La personalità si riferisce a un insieme relativamente stabile di tendenze comportamentali, cognitive e emotive, che insieme costituiscono il carattere unico di una persona. Una persona può, ad esempio, essere descritta come estroversa, appariscente e dominante, mentre un’altra può essere descritta come introversa, timida e sottomessa.
Le persone tendono ad avere un senso relativamente buono di chi sono rispetto a queste caratteristiche. Sono consapevoli dell’effetto della loro personalità sugli altri e di come l’ambiente li modella. Questa consapevolezza aiuta le persone a prendere decisioni e a gestire le proprie relazioni. In alcune persone, tuttavia, le tendenze comportamentali, cognitive e emotive sono estreme e disadattive, indicate da problemi di autoregolamentazione e relazioni instabili, con una capacità compromessa di funzionare al lavoro o a scuola. Da un punto di vista psichiatrico, queste persone possono avere un disturbo della personalità.
Esistono due sistemi di classificazione paralleli per i disturbi della personalità nella quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5).1 La Sezione II del DSM-5, che contiene criteri diagnostici e codici per i disturbi mentali, mantiene la tradizione delle precedenti edizioni, considerando i disturbi di personalità come entità discrete e categoriali.
Vengono descritte dieci categorie di disturbi: disturbi di personalità paranoide, schizoide, schizotipico, antisociale, borderline, istrionico, narcisistico, evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo. Le caratteristiche predominanti di ciascun disturbo di personalità sono riassunte nella Tabella 1. Questo sistema è stato criticato a causa dell’evidenza di continuità tra personalità normali e anormali, eterogeneità all’interno delle categorie di disturbi di personalità, un’elevata co-occorrenza tra disturbi di personalità, un’elevata prevalenza di disturbi di personalità non altrimenti specificate, soglie diagnostiche arbitrarie e una capacità clinica limitata di prevedere l’efficacia del trattamento.2,3
Inoltre, gli studi hanno messo in dubbio la validità delle 10 categorie di disturbi della personalità, portando a ritenere che non possano essere considerati qualcosa che una persona ha o non ha, ma piuttosto che il funzionamento della personalità può essere descritto lungo un continuum di gravità.2- 5 Pertanto, nella Sezione III del DSM-5, è stato proposto un sistema alternativo approvato per la diagnosi dei disturbi di personalità, come riassunto nella Tabella 2.
Invece di considerare i disturbi di personalità come entità categoriche, questo sistema, chiamato modello alternativo per i disturbi di personalità, propone una combinazione di approcci categorici e “dimensionali” , formando uno schema diagnostico ibrido.
L’ approccio dimensionale riconosce le differenze individuali nella manifestazione dei tratti di personalità, da lievi a moderati e gravi, con dimensioni sottostanti (costrutti) che spiegano alti livelli di sovrapposizione tra disturbi di personalità. Ad esempio, tutte e 10 le categorie di disturbi della personalità comportano problemi di autoregolamentazione e di mantenimento di relazioni stabili, e quindi ha senso identificare un costrutto unificante che consenta una diagnosi più parsimoniosa. Sulla base del modello alternativo per i disturbi di personalità, il clinico valuta innanzitutto la dimensione sottostante condivisa da tutti i disturbi di personalità (criterio A): funzionamento autonomo disadattivo (che significa identità e autodirezione disordinate) e funzionamento interpersonale (che significa empatia e intimità disordinate). .
