La personnalité fait référence à un ensemble relativement stable de tendances comportementales, cognitives et émotionnelles, qui constituent ensemble le caractère unique d’une personne. Une personne peut, par exemple, être décrite comme extravertie, flamboyante et dominante, tandis qu’une autre peut être décrite comme introvertie, timide et soumise.
Les gens ont tendance à avoir une assez bonne idée de qui ils sont en ce qui concerne ces caractéristiques. Ils sont conscients de l’effet de leur personnalité sur les autres et de la manière dont leur environnement les façonne. Cette prise de conscience aide les gens à prendre des décisions et à gérer leurs relations. Chez certaines personnes, cependant, les tendances comportementales, cognitives et émotionnelles sont extrêmes et inadaptées, indiquées par des problèmes d’autorégulation et des relations instables, avec une capacité compromise à fonctionner au travail ou à l’école. D’un point de vue psychiatrique, ces personnes peuvent souffrir d’un trouble de la personnalité.
Il existe deux systèmes de classification parallèles pour les troubles de la personnalité dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5).1 La section II du DSM-5, qui contient des critères de diagnostic et des codes pour les troubles mentaux, maintient la tradition. des éditions précédentes, considérant les troubles de la personnalité comme des entités discrètes et catégorielles.
Dix catégories de troubles sont décrites : les troubles de la personnalité paranoïaque, schizoïde, schizotypique, antisocial, borderline, histrionique, narcissique, évitant, dépendant et obsessionnel-compulsif. Les caractéristiques prédominantes de chaque trouble de la personnalité sont résumées dans le tableau 1. Ce système a été critiqué en raison de l’évidence d’une continuité entre les personnalités normales et anormales, de l’hétérogénéité au sein des catégories de troubles de la personnalité, d’une forte cooccurrence parmi les troubles de la personnalité, d’une forte prévalence des troubles de la personnalité. non spécifiés ailleurs, des seuils de diagnostic arbitraires et une capacité clinique limitée à prédire l’efficacité du traitement.2,3
De plus, des études ont remis en question la validité des 10 catégories de troubles de la personnalité, ce qui conduit à penser qu’ils ne peuvent pas être considérés comme quelque chose qu’une personne possède ou ne possède pas, mais plutôt que le fonctionnement de la personnalité peut être décrit selon un continuum de gravité.2- 5 Par conséquent, dans la section III du DSM-5, un système alternatif approuvé pour diagnostiquer les troubles de la personnalité a été proposé, comme résumé dans le tableau 2.
Au lieu de considérer les troubles de la personnalité comme des entités catégorielles, ce système, appelé modèle alternatif des troubles de la personnalité, propose une combinaison d’approches catégorielles et « dimensionnelles » , formant un schéma diagnostique hybride.
L’ approche dimensionnelle reconnaît les différences individuelles dans la manifestation des traits de personnalité, de légers à modérés et sévères, avec des dimensions sous-jacentes (constructions) qui expliquent des niveaux élevés de chevauchement entre les troubles de la personnalité. Par exemple, les 10 catégories de troubles de la personnalité impliquent des problèmes d’autorégulation et de maintien de relations stables. Il est donc logique d’identifier un concept unificateur permettant un diagnostic plus parcimonieux. À partir du modèle alternatif des troubles de la personnalité, le clinicien évalue d’abord la dimension sous-jacente commune à tous les troubles de la personnalité (critère A) : un fonctionnement autonome inadapté (c’est-à-dire un trouble de l’identité et de l’autonomie) et un fonctionnement interpersonnel (c’est-à-dire un trouble de l’empathie et de l’intimité). .
