| Einführung |
Patienten mit Fibromyalgie (FM) zeigen eine Dysregulation der Schmerz-Neurotransmitter-Funktion und erleben einen neurohormonvermittelten Zusammenhang mit Schlafunregelmäßigkeiten.
Derzeit gibt es keine spezifischen instrumentellen Tests oder diagnostischen Marker für FM und viele der vorhandenen Indikatoren sind nur für Forschungszwecke von Bedeutung.
Antidepressiva, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Opioide, Sedativa, Muskelrelaxantien und Antiepileptika wurden zur Behandlung von FM mit unterschiedlichen Ergebnissen eingesetzt.
Es hat sich gezeigt, dass interdisziplinäre Behandlungsprogramme zu größeren Verbesserungen der subjektiven Schmerzen und Funktionen führen als Monotherapien. Körperliche Bewegung und multimodale kognitive Verhaltenstherapie sind die am meisten akzeptierten und vorteilhaftesten Formen der nicht-pharmakologischen Therapie.
| Diagnose |
FM wird in der Regel in klinischen und beobachtenden Forschungsstudien auf der Grundlage der Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) diagnostiziert: Der Schmerz muss seit mindestens drei Monaten in allen vier Quadranten des Körpers vorhanden sein und es müssen >11/18 positive Tenderpoints vorhanden sein (TP) wird ermittelt, indem Druck (4 kg/cm2) auf vordefinierte Körperstellen ausgeübt wird.
Diese Kriterien berücksichtigen jedoch nicht das breite Spektrum an Symptomen, die üblicherweise mit FM in Verbindung gebracht werden und im Begriff „Syndrom “ zum Ausdruck kommen, darunter Schlafstörungen, Depressionen, Angstzustände, Müdigkeit, kognitive Dysfunktion, Morgensteifheit und Reizdarmsyndrom. , Kopfschmerzen und Migräne.
Einige kürzlich vorgeschlagene diagnostische Kriterien, die weit verbreitete Schmerzen sowie den Schweregrad von Müdigkeit, Schlafstörungen und kognitiven Dysfunktionen sowie das Ausmaß somatischer Symptome bewerten, könnten Diagnose und Behandlung verbessern.
Wolfe et al. haben einfache klinische Kriterien vorgeschlagen, die den Einsatz von TP nicht erfordern, und erweitern die Definition von FM um andere Symptome als Schmerzen und bieten ein Mittel zur Beurteilung ihrer Schwere. Darüber hinaus wird die Diagnose gestellt, indem die Anamnese des Patienten mit einer körperlichen Untersuchung und Labortests kombiniert wird und andere Ursachen für FM-Symptome ausgeschlossen oder berücksichtigt werden.
Da sich FM mit einer Reihe anderer Erkrankungen überschneidet, die von rheumatoider Arthritis und Lupus bis hin zu Hepatitis-C-Infektionen reichen, müssen behandelnde Ärzte bei der Gesamtbeurteilung aller Patienten mit Verdacht auf FM sorgfältig analytisch vorgehen.
| Interdisziplinäre Behandlung |
Das Ziel der FM-Behandlung ist die Schmerzlinderung und Funktionssteigerung durch eine multimodale Therapiestrategie, die in den meisten Fällen pharmakologische und nicht-pharmakologische Interventionen umfasst und deren Hauptziel die Behandlung von Symptomen ist.
Da FM-Patienten häufig komplexe Symptome und Komorbiditäten aufweisen, können sie realistischerweise nicht von Hausärzten allein behandelt werden, sondern erfordern die Unterstützung multidisziplinärer Teams mit Fachkenntnissen in einer Vielzahl von körperlichen, kognitiven, verhaltensbezogenen und pädagogischen Strategien. .
Die meisten Leiter multidisziplinärer Behandlungsprogramme sind Rheumatologen oder Rehabilitationsspezialisten, es gibt jedoch keinen Grund, andere Gesundheitsfachkräfte auszuschließen. An einigen Programmen, die in erster Linie auf der Förderung kognitiv-verhaltensbezogener Veränderungen basieren, sind nur Rheumatologen und Psychologen oder Psychiater beteiligt, die oft als unerlässlich angesehen werden, da die meisten FM-Patienten Schwierigkeiten haben, mit Stress und zwischenmenschlichen Problemen umzugehen, und ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Depression oder Depression haben Angst.