Successivamente, il clinico valuta la gravità dei tratti patologici della personalità in cinque domini di tratti disadattivi (criterio B): affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione e psicoticismo. In una terza fase, il clinico ha la possibilità di specificare una delle sei categorie distinte di disturbi di personalità: schizotipico, antisociale, borderline, narcisistico, evitante e ossessivo-compulsivo. Gli altri quattro disturbi presenti nella categorizzazione tradizionale (disturbi paranoide, schizoide, istrionico e disturbo di personalità dipendente) non sono stati mantenuti nel modello alternativo per i disturbi di personalità a causa di dati insufficienti per convalidarli come entità distinte.6-8
Un’altra prospettiva è fornita dallo schema diagnostico per i disturbi di personalità contenuto nell’undicesima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11),9,10 approvata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Questo schema, riassunto anche nella Tabella 2, riflette il modello alternativo per i disturbi di personalità nella sua valutazione iniziale dei criteri per il funzionamento autonomo disadattivo e il funzionamento interpersonale, così come nel suo uso dei domini dei tratti disadattivi, ma le regole dell’ICD-11 tutte le categorie tradizionali di disturbi della personalità ad eccezione del disturbo borderline di personalità (DBP). Questa categoria è stata mantenuta come specificatore per dare ai servizi di salute mentale il tempo di adattare i propri sistemi al modello dimensionale, dopodiché si prevede che lo specificatore TLP venga rimosso.
Sebbene la transizione verso un modello alternativo per la diagnosi dei disturbi di personalità sia sostenuta dalla comunità clinica e di ricerca,4,11 la letteratura sul trattamento si concentra ancora prevalentemente sull’approccio categorico. L’evidenza di altissima qualità per diversi trattamenti riguarda il disturbo borderline di personalità, che è il disturbo di personalità più frequentemente diagnosticato in contesti clinici12-14 e il disturbo di personalità più studiato.15,16
C’è anche supporto all’idea che il BPD rappresenti caratteristiche di disfunzione della personalità condivise in tutte le manifestazioni del disturbo di personalità,17,18 il che significa che le informazioni sul BPD possono essere rilevanti per tutti gli altri disturbi. di personalità. Questa revisione si concentra quindi prevalentemente sul disturbo bipolare, con la prospettiva fornita considerando le altre cinque categorie di disturbi che sono state mantenute nel modello alternativo.
| Epidemiologia del BPD |
Una meta-analisi ha suggerito che il disturbo borderline di personalità ha una prevalenza comunitaria compresa tra lo 0,7 e il 2,7%,19 che è simile alla prevalenza di altri disturbi di personalità nella popolazione generale. Una revisione sistematica ha stimato che la prevalenza media del BPD sia del 22,4% tra i pazienti ricoverati in unità psichiatriche e dell’11,8% tra i pazienti in ambito psichiatrico ambulatoriale.20
Alcuni studi hanno suggerito che i tassi di BPD sono più alti rispetto ai tassi di altri disturbi di personalità. Inoltre, le analisi hanno suggerito che fino alla metà dei pazienti psichiatrici può soddisfare i criteri per un disturbo di personalità.21,22 Mancano dati sulla prevalenza dei disturbi di personalità tra gli adolescenti, ad eccezione del BPD, che è stato segnalato avere una prevalenza dell’11% tra gli adolescenti in ambienti psichiatrici ambulatoriali.23 Il tasso di BPD tra gli adolescenti in ambienti psichiatrici ospedalieri è generalmente più alto del tasso tra gli adulti, con due studi che mostrano prevalenze del 35,6% e 32,8%.24,25
Si sa meno sulla prevalenza dei disturbi di personalità nelle cure primarie perché non vengono valutati di routine in questo contesto. Una diagnosi errata di disturbo di personalità in un contesto di assistenza primaria può avere gravi conseguenze, dati i rischi associati di suicidio (dal 2 al 5% tra le persone con disturbo bipolare)26 e il funzionamento sociale compromesso20 e l’elevato peso del disagio personale, dei costi sanitari e della perdita della produttività.27-29
Gli studi sulla prevalenza dei disturbi di personalità hanno suggerito che il tasso tra gli uomini è simile a quello tra le donne nella popolazione generale,19 ma in contesti clinici psichiatrici, la prevalenza è stata più elevata tra le donne, con poche prove che suggeriscono che questo sia il risultato della differenza di genere. bias nella valutazione.30 Sebbene la maggior parte degli studi sulla prevalenza non abbiano mostrato differenze razziali o etniche sistematiche, alcuni studi stanno affrontando questo problema.20
| Caratteristiche cliniche |
I criteri diagnostici per i disturbi di personalità vengono valutati attraverso un’intervista condotta da un medico, che può essere integrata da interviste semi-strutturate o misurazioni riferite dal paziente. Molte di queste misure possono essere utilizzate anche per selezionare i pazienti per altri disturbi della personalità. Inoltre, l’International Consortium for Health Outcomes Measurement dispone di una serie di misure riferite dai pazienti che possono essere utilizzate per valutare gli esiti dei disturbi di personalità.31
Il BPD è caratterizzato da un modello pervasivo di regolazione emotiva inadeguata, da un senso di sé e di identità scarso o incoerente e da relazioni interpersonali disordinate.32
Il disturbo è stato incluso per la prima volta nella terza edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, pubblicato nel 1980.33 Secondo la Sezione II del DSM-5, la diagnosi di BPD può essere stabilita quando un adulto o un adolescente compie almeno cinque anni. dei nove criteri diagnostici, elencati nella Tabella 3.