Ensuite, le clinicien évalue la gravité des traits de personnalité pathologiques dans cinq domaines de traits inadaptés (critère B) : affectivité négative, détachement, antagonisme, désinhibition et psychoticisme. Dans une troisième étape, le clinicien a la possibilité de spécifier l’une des six catégories distinctes de troubles de la personnalité : schizotypique, antisocial, borderline, narcissique, évitant et obsessionnel-compulsif. Les quatre autres troubles qui faisaient partie de la catégorisation traditionnelle (troubles de la personnalité paranoïde, schizoïde, histrionique et dépendant) n’ont pas été retenus dans le modèle alternatif pour les troubles de la personnalité en raison de données insuffisantes pour les valider en tant qu’entités distinctes.6-8
Une autre perspective est fournie par le schéma de diagnostic du trouble de la personnalité dans la 11e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-11),9,10 approuvée par l’Organisation mondiale de la santé. Ce schéma, qui est également résumé dans le tableau 2, reflète le modèle alternatif pour les troubles de la personnalité dans son évaluation initiale des critères de fonctionnement autonome et interpersonnel inadapté, ainsi que son utilisation des domaines de traits inadaptés, mais les règles de la CIM-11 toutes les catégories traditionnelles de troubles de la personnalité, à l’exception du trouble de la personnalité limite (TPL). Cette catégorie a été retenue comme spécificateur afin de donner aux services de santé mentale le temps d’ajuster leurs systèmes au modèle dimensionnel, après quoi le spécificateur TLP devrait être supprimé.
Bien que la transition vers un modèle alternatif pour le diagnostic des troubles de la personnalité soit soutenue par les communautés cliniques et de recherche4,11, la littérature sur le traitement se concentre encore principalement sur l’approche catégorielle. Les preuves de la plus haute qualité pour plusieurs traitements concernent le trouble de la personnalité borderline, qui est le trouble de la personnalité le plus fréquemment diagnostiqué en milieu clinique12-14 et le trouble de la personnalité le plus étudié.15,16
L’idée selon laquelle le trouble borderline représente des caractéristiques du dysfonctionnement de la personnalité communes à toutes les manifestations du trouble de la personnalité17,18 est également soutenue, ce qui signifie que les informations sur le trouble borderline peuvent être pertinentes pour tous les autres troubles. de personnalité. Cette revue se concentre donc principalement sur le trouble borderline, avec une perspective apportée par la considération des cinq autres catégories de troubles retenues dans le modèle alternatif.
| Épidémiologie du trouble borderline |
Une méta-analyse a suggéré que le trouble borderline a une prévalence ponctuelle communautaire de 0,7 à 2,7 %,19 ce qui est similaire à la prévalence d’autres troubles de la personnalité dans la population générale. Une revue systématique a estimé la prévalence moyenne du trouble borderline à 22,4 % parmi les patients hospitalisés dans des unités psychiatriques et à 11,8 % parmi les patients en milieu psychiatrique ambulatoire.20
Certaines études suggèrent que les taux de trouble borderline sont plus élevés que ceux d’autres troubles de la personnalité. En outre, des analyses ont suggéré que jusqu’à la moitié des patients psychiatriques pourraient répondre aux critères d’un trouble de la personnalité.21,22 Les données manquent sur la prévalence des troubles de la personnalité chez les adolescents, à l’exception du trouble borderline, dont il a été rapporté qu’il y avait une prévalence de 11 % chez les adolescents en milieu psychiatrique ambulatoire.23 Le taux de trouble borderline chez les adolescents en milieu psychiatrique hospitalier est généralement plus élevé que celui chez les adultes, avec deux études montrant des prévalences de 35,6 % et 32,8 %.24.25
On en sait moins sur la prévalence des troubles de la personnalité dans les soins primaires car ils ne sont pas systématiquement évalués dans ce contexte. Un diagnostic erroné de trouble de la personnalité dans un contexte de soins primaires peut avoir de graves conséquences, compte tenu des risques associés de suicide (2 à 5 % chez les personnes atteintes de trouble borderline)26 et d’altération du fonctionnement social20 ainsi que du lourd fardeau de détresse personnelle, des coûts des soins de santé et des pertes. de productivité.27-29
Les études de prévalence des troubles de la personnalité suggèrent que le taux parmi les hommes est similaire à celui parmi les femmes dans la population générale19, mais dans les contextes psychiatriques cliniques, la prévalence a été plus élevée chez les femmes, avec peu de preuves suggérant que cela soit le résultat du sexe. biais dans l’évaluation.30 Bien que la plupart des études de prévalence n’aient pas montré de différences raciales ou ethniques systématiques, certaines études abordent cette question.20
| Caractéristiques cliniques |
Les critères diagnostiques des troubles de la personnalité sont évalués au moyen d’un entretien mené par un clinicien, qui peut être complété par des entretiens semi-directifs ou des mesures rapportées par le patient. Plusieurs de ces mesures peuvent également être utilisées pour dépister chez les patients d’autres troubles de la personnalité. De plus, le Consortium international pour la mesure des résultats en matière de santé dispose d’une batterie de mesures rapportées par les patients qui peuvent être utilisées pour évaluer les résultats des troubles de la personnalité.31
Le trouble borderline se caractérise par un schéma omniprésent de régulation émotionnelle inadéquate, un sentiment de soi et d’identité faible ou incohérent et des relations interpersonnelles désordonnées.32
Ce trouble a été inclus pour la première fois dans la troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, publié en 1980.33 Selon la section II du DSM-5, le diagnostic de trouble borderline peut être établi lorsqu’un adulte ou un adolescent atteint au moins cinq ans. des neuf critères de diagnostic, répertoriés dans le tableau 3.