Da Bewegung ein entscheidender Bestandteil der FM-Behandlung und ein Schlüsselelement für den Erfolg der kognitiven Verhaltenstherapie ist, würden die meisten Programme von der Hinzuziehung eines Sportphysiologen oder Physiotherapeuten mit Verschreibungserfahrung profitieren. von Dehnübungen, Aerobic-Konditionierung und Krafttraining. Weitere potenzielle Berater für Teammitglieder sind Sozialarbeiter, Ergotherapeuten, Schlaf- oder Kopfschmerzspezialisten oder Massagetherapeuten.
| Pharmakologische Behandlungen |
Sobald die Diagnose FM gestellt ist, beginnen die Patienten in der Regel mit der medikamentösen Behandlung. Boomershine und Crofford schlagen vor, dass die drei derzeit von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassenen Medikamente nun als „Ankermedikamente“ eingesetzt werden sollten und, obwohl sie immer noch wichtig sind, später durch ältere Ansätze ergänzt werden könnten. Leider wurden noch keine direkten Vergleichsstudien veröffentlicht und es besteht noch kein Konsens darüber, wo man anfangen soll.
Patienten mit FM erleben einen verstärkten aufsteigenden sensorischen Input; Vermittelt durch übermäßige Mengen an Neurotransmittern wie Glutamat und Substanz P, die durch Medikamente wie Pregabalin reduziert werden können.
Parallel dazu können Mängel im System der diffusen noxischen Hemmung (DNIC) mit Inhibitoren behandelt werden. Hierbei handelt es sich um absteigende Schmerzregulationswege, die eine hemmende Rolle bei der Schmerzwahrnehmung spielen und teilweise durch die Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin vermittelt werden. Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme (SNRI). Dies mag zu stark vereinfacht sein, zeigt aber, dass es mindestens zwei komplementäre Strategien zur Symptombehandlung gibt.
Pregabalin ist ein a2-d-Ligand, der in Tiermodellen eine analgetische, anxiolytische und krampflösende Wirkung hat. Biochemische Studien haben ergeben, dass die Hauptbindungsstelle für Pregabalin und das verwandte Gabapentin a2-d (Typ 1) ist.
Alpha2-Delta ist ein Hilfsprotein, das mit spannungsgesteuerten Kalziumkanälen assoziiert ist, und die starke Bindung von Pregabalin an der a2-d-Stelle reduziert den Kalziumeintritt in die Nervenendigungen und verringert so die Freisetzung mehrerer Neurochemikalien, darunter Glutamat, Noradrenalin und Substanz P könnte die analgetische, antikonvulsive und anxiolytische Wirkung von Pregabalin in Tiermodellen erklären. Es wurde auch vermutet, dass eine Verringerung der Freisetzung von Neurotransmittern aus Neuronen im Rückenmark und im Gehirn für Patienten mit FM klinisch vorteilhaft sein könnte.
Pregabalin ist zur Behandlung von FM und neuropathischen Schmerzen sowie in einigen Ländern auch zur Behandlung generalisierter Angststörungen und als adjuvantes Medikament bei Anfällen zugelassen. Die empfohlene Dosis für die Behandlung von FM beträgt 300 bis 450 mg/Tag, verteilt auf zwei Gaben, obwohl viele Ärzte mit kleineren nächtlichen Dosen beginnen, da es sich offenbar besonders positiv auf den Schlaf auswirkt.
Angstzustände kommen bei Patienten mit FM ebenfalls sehr häufig vor, und da Patienten mit komorbiden Schlaf- und Angststörungen fast immer an anfänglicher Schlaflosigkeit leiden, ist Pregabalin eine rationale Wahl. Die Dosis kann anschließend auf die empfohlene Dosis erhöht werden, die Steigerung kann jedoch durch Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Ödeme und Schwindel begrenzt werden, die mit der Zeit verschwinden können.
Obwohl von der FDA nicht zugelassen, wurde die Verwendung von Gabapentin auch bei Patienten mit FM untersucht, und es wurde festgestellt, dass Tagesdosen im Bereich von 1200 mg bis 2400 mg eine gewisse Wirkung haben. Obwohl an der Gabapentin-Studie viel weniger Patienten beteiligt waren als an den Pregabalin-Studien, schienen die Wirkungsgrößen ähnlich zu sein, sodass Gabapentin möglicherweise als Option in Betracht gezogen wird, insbesondere wenn Pregabalin nicht verfügbar ist.