La coesistenza di disturbi della personalità e altri disturbi mentali è comune. Ad esempio, un’analisi dei dati del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related conditions ha mostrato che tra i pazienti con disturbo bipolare, la prevalenza una tantum dei disturbi d’ansia è dell’84,5%, dei disturbi dell’umore dell’82%. 0,7% e disturbi da uso di sostanze 78,2%.14 Tassi elevati di disturbo da stress post-traumatico (30,2%), disturbo da deficit di attenzione e iperattività (33,7%), disturbo bipolare I (21,6%), disturbo bipolare II (37,7%) e disturbi somatici tra i pazienti con BPD.32
La sovrapposizione del disturbo bipolare con altri disturbi psichiatrici e con altri disturbi di personalità supporta l’idea che ci siano caratteristiche condivise da tutti questi disturbi, comprese caratteristiche di comportamento internalizzante (ad esempio depressione, ansia e disturbi legati allo stress) e comportamento esternalizzante (ad esempio , uso di sostanze e comportamenti antisociali).34
| Inizio e corso |
Per decenni si è pensato che i disturbi della personalità non potessero essere diagnosticati durante l’adolescenza. Gli oppositori della diagnosi precoce sostenevano che la personalità non era ancora abbastanza stabile da giustificare qualsiasi diagnosi, e sarebbe stigmatizzante diagnosticare un disturbo della personalità in un giovane. Tuttavia, ricerche empiriche più recenti sul disturbo bipolare hanno modificato questa visione.35
Esistono prove che il BPD negli adolescenti è una sindrome coerente,36 che sono disponibili misure valide e affidabili di questa sindrome,37,38 che è separata da altri disturbi in corso ed esito,39,40 e che è simile al BPD negli adolescenti. adulti rispetto a prevalenza,41 stabilità,42 e fattori di rischio.43 Esiste anche un supporto preliminare per l’efficacia del trattamento del BPD negli adolescenti, sebbene siano necessari ulteriori studi.44
L’adolescenza è un periodo a rischio per l’insorgenza di disturbi della personalità e i gruppi di pressione hanno fatto progressi nel destigmatizzare questi disturbi negli adulti e negli adolescenti, oltre a promuovere la prevenzione e l’intervento precoce.45 Dato che la stabilità della personalità aumenta con l’età, può avere senso intervenire precocemente, quando la personalità è più malleabile, ma questo non è stato stabilito empiricamente.
Studi prospettici di coorte hanno mostrato diversi tassi di stabilità della diagnosi di BPD (cioè la presenza costante di BPD) dall’adolescenza all’età adulta, con un tasso di stabilità che dipende da come viene misurato il disturbo.32 I tassi di stabilità per gli intervalli diagnostici categorici dal 14 al 40%. Studi di follow-up naturalistico hanno dimostrato che la gravità del BPD diminuisce nel tempo , con un tasso medio di remissione del 60%.26 Al contrario, quando i tratti del BPD vengono contati dimensionalmente piuttosto che categoricamente, la stabilità media della diagnosi nel tempo è maggiore , con stime comprese tra il 39 e il 59%.
