Punti chiave
|
Le crisi psicogene non epilettiche (PNES), note anche come crisi/crisi/eventi/episodi dissociativi, sono definite dalla loro somiglianza semiologica superficiale con crisi epilettiche o sincope, sebbene le manifestazioni di PNES non siano spiegate da scariche epilettiche o altri sintomi fisiologici facilmente osservabili. i cambiamenti.
Si ritiene che la maggior parte dei PNES siano risposte non volontarie a fattori scatenanti interni o esterni percepiti come minacciosi o stimolanti.
Sebbene i pazienti con PNES non rientrino in un’unica categoria delle attuali nosologie internazionali dei disturbi mentali, la maggior parte di coloro che ricevono questa etichetta soddisfano i criteri diagnostici per il Disturbo da sintomi neurologici funzionali (conversione) (DSM-5) o il Disturbo convulsivo dissociativo (ICD11). ).
L’incidenza della PNES è compresa tra 1,4 e 4,9/100.000/anno e la prevalenza è stimata fino a 33 per 100.000 nella popolazione generale. Pertanto, i PNES sono una delle tre diagnosi più comuni effettuate quando i pazienti si presentano alle cliniche per crisi epilettiche. Poiché questa condizione colpisce più comunemente i giovani adulti, nella pratica clinica sorgono spesso domande sulla guida sicura di un veicolo a motore e sulla PNES.
La maggior parte dei pazienti con diagnosi di PNES riferisce autonomamente perdita di reattività o perdita di coscienza nei propri eventi. La perdita di risposta auto-riferita al PNES è significativamente associata a lesioni correlate alle convulsioni auto-riferite [odds ratio (OR): 3,5; Intervallo di confidenza al 95% (CI): 1,4-8,7].
È stato riscontrato che i conducenti con patologie neurologiche hanno maggiori probabilità di causare incidenti stradali rispetto ai controlli (OR: 5,2, IC 95%: 2,6-10,3), così come i conducenti con disturbi neurologici. psichiatrico (OR: 3,6; IC 95%: 1,9-6,9). Queste osservazioni significano che è plausibile che i conducenti con PNES possano correre un rischio maggiore di causare incidenti legati alla guida.
Tuttavia, in assenza di dati che dimostrino un aumento del rischio associato alla PNES, la sospensione obbligatoria della guida potrebbe essere inappropriata, poiché la perdita dei privilegi di guida può avere un impatto negativo significativo sulla qualità della vita dei pazienti. , la loro capacità di socializzare e il loro livello socioeconomico.
La sfida fondamentale sta nell’individuare un equilibrio adeguato tra la sicurezza dei pazienti PNES e del pubblico da un lato, e l’indipendenza, l’autonomia e la qualità della vita dei pazienti PNES dall’altro. Poiché attualmente non esistono linee guida pratiche ampiamente accettate su come consigliare i pazienti con PNES sulla guida.
| Obiettivi |
I nostri obiettivi erano (a) rivedere la letteratura sulla guida di veicoli a motore e sulla PNES; b) chiedere il parere di un gruppo internazionale di esperti del settore sul tema della guida dei veicoli a motore e della PNES; e (c) riassumere i risultati e proporre linee guida sulle decisioni relative alla conduzione della consulenza per le persone con PNES (singola o ricorrente) sulla base delle opinioni della maggior parte degli esperti che hanno contribuito.
| Metodi |
• Fase 1 : revisione sistematica della letteratura.
• Fase 2 : raccolta di opinioni di esperti internazionali utilizzando SurveyMonkey ®. Tra gli esperti figurano membri del gruppo di lavoro ILAE PNES e persone con pubblicazioni pertinenti dal 2000.