Die anderen beiden von der FDA zur Behandlung von FM zugelassenen Medikamente sind Duloxetin und Milnacipran.
Duloxetin ist von der FDA auch zur Behandlung von Depressionen, generalisierten Angststörungen, schmerzhafter diabetischer Neuropathie und neuerdings auch chronischen Muskel-Skelett-Schmerzen zugelassen.
Milnacipran ist auch in Europa und Japan zur Behandlung schwerer Depressionen zugelassen. Bei beiden handelt es sich um SSRIs, und es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Schmerzen, Angstzustände, chronischer Stress und Depressionen überlappende pathogene Hintergründe (Neurotransmitter und Immunreaktionen) haben und dass Depressionen als systemische Erkrankung angesehen werden können, die mit einer unausgeglichenen Neurotransmission, auch gegenüber anderen neurotrophen Medikamenten, Neurosteroiden usw., zusammenhängt Nerven, hormonelle Veränderungen des Zentralnervensystems (ZNS) und generalisierte somatische autonome, immunologische und metabolische Veränderungen.
Dieser Hypothese zufolge stellen Antidepressiva die Neurotransmitterspiegel wieder her und modulieren die Rezeptorexpression im Hypothalamus, wodurch die Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA) normalisiert wird. Störungen des autonomen Systems, wie z. B. sympathische Überaktivität, finden sich sowohl bei Depressionen als auch bei FM.
Schließlich spielen proinflammatorische Zytokine im ZNS eine Rolle bei der Pathophysiologie von Stimmungs- und Schmerzstörungen, und ihre Modulation durch chronische Verabreichung von Antidepressiva trägt zur Verbesserung beider bei.
Versuche mit Duloxetin haben gezeigt, dass 70 % seiner schmerzlindernden Wirkung eher auf seine analgetische als auf seine antidepressive Wirkung zurückzuführen ist, obwohl es weiterhin eine gute Option für Patienten mit FM, Depression und Angstzuständen ist. Die Dosierung für FM beträgt 60 mg einmal täglich, üblicherweise beginnt man jedoch mit einer Tagesdosis von 30 mg. Duloxetin scheint eine neutrale Wirkung auf den Schlaf zu haben.
Die empfohlenen Dosierungen von Milnacipran liegen zwischen 50 mg zweimal täglich und 100 mg zweimal täglich. Es wurde festgestellt, dass es Müdigkeit und kognitive Dysfunktion deutlich verbessert, möglicherweise aufgrund seiner stärkeren adrenergen Wirkung.
| Analgetische Behandlung |
Tramadol hat sich bei Patienten mit FM als vorteilhaft erwiesen. Es handelt sich um ein atypisches Analgetikum, das eine andere Wirkung auf das ZNS (Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin) hat als andere Narkotika. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, Schwindel, Verstopfung und Übelkeit. Es sollte nicht in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva (TCAs) verabreicht werden.
Allein oder in Kombination mit Paracetamol wird es üblicherweise in einer Dosis von 200–300 mg/Tag verschrieben, um FM-bedingte Schmerzen zu lindern. Glücklicherweise ist das Potenzial für Drogenmissbrauch vernachlässigbar, aber es besteht theoretisch ein Risiko für Anfälle und ein Serotoninsyndrom, wenn es mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs), SSRIs, Monoaminoxidasehemmern (MAOIs) und Triptanen kombiniert wird, wenn auch nur mit wenigen, einigen Fälle wurden beschrieben.
Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise dafür, dass NSAIDs allein bei Patienten mit FM wirksam sind, obwohl sie in Kombination mit TCAs zur Analgesie nützlich sein können. Allerdings waren die Ergebnisse, die bei der Kombination von NSAIDs mit Benzodiazepinen erzielt wurden, nicht konsistent. Die ZNS-Mechanismen von FM (zentrale Sensibilisierung und Enthemmung sowie eine dysfunktionale HPA-Achse) könnten die relativ geringere Wirksamkeit von NSAIDs und Opioiden erklären, insbesondere weil letztere bei peripheren Schmerzen wirksamer sind.