Quando la classificazione di una persona in termini di livello dei tratti BPD viene confrontata con la classificazione di altre persone della stessa età, la stabilità del BPD risulta essere ancora più elevata (dal 53 al 73%). I bassi tassi di stabilità per la diagnosi categorica, insieme ai risultati del trattamento, hanno messo in discussione l’idea che il disturbo borderline di personalità sia un disturbo incurabile e incurabile. Tuttavia, anche quando un paziente non soddisfa più la soglia clinica (cioè cinque criteri su nove) per il BPD e il disturbo è considerato in remissione, il deterioramento funzionale persiste.
| Cause e correlati fisiopatologici |
Studi sui gemelli hanno suggerito che il BPD è ereditabile per circa il 55% .46 Sebbene i dati su altri disturbi di personalità siano scarsi, alcuni rapporti hanno suggerito un’ereditarietà moderata.47 Modelli teorici per lo sviluppo dei disturbi di personalità Si basano sull’idea che esistono interazioni tra fattori biologici predisposizioni e fattori ambientali.48,49
Secondo questi modelli, i bambini nati con un temperamento sensibile e cresciuti in famiglie in cui i caregiver lottano per soddisfare i bisogni emotivi dei bambini corrono un rischio maggiore di sviluppare disturbi di personalità,46,50 -55 e studi prospettici hanno dimostrato che Una genitorialità dura o insensibile, la negligenza emotiva, l’abuso fisico o sessuale e la vittimizzazione del bullismo sono associati allo sviluppo di disturbi della personalità.43 La specificità di questi fattori di rischio e il ruolo del temperamento del bambino nell’evocazione dei comportamenti genitoriali non sono chiari.
Per la maggior parte delle condizioni mancano dati sui fattori fisiologici associati ai disturbi di personalità. Tuttavia, studi trasversali suggeriscono che esistono correlati al disturbo bipolare in tre ambiti.
Innanzitutto, una meta-analisi ha mostrato che, rispetto alle persone sane o depresse, le persone con disturbo bipolare hanno una pronunciata iperreattività dell’amigdala in risposta a stimoli emotivi negativi che sono stati associati a disregolazione emotiva. Tuttavia, le persone con disturbo da stress post-traumatico hanno un’iperreattività dell’amigdala ancora più pronunciata rispetto a quelle con disturbo bipolare, 56 indicando che questi risultati potrebbero essere non specifici. Questa meta-analisi ha anche mostrato che i pazienti con BPD hanno una maggiore attivazione del giro cingolato mediale durante l’elaborazione degli stimoli emotivi negativi.
In secondo luogo, una meta-analisi ha mostrato che, rispetto ai controlli sani e alle persone con altri disturbi di personalità, le persone con disturbo bipolare presentano anomalie nelle risposte allo stress, indicate dalla continua produzione di cortisolo e da una risposta attenuata del cortisolo. stressare. Sebbene questi studi siano stati generalmente di bassa qualità, indicano direzioni per la ricerca sul funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e sul BPD.57
In terzo luogo, le persone con disturbo bipolare presentano risultati anormali di neuroimaging funzionale in aree del cervello associate alla cognizione sociale, al funzionamento autonomo e al funzionamento dell’identità. Tali aree includono regioni delle cortecce orbitofrontale, prefrontale mediale e cingolata anteriore; regioni del precuneo e della corteccia cingolata posteriore; regioni corticali e sottocorticali dei lobi temporali, inclusa l’amigdala; e cortecce somatosensoriali.58 Questi risultati potrebbero non essere specifici del BPD e richiedere la replica.
| Trattamento |
Sono stati condotti pochi studi randomizzati sul trattamento specifico del disturbo per i disturbi di personalità schizotipico, antisociale, narcisistico, evitante e ossessivo-compulsivo. Tuttavia, sono stati sviluppati protocolli di trattamento per il BPD e sono stati condotti diversi studi randomizzati e controllati per valutarli. Sebbene i farmaci psicotropi, come gli stabilizzatori dell’umore, gli agenti antidepressivi e i farmaci antipsicotici, siano regolarmente prescritti alle persone con disturbo bipolare, nessun farmaco è stato approvato dalle agenzie di regolamentazione per il trattamento del disturbo bipolare e l’effetto dei farmaci è incerto.