• Fase 3: analisi congiunta dei risultati e perfezionamento delle conclusioni da parte di tutti i partecipanti via e-mail. Come Rapporto ILAE, il testo risultante è stato esaminato dalla Commissione di Psichiatria, dal Gruppo di Lavoro ILAE sulle Linee Guida di Guida e dal Comitato Esecutivo.
| Risultati |
Otto studi identificati dal processo di revisione sistematica non hanno fornito una solida base di prove per le norme di guida relative alle crisi psicogene non epilettiche (PNES), ma suggeriscono che la maggior parte degli operatori sanitari ritiene che le restrizioni siano appropriate.
Ventisei esperti hanno risposto al sondaggio. La maggioranza era del parere che le decisioni sui privilegi di guida dovrebbero considerare le caratteristiche individuali del paziente e la PNES e tenere conto se si richiedono permessi di guida privati o commerciali.
La maggioranza riteneva che le persone con PNES attiva non dovessero essere in grado di guidare a meno che non fossero soddisfatti determinati criteri e che la PNES dovesse essere considerata “attiva” se l’ultima crisi psicogena si fosse verificata entro 6 mesi.
| Senso |
Le raccomandazioni sulla capacità della PwPNES di condurre la terapia dovrebbero essere formulate a livello del singolo paziente. Fino a quando la ricerca futura non avrà determinato il rischio di incidenti in PwPNES, un algoritmo proposto può guidare le decisioni sui consigli di guida.
| Discussione |
Sebbene sia possibile che alcuni pazienti affetti da PNES abbiano maggiori probabilità rispetto ad altri membri del pubblico di essere coinvolti in incidenti stradali, attualmente non esistono prove convincenti per supportare o confutare direttamente questa affermazione. Un piccolo studio su 20 pazienti ha suggerito che non vi era alcun aumento del rischio di incidenti automobilistici tra i pazienti con PNES, ma sono chiaramente necessari studi su scala più ampia.
In un sondaggio condotto tra gli operatori sanitari, oltre il 90% dei neurologi e dei medici di famiglia ha sostenuto la necessità di linee guida per prendere decisioni sulla sicurezza nei pazienti con PNES.
In assenza di prove di alta qualità, può essere utile una dichiarazione di opinione di esperti che fornisca indicazioni preliminari su questa importante questione sociale. Questa indagine e questo brainstorming hanno documentato pratiche variabili in molti centri per l’epilessia e forniscono la base per future esplorazioni di questo argomento.
La natura delle restrizioni alla guida in relazione alle condizioni mediche e se siano necessarie continua ad essere dibattuta. Per fornire un senso di prospettiva, può essere utile considerare la variabilità del rischio associato alle caratteristiche demografiche. Ad esempio, è riconosciuto che il rischio di incidenti per i conducenti di sesso maschile di età inferiore ai 25 anni è da cinque a sette volte maggiore del rischio medio di incidenti, sebbene questa osservazione non significhi che ai membri di questo gruppo demografico sia vietato guidare.
In linea con le precedenti indagini focalizzate sulla PNES, gli esperti che hanno contribuito al presente progetto ritengono che dovrebbero essere raccomandate restrizioni alla guida, almeno per alcune persone con questo disturbo.
Nonostante le incertezze e la mancanza di prove, sembra opportuno peccare con cautela quando si tratta di privilegi di guida, soprattutto considerando che i rischi associati alla guida non colpirebbero solo le persone con PNES.
È probabile che i rischi per gli altri siano ancora maggiori durante la guida commerciale che durante la guida privata. Pertanto, si potrebbe sostenere che i conducenti affetti da PNES debbano dimostrare alla comunità che possono guidare in sicurezza.
Le persone affette possono farlo se sono state esenti da PNES per un periodo di tempo prima di essere autorizzate a guidare a fini commerciali. In relazione alla guida (non commerciale), il gruppo di esperti che ha contribuito a questo studio ha infine considerato un periodo senza PNES di sei mesi come prova ragionevole che un disturbo PNES è sotto controllo. Sarebbe opportuno un periodo notevolmente più lungo di controllo completo del PNES prima di poter consentire la guida commerciale.
