toxique. Si un patient préfère limiter sa consommation de médicaments au minimum, il serait logique de choisir un ou deux médicaments pouvant affecter efficacement plusieurs domaines de symptômes plutôt qu’un seul.
| Conclusions |
Il est clair que, comme pour d’autres troubles, le traitement le plus efficace de la FM doit combiner les principaux éléments de la pharmacothérapie, de l’exercice, de la physiothérapie et de la TCC. Divers traitements médicaux ont été utilisés pour traiter les différents symptômes de la FM (douleur, troubles du sommeil, anxiété et dépression) dans le but ultime d’améliorer la qualité de vie des patients.
La thérapie psychologique et physique peut parfois être plus efficace que le traitement médicamenteux. Plusieurs études ont également évalué l’effet d’un exercice d’intensité modérée, le niveau le plus approprié pour les patients FM qui sont généralement inaptes et inaptes.
Points forts pour la pratique
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