La coexistence de troubles de la personnalité et d’autres troubles mentaux est courante. Par exemple, une analyse des données de l’Enquête épidémiologique nationale sur l’alcool et les affections associées a montré que parmi les patients atteints de trouble borderline, la prévalence au cours de la vie des troubles anxieux est de 84,5 %, et celle des troubles de l’humeur de 82 %. 0,7 % et troubles liés à l’usage de substances 78,2 %.14 Taux élevés de trouble de stress post-traumatique (30,2 %), de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (33,7 %), de trouble bipolaire I (21,6 %), de trouble bipolaire II (37,7 %) et de troubles somatiques. chez les patients atteints de trouble borderline.32
Le chevauchement du trouble borderline avec d’autres troubles psychiatriques et avec d’autres troubles de la personnalité conforte l’idée qu’il existe des caractéristiques communes à tous ces troubles, notamment des caractéristiques de comportement intériorisé (par exemple, dépression, anxiété et troubles liés au stress) et de comportement d’extériorisation (par exemple , consommation de substances et comportement antisocial).34
| Début et cours |
Pendant des décennies, on a pensé que les troubles de la personnalité ne pouvaient pas être diagnostiqués à l’adolescence. Les opposants au diagnostic précoce ont fait valoir que la personnalité n’était pas encore suffisamment stable pour justifier un diagnostic et qu’il serait stigmatisant de diagnostiquer un trouble de la personnalité chez un jeune. Cependant, des recherches empiriques plus récentes sur le trouble borderline ont modifié ce point de vue.35
Il existe des preuves que le trouble borderline chez les adolescents est un syndrome cohérent36, que des mesures valides et fiables de ce syndrome sont disponibles37,38, qu’il est distinct des autres troubles dans son évolution et son issue39,40 et qu’il est similaire au trouble borderline chez les adolescents. adultes en ce qui concerne la prévalence41, la stabilité42 et les facteurs de risque.43 Il existe également des éléments préliminaires en faveur de l’efficacité du traitement du trouble borderline chez les adolescents, bien que des études supplémentaires soient nécessaires.44
L’adolescence est une période à risque pour l’apparition de troubles de la personnalité, et les groupes de défense ont fait des progrès dans la déstigmatisation de ces troubles chez les adultes et les adolescents, ainsi que dans la promotion de la prévention et de l’intervention précoce.45 Étant donné que la stabilité de la personnalité augmente avec l’âge, il peut être logique de intervenir tôt, lorsque la personnalité est plus malléable, mais cela n’a pas été établi empiriquement.
Des études de cohortes prospectives ont montré différents taux de stabilité du diagnostic de trouble borderline (c’est-à-dire la présence constante du trouble borderline) de l’adolescence à l’âge adulte, le taux de stabilité dépendant de la manière dont le trouble est mesuré.32 Taux de stabilité pour les plages de diagnostic catégorielles de 14 à 40%. Des études de suivi naturalistes ont montré que la gravité du trouble borderline diminue avec le temps , avec un taux de rémission moyen de 60 %.26 En revanche, lorsque les traits du trouble borderline sont comptés dimensionnellement plutôt que catégoriquement, la stabilité moyenne du diagnostic au fil du temps est plus élevée. , avec des estimations de 39 à 59%.