La farmacoterapia è stata utilizzata per alleviare i sintomi di disturbi concomitanti , come depressione, ansia, impulsività e psicosi, con poche prove che risolvano i sintomi specifici del BPD.32
Una revisione Cochrane59 e le linee guida nazionali sul trattamento60,61 suggeriscono che la psicoterapia può essere un approccio efficace per il trattamento del BPD. La revisione Cochrane ha incluso studi randomizzati e controllati di psicoterapia che hanno arruolato un totale di 4.507 pazienti, prevalentemente donne di età compresa tra 15 e 46 anni, in ambito ambulatoriale, con un trattamento che durava solo fino a 36 mesi. Rispetto al trattamento abituale, la psicoterapia ha avuto effetti modesti ma clinicamente rilevanti sulla gravità dei sintomi, sull’autolesionismo, sul suicidio e sul funzionamento psicosociale compromesso (elencati in ordine di efficacia approssimativamente decrescente). Sebbene siano stati valutati circa 16 diversi tipi di psicoterapia per il trattamento del disturbo bipolare, un terzo degli studi ha utilizzato la terapia comportamentale dialettica,62 seguita con frequenza da studi di terapia basata sulla mentalizzazione.63
La terapia dialettica comportamentale mira a ridurre la disregolazione emotiva discutendo e costruendo capacità di regolazione emotiva. L’obiettivo della terapia basata sulla mentalizzazione è aiutare i pazienti a vedere i problemi e le loro interpretazioni delle interazioni da molteplici prospettive, con l’obiettivo di migliorare l’autoregolamentazione e la qualità delle relazioni interpersonali.
Altri approcci terapeutici, con meno studi, includono una buona gestione psichiatrica del disturbo bipolare, 64,65 terapia focalizzata sullo schema, 66 psicoterapia focalizzata sul transfert, 67 e Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS), 68, che hanno tutti aderenti, ma non sono così ampiamente accettati come la terapia comportamentale dialettica e la terapia basata sulla mentalizzazione.
| Conclusioni e direzioni future |
Sono necessari trattamenti economicamente vantaggiosi che richiedano meno e più brevi sessioni di psicoterapia erogate da professionisti della salute mentale meno specializzati, poiché gli approcci attuali richiedono risorse considerevoli e il coinvolgimento dei pazienti. Sebbene i benefici della prevenzione e dell’intervento precoce siano generalmente accettati, pochi studi randomizzati e controllati di alta qualità si sono concentrati sui disturbi di personalità negli adolescenti.
Il campo è in fase di transizione e continua a confrontarsi con la questione se un sistema diagnostico categorico del disturbo di personalità o un modello dimensionale sia più vantaggioso per i pazienti.
La mancanza di dati sugli esiti del trattamento per molti disturbi di personalità, così come di dati sul modello alternativo per i disturbi di personalità, ha reso difficile trarre conclusioni sul valore dei vari trattamenti. La comprensione dei disturbi di personalità continua ad evolversi.
Commento
|
Tabella 1. Caratteristiche predominanti dei disturbi di personalità descritti nel DSM-5, Sezione II.* Categoria e caratteristiche paranoico Sfiducia e sospetto, tendenza a interpretare le motivazioni degli altri come malevole Schizoide Distacco dalle relazioni sociali e gamma ristretta di espressione emotiva schizotipico Disagio acuto nell’intimità e nelle relazioni interpersonali, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali Antisociale Indifferenza e violazione dei diritti degli altri Limite Instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e nelle emozioni e marcata impulsività Istrionico Eccessiva emotività e ricerca di attenzione Narcisistico Grandiosità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia Evitante Inibizione sociale, senso di inadeguatezza e ipersensibilità alla valutazione negativa Dipendente Eccessivo bisogno di essere curato, che porta a comportamenti di sottomissione e attaccamento. Ossessivo-compulsivo Preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il controllo |
| *DSM-5 denota la quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali |
Tabella 2. Criteri diagnostici abbreviati per il disturbo di personalità, secondo il DSM-5, Sezione III e ICD-11.* DSM-5, Sezione III (Modello alternativo per i disturbi della personalità) Il paziente presenta una compromissione moderata o maggiore del funzionamento della personalità (funzionamento autonomo e funzionamento interpersonale), valutata >2 su una scala di gravità a 5 punti (da 0 a 4), indicata da difficoltà in almeno due delle seguenti quattro aree: identità, auto-direzione, empatia o intimità Il paziente presenta tratti disadattivi in uno o più dei seguenti cinque domini dei tratti (o sfaccettature dei tratti all’interno dei domini): affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione o psicoticismo (comportamenti o cognizioni strani, eccentrici o insoliti) Le disfunzioni della personalità e l’espressione dei tratti sono relativamente rigidi e pervasivi in molteplici contesti (cioè, i sintomi non si verificano solo a casa o in determinati momenti) La disfunzione della personalità è stabile nel tempo e l’esordio risale all’adolescenza o alla prima età adulta. La disfunzione non è meglio spiegata da un altro disturbo mentale La disfunzione non può essere attribuita agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica Le menomazioni non sono meglio intese come normali per lo stadio di sviluppo della persona o per l’ambiente socioculturale ICD-11 Il paziente presenta deficit negli aspetti del funzionamento autonomo e interpersonale, descritti come disturbo di personalità lieve, moderato o grave Il disturbo e le difficoltà di personalità possono essere descritti in termini di cinque identificatori di dominio dei tratti: affettività negativa, distacco, comportamento dissociale (mancanza di empatia, insensibilità o meschinità), disinibizione o ananastia (comportamento ossessivo-compulsivo). Il disturbo persiste per un periodo prolungato (p. es., ≥ 2 anni) Il disturbo si manifesta con modelli cognitivi, esperienza emotiva, espressione emotiva e comportamento disadattivi (p. es., inflessibili o scarsamente regolati). Il disturbo si manifesta in una varietà di situazioni mentali e sociali, sebbene possa essere costantemente evocato da particolari tipi di circostanze e non da altre. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di un farmaco o di una sostanza, compresi gli effetti di astinenza, e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale, una malattia del sistema nervoso o un altro disturbo medico Il disturbo è associato a disagio sostanziale o marcata compromissione del funzionamento personale, familiare, sociale, educativo, lavorativo o di altre aree importanti. Il disturbo di personalità non dovrebbe essere diagnosticato se i modelli comportamentali che caratterizzano il disturbo di personalità sono appropriati dal punto di vista dello sviluppo o possono essere spiegati principalmente da fattori sociali o culturali, inclusi i conflitti sociopolitici * ICD-11 indica l’undicesima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie |
Tabella 3. Disturbo borderline di personalità categoricamente definito, secondo il DSM-5, sezione II Il paziente presenta un modello generalizzato di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé e negli affetti e una marcata impulsività, indicato da almeno cinque dei seguenti nove tratti di personalità: Sforzi frenetici per evitare l’abbandono Relazioni interpersonali instabili e intense Alterazione dell’identità Impulsività in almeno due aree (p. es., spesa, abuso di sostanze, guida spericolata o alimentazione incontrollata) Comportamenti suicidari o automutilanti ricorrenti instabilità emotiva Sensazione cronica di vuoto Rabbia intensa e inappropriata o difficoltà a controllare la rabbia Ideazione paranoide transitoria correlata allo stress o a gravi sintomi dissociativi I sintomi sono relativamente inflessibili e pervasivi in molteplici contesti (cioè, i sintomi non si verificano solo a casa o in determinati momenti). I sintomi causano disagio significativo o compromissione del funzionamento. I sintomi o modelli comportamentali sono stabili nel tempo e la loro insorgenza risale all’adolescenza o alla prima età adulta. I sintomi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o di altra condizione medica. |