I cambiamenti nella semiologia rappresentano un’altra grande sfida quando sono state fatte esenzioni dalle restrizioni di guida legate al PNES. Sebbene la semiologia della PNES abbia dimostrato di essere relativamente stabile a breve termine, è dimostrato che, a lungo termine, è più variabile rispetto alla semiologia delle crisi epilettiche. Ciò significa che l’idoneità dei soggetti affetti da PNES all’unità dovrebbe essere rivista a intervalli regolari .
Inoltre, coloro che hanno una PNES attiva e sono autorizzati a guidare in base ai criteri di eccezione proposti dovrebbero essere consapevoli che devono smettere di guidare se la natura delle loro crisi cambia e i criteri a sostegno della loro eccezione all’esenzione non sono più soddisfatti. divieto di circolazione.
Riconosciamo che il nostro progetto presenta diversi limiti. Il più importante di questi è la mancanza di dati sufficienti per informarci sul rischio di PNES in relazione alla guida. La formulazione delle domande del sondaggio e altre domande non affrontate potrebbero aver influenzato i risultati.
Per raggiungere l’obiettivo di fornire linee guida basate sull’evidenza, i medici curanti devono collaborare con professionisti della salute mentale, autorità competenti in materia di patenti automobilistiche, gruppi di pazienti, operatori sanitari e altri, per rappresentare pienamente la moltitudine di prospettive rilevanti su questo argomento complesso. Riconosciamo in particolare che, indipendentemente dal rischio medico, gli standard di guida riflettono le pressioni sociali e le responsabilità legali.
Riconosciamo che in risposta a una condizione in cui un individuo sperimenta una perdita di coscienza ricorrente e apparentemente imprevedibile, potrebbe esserci una richiesta pubblica di normative simili a quelle per l’epilessia, anche se i rischi associati fossero minori. In assenza di prove rilevanti, l’opinione degli esperti può consentire ai medici di prendere le migliori decisioni possibili sulle restrizioni alla guida in relazione alla PNES.
La percezione della PNES come disturbo clinicamente eterogeneo si riflette nel fatto che gli esperti che hanno contribuito a questo progetto hanno ritenuto che, in determinate circostanze, si potrebbero fare delle eccezioni alla regola generale secondo cui i pazienti con PNES attiva non dovrebbero guidare: la maggioranza ha suggerito che ( non commerciale) la guida dovrebbe essere consentita alle persone affette da PNES se esiste un modello chiaramente definito di PNES che si verifica esclusivamente in momenti in cui la persona non sarebbe in grado di guidare, se la PNES si verifica esclusivamente dopo l’esposizione a fattori scatenanti molto specifici che le persone affette potrebbero che non è possibile incontrare durante la guida e/o se le persone avvertono sempre chiari segnali di allarme di durata sufficiente che consentano loro di fermare in sicurezza la propria auto e smettere di guidare prima di un evento.
Il gruppo di persone con epilessia in comorbidità e PNES presenta una particolare sfida diagnostica e terapeutica. Mentre la stragrande maggioranza dei pazienti con PNES non presenta crisi epilettiche, una sostanziale minoranza (circa il 20%) presenta comorbidità con epilessia. Ogni volta che un paziente con epilessia mista/PNES manifesta crisi epilettiche (o se il medico curante non è sicuro che le crisi epilettiche siano cessate), devono essere invocate restrizioni alla guida correlate all’epilessia.
Allo stesso modo, i pazienti le cui crisi epilettiche sono di eziologia incerta e che non hanno ricevuto una diagnosi di PNES sufficientemente certa da consentire al medico curante di raccomandare solo il trattamento per questo disturbo e di interrompere qualsiasi farmaco anticonvulsivante erroneamente prescritto. Dovrebbero essere incoraggiati ad aderire alle leggi che limitano la guida in caso di attacchi epilettici.
Tuttavia, se il medico curante concludesse fermamente che tutte le crisi in corso sono dovute alla PNES e che non si sono verificate crisi epilettiche per il periodo di tempo richiesto dalla legge statale pertinente relativa all’epilessia, allora sarebbero applicabili le opinioni contenute in questo documento. .