Lorsque la classification d’une personne en termes de niveau de traits de trouble borderline est comparée à la classification d’autres personnes du même âge, la stabilité du trouble borderline est encore plus élevée (53 à 73 %). Les faibles taux de stabilité du diagnostic catégorique, ainsi que les résultats du traitement, ont remis en question la notion selon laquelle le trouble borderline est un trouble incurable et incurable. Cependant, même lorsqu’un patient ne répond plus au seuil clinique (c’est-à-dire cinq critères sur neuf) du trouble borderline et que le trouble est considéré comme en rémission, la déficience fonctionnelle persiste.
| Causes et corrélats physiopathologiques |
Des études de jumeaux ont suggéré que le trouble borderline est héréditaire à environ 55 % .46 Bien que les données sur d’autres troubles de la personnalité soient rares, certains rapports suggèrent une héritabilité modérée.47 Modèles théoriques du développement des troubles de la personnalité Ils sont basés sur l’idée qu’il existe des interactions entre les facteurs biologiques prédispositions et facteurs environnementaux.48,49
Selon ces modèles, les enfants nés avec un tempérament sensible et élevés dans des familles dans lesquelles les soignants luttent pour répondre aux besoins émotionnels des enfants courent un plus grand risque de développer des troubles de la personnalité46,50 -55 et des études prospectives ont montré que Une parentalité dure ou insensible, la négligence émotionnelle, la maltraitance physique ou sexuelle et la victimisation par l’intimidation sont associées au développement de troubles de la personnalité.43 La spécificité de ces facteurs de risque et le rôle du tempérament de l’enfant dans l’évocation des comportements parentaux ne sont pas clairs.
Les données sur les facteurs physiologiques associés aux troubles de la personnalité font défaut pour la plupart des pathologies. Cependant, des études transversales suggèrent qu’il existe des corrélats au trouble borderline dans trois domaines.
Premièrement, une méta-analyse a montré que, par rapport aux personnes en bonne santé ou déprimées, les personnes atteintes de trouble borderline présentaient une hyperréactivité amygdale prononcée en réponse à des stimuli émotionnels négatifs associés à une dérégulation émotionnelle. Cependant, les personnes atteintes de SSPT présentent une hyperréactivité amygdale encore plus prononcée que celles atteintes de trouble borderline, 56 ce qui indique que ces résultats peuvent être non spécifiques. Cette méta-analyse a également montré que les patients borderline présentent une plus grande activation du gyrus cingulaire médial lors du traitement des stimuli émotionnels négatifs.
Deuxièmement, une méta-analyse a montré que, comparées aux témoins sains et aux personnes souffrant d’autres troubles de la personnalité, les personnes atteintes de trouble borderline présentent des anomalies dans leurs réponses au stress, indiquées par une production continue de cortisol et une réponse atténuée du cortisol. stresser. Bien que ces études soient généralement de faible qualité, elles ouvrent la voie à des recherches sur le fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et du trouble borderline.57
Troisièmement, les personnes atteintes de trouble borderline présentent des résultats anormaux en neuroimagerie fonctionnelle dans les zones du cerveau associées à la cognition sociale, au fonctionnement personnel et au fonctionnement identitaire. Ces zones comprennent les régions des cortex orbitofrontal, préfrontal médial et cingulaire antérieur ; régions du précuneus et du cortex cingulaire postérieur ; régions corticales et sous-corticales des lobes temporaux, y compris l’amygdale ; et les cortex somatosensoriels.58 Ces résultats peuvent ne pas être spécifiques au trouble borderline et nécessiter une réplication.
| Traitement |
Peu d’essais de traitement randomisés spécifiques à un trouble ont été menés pour les troubles de la personnalité schizotypique, antisociale, narcissique, évitante et obsessionnelle-compulsive. Cependant, des protocoles de traitement du trouble borderline ont été développés et plusieurs essais contrôlés randomisés ont été menés pour les évaluer. Bien que des médicaments psychotropes, tels que des stabilisateurs de l’humeur, des antidépresseurs et des antipsychotiques, soient régulièrement prescrits aux personnes atteintes de trouble borderline, aucun médicament n’a été approuvé par les organismes de réglementation pour le traitement du trouble borderline, et l’effet des médicaments est incertain.
La pharmacothérapie a été utilisée pour soulager les symptômes de troubles concomitants , tels que la dépression, l’anxiété, l’impulsivité et la psychose, avec peu de preuves qu’elle traite les symptômes spécifiques du trouble borderline.32
Une revue Cochrane59 et des lignes directrices nationales en matière de traitement60, 61 suggèrent que la psychothérapie peut être une approche efficace pour le traitement du trouble borderline. La revue Cochrane comprenait des essais contrôlés randomisés de psychothérapie portant sur un total de 4 507 patients, principalement des femmes âgées de 15 à 46 ans, en milieu ambulatoire, avec un traitement d’une durée maximale de 36 mois seulement. Par rapport au traitement habituel, la psychothérapie a eu des effets modestes mais cliniquement pertinents sur la gravité des symptômes, l’automutilation, les tendances suicidaires et l’altération du fonctionnement psychosocial (classés par ordre d’efficacité approximativement décroissante). Bien qu’environ 16 types différents de psychothérapie aient été évalués pour le traitement du trouble borderline, un tiers des essais ont utilisé la thérapie comportementale dialectique62, suivi en fréquence par les essais de thérapie basée sur la mentalisation.63
La thérapie comportementale dialectique vise à réduire la dérégulation émotionnelle en discutant et en développant les compétences de régulation émotionnelle. L’objectif de la thérapie basée sur la mentalisation est d’aider les patients à considérer les problèmes et leurs interprétations des interactions sous plusieurs angles, dans le but d’améliorer l’autorégulation et la qualité des relations interpersonnelles.
D’autres approches thérapeutiques, avec moins d’essais, comprennent une bonne prise en charge psychiatrique du trouble borderline64,65, une thérapie centrée sur les schémas66, une psychothérapie centrée sur le transfert67 et une formation systémique pour la prévisibilité émotionnelle et la résolution de problèmes (STEPPS)68, qui ont toutes des adhérents, mais ne sont pas aussi largement acceptées que la thérapie comportementale dialectique et la thérapie basée sur la mentalisation.
| Conclusions et orientations futures |
Des traitements rentables nécessitant des séances de psychothérapie moins nombreuses et plus courtes dispensées par des professionnels de la santé mentale moins spécialisés sont nécessaires, car les approches actuelles nécessitent des ressources considérables et la participation des patients. Bien que les bénéfices de la prévention et de l’intervention précoce soient généralement reconnus, peu d’essais contrôlés randomisés de haute qualité se sont concentrés sur les troubles de la personnalité chez les adolescents.
Le domaine est en transition et continue de se demander si un système de diagnostic catégorique du trouble de la personnalité ou un modèle dimensionnel est plus bénéfique pour les patients.
Le manque de données sur les résultats des traitements pour de nombreux troubles de la personnalité, ainsi que sur le modèle alternatif pour les troubles de la personnalité, a rendu difficile la conclusion sur la valeur des différents traitements. La compréhension des troubles de la personnalité continue d’évoluer.