NSAIDs können jedoch bei der Linderung von Schmerzschüben hilfreich sein, die durch übermäßige körperliche Aktivität, Sehnenentzündung oder Schleimbeutelentzündung hervorgerufen werden. Sie sollten jedoch nur bei Bedarf eingesetzt werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden. COX2-Hemmer haben weitaus weniger Nebenwirkungen, sind aber weniger wirksam gegen Schmerzen. Eine aktuelle Studie hat ergeben, dass transdermales Buprenorphin, ein starkes Opioid, positive Auswirkungen auf starke generalisierte Schmerzen (VAS > 6/10) hat, bei den anderen typischen FM-Symptomen jedoch weniger wirksam ist.
Eine Untergruppe von FM-Patienten spricht nicht auf Opioide an, aber andere Patienten, die möglicherweise an sich überschneidenden Erkrankungen wie Diabetes, chronischen myofaszialen Schmerzen, Kiefergelenkserkrankungen, Arthritis, degenerativen Bandscheibenerkrankungen usw. leiden, können einen erheblichen Nutzen daraus ziehen. Die Dosen von Opioiden mit sofortiger Freisetzung sollten langsam erhöht werden, bis die Schmerzen nachlassen, und dann sollten die Patienten auf Opioide mit kontrollierter Freisetzung umgestellt werden.
Opioide können bei der Behandlung von FM-bedingten Schmerzen nützlich sein, sie können aber auch toleranzinduzierend und gewohnheitsbildend sein und sind auch mit Nebenwirkungen wie Verstopfung, Sedierung und Übelkeit verbunden. Ärzte sollten vor der Verschreibung von Opioiden ein detailliertes medizinisches und psychologisches Profil des Patienten einholen.
| Kombinationstherapie |
Insgesamt scheint es bei etwa der Hälfte aller medikamentös behandelten Patienten zu einer 30-prozentigen Verringerung der Symptome zu kommen, was darauf hindeutet, dass viele FM-Patienten zusätzliche Therapien benötigen.
Die Zahl randomisierter kontrollierter Studien zu körperlichen Übungen oder Verhaltensinterventionen in der FM-Literatur hat im letzten Jahrzehnt dramatisch zugenommen. Progressives Gehen, einfache Krafttrainingsbewegungen, Dehnübungen und Aerobic-Übungen verbessern den Funktionsstatus und die Selbstwirksamkeit bei Frauen mit FM, die eine aktive medikamentöse Behandlung erhalten.
Daher können andere Behandlungsformen, einschließlich Bewegung, kognitive Verhaltenstherapien und Selbstmanagementstrategien, erforderlich sein, um zufriedenstellende Behandlungsergebnisse zu erzielen. Überraschenderweise gibt es in der Literatur keine randomisierten kontrollierten Daten, die erklären könnten, wie viele Verbesserungen durch die Kombination einer pharmakologischen Behandlung mit einem strukturierten Rehabilitations- oder psychologischen Programm erzielt werden können.
Üblicherweise werden mehrere Medikamente eingesetzt, oft in Kombination. Es ist jedoch wichtig, sich möglicher unerwünschter Arzneimittelwechselwirkungen bewusst zu sein. Beispielsweise kann die gleichzeitige Anwendung von SNRIs und SNRIs oder zwei SNRIs zu einem Serotonin-Syndrom führen, das möglicherweise schwer zu erkennen und toxisch ist. Wenn ein Patient den Einsatz von Medikamenten auf ein Minimum beschränken möchte, wäre es sinnvoll, ein oder zwei Medikamente zu wählen, die mehrere Symptombereiche effektiv beeinflussen können, und nicht nur eins.
| Schlussfolgerungen |
Es ist klar, dass die effektivste Behandlung von FM, wie auch bei anderen Erkrankungen, die Hauptelemente Pharmakotherapie, Bewegung, Physiotherapie und kognitive Verhaltenstherapie kombinieren muss. Verschiedene medizinische Behandlungen wurden zur Behandlung der verschiedenen Symptome von FM (Schmerzen, Schlafstörungen, Angstzustände und Depressionen) eingesetzt, mit dem ultimativen Ziel, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Eine psychologische und physikalische Therapie kann manchmal wirksamer sein als eine medikamentöse Behandlung. Mehrere Studien haben auch die Wirkung von mäßig intensivem Training untersucht, dem am besten geeigneten Niveau für FM-Patienten, die im Allgemeinen nicht fit und unfit sind.
Highlights für die Praxis
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