Sebbene esistano linee guida per la gestione della polmonite associata all’ospedale (HAP) e della polmonite associata al ventilatore (VAP) e la conoscenza delle malattie correlate sia in aumento, la loro incidenza non sta diminuendo. E a caro prezzo.
Quasi il 10% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica (VM) sviluppa VAP e si stima che la mortalità dei pazienti affetti da questa polmonite raggiunga il 13%.
Un’indagine su 183 pazienti ospedalizzati condotta negli Stati Uniti nel 2014 ha rivelato che HAP e VAP insieme sono responsabili del 22% delle infezioni contratte in ospedale. I ricoveri per i pazienti con VAP sono più lunghi e il costo delle cure mediche è più elevato rispetto ai pazienti senza VAP.
In questo lavoro, gli autori si ispirano alle linee guida del 2016 della Diseases Society of America (IDSA) e dell’American Thoracic Society (ATS), nonché alla letteratura attuale.
| Termini |
> Polmonite acquisita in ospedale.
L’HAP è una polmonite (infezione del tratto respiratorio inferiore verificata dalla presenza di un nuovo infiltrato polmonare all’imaging) che si sviluppa 48 ore dopo il ricovero di pazienti non intubati.
> Polmonite associata al ventilatore
La VAP è l’infezione nosocomiale più comune e fatale nei pazienti delle unità di terapia intensiva (UTI). È una polmonite che si sviluppa dopo 48 ore nei pazienti con intubazione endotracheale. È da notare che, al momento dell’insorgenza della VAP, i pazienti potrebbero essere già stati estubati.
> Il termine "polmonite associata all’assistenza sanitaria" non è più utilizzato
È opportuno notare che il termine “polmonite associata all’assistenza sanitaria” (NAAM) è stato rimosso dalle linee guida del 2016.
Nelle linee guida IDSA/ATS del 2005, l’HAP è stata definita come polmonite che si sviluppa in una persona ricoverata in ospedale per più di 48 ore negli ultimi 90 giorni, o residente in una casa di cura o in una struttura di assistenza estesa, o che sta ricevendo terapia infusionale domiciliare, assistenza domiciliare cura, guarigione delle ferite o sono in dialisi cronica.
Poiché i pazienti che interagiscono frequentemente con il sistema sanitario sono sospettati di essere portatori di organismi multiresistenti, il regime raccomandato per i pazienti con HAP e VAP è quello empirico.
Una revisione sistematica e una meta-analisi di 24 studi hanno rilevato che, in relazione all’HAP, questi criteri non sono correlati in modo affidabile con la presenza di organismi multiresistenti.
La mortalità dovuta a HAP non era associata a organismi multiresistenti, ma piuttosto all’età e alle comorbilità.
Infine, è stato adottato il termine HAP, per avere un valore pratico minimo nel processo decisionale riguardante la selezione empirica degli antibiotici e la prognosi complessiva.
I pazienti a cui era stata precedentemente diagnosticata la NAAM avrebbero dovuto essere trattati come portatori di polmonite acquisita in comunità (CAP), a meno che non presentassero specifici fattori di rischio individuali che richiedessero un trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro.