Commentaire
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Tableau 1. Caractéristiques prédominantes des troubles de la personnalité telles que décrites dans le DSM-5, section II.* Catégorie et caractéristiques paranoïaque Méfiance et suspicion, tendance à interpréter les motivations des autres comme malveillantes Schizoïde Détachement des relations sociales et gamme restreinte d’expression émotionnelle schizotypique Inconfort aigu dans l’intimité et les relations interpersonnelles, distorsions cognitives ou perceptuelles et excentricités comportementales Antisocial Indifférence et violation des droits d’autrui Limite Instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des émotions et impulsivité marquée Théâtral Émotivité excessive et recherche d’attention Narcissique Grandiose, besoin d’admiration et manque d’empathie Évitant Inhibition sociale, sentiment d’incapacité et hypersensibilité à une évaluation négative Dépendant Besoin excessif d’être soigné, entraînant un comportement de soumission et d’attachement Obsessif-compulsif Souci de l’ordre, du perfectionnisme et du contrôle |
| * DSM-5 désigne la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux |
Tableau 2. Critères diagnostiques abrégés du trouble de la personnalité, selon le DSM-5, section III et la CIM-11.* DSM-5, Section III (Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité) Le patient présente une déficience modérée ou plus importante du fonctionnement de la personnalité (fonctionnement personnel et fonctionnement interpersonnel), évaluée >2 sur une échelle de gravité à 5 points (0 à 4), indiquée par des difficultés dans au moins deux des quatre domaines suivants : identité, autonomie, empathie ou intimité Le patient présente des traits inadaptés dans un ou plusieurs des cinq domaines de traits suivants (ou facettes de traits au sein des domaines) : affectivité négative, détachement, antagonisme, désinhibition ou psychoticisme (comportements ou cognitions étranges, excentriques ou inhabituels). Le dysfonctionnement de la personnalité et l’expression des traits de caractère sont relativement rigides et omniprésents dans de multiples contextes (c’est-à-dire que les symptômes n’apparaissent pas uniquement à la maison ou à certaines heures). Le dysfonctionnement de la personnalité est stable dans le temps et son apparition remonte à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Le dysfonctionnement ne s’explique pas mieux par un autre trouble mental Le dysfonctionnement ne peut être attribué aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre condition médicale Les déficiences ne sont pas considérées comme normales en fonction du stade de développement ou de l’environnement socioculturel de la personne. CIM-11 Le patient présente des déficits dans certains aspects de son fonctionnement personnel et interpersonnel, décrits comme un trouble de la personnalité léger, modéré ou sévère. Le trouble de la personnalité et les difficultés de personnalité peuvent être décrits en termes de cinq spécificateurs de domaines de traits : l’affectivité négative, le détachement, le comportement dissocial (manque d’empathie, d’insensibilité ou de méchanceté), la désinhibition ou l’anankastie (comportement obsessionnel-compulsif). Le trouble persiste pendant une période prolongée (par exemple, ≥ 2 ans) Le trouble se manifeste par des modèles de cognition, d’expérience émotionnelle, d’expression émotionnelle et de comportement inadaptés (par exemple, rigides ou mal régulés). Le trouble se manifeste dans diverses situations mentales et sociales, bien qu’il puisse être systématiquement évoqué par des types particuliers de circonstances et non par d’autres. Les symptômes ne sont pas dus aux effets directs d’un médicament ou d’une substance, y compris les effets de sevrage, et ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental, une maladie du système nerveux ou un autre trouble médical. Le trouble est associé à une détresse importante ou à une déficience marquée du fonctionnement personnel, familial, social, éducatif, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Le trouble de la personnalité ne doit pas être diagnostiqué si les schémas comportementaux qui caractérisent le trouble de la personnalité sont appropriés sur le plan du développement ou peuvent s’expliquer principalement par des facteurs sociaux ou culturels, y compris des conflits sociopolitiques. * La CIM-11 indique la 11e révision de la Classification internationale des maladies. |
Tableau 3. Trouble de la personnalité limite défini de manière catégorique, selon le DSM-5, section II Le patient présente un schéma généralisé d’instabilité dans les relations interpersonnelles, l’image de soi et les émotions, ainsi qu’une impulsivité marquée, indiquée par au moins cinq des neuf traits de personnalité suivants : Des efforts frénétiques pour éviter l’abandon Relations interpersonnelles instables et intenses Modification d’identité Impulsivité dans au moins deux domaines (par exemple, dépenses, toxicomanie, conduite dangereuse ou frénésie alimentaire) Comportements suicidaires ou automutilants récurrents instabilité émotionnelle Sentiments chroniques de vide Colère intense et inappropriée ou difficulté à contrôler la colère Idées paranoïaques transitoires liées au stress ou à des symptômes dissociatifs sévères Les symptômes sont relativement rigides et omniprésents dans de multiples contextes (c’est-à-dire que les symptômes ne surviennent pas uniquement à la maison ou à certaines heures). Les symptômes provoquent une détresse importante ou une altération du fonctionnement. Les symptômes ou comportements sont stables dans le temps et leur apparition remonte à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Les symptômes ne s’expliquent pas mieux par un autre trouble mental. Les symptômes ne sont pas attribuables aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre condition médicale. |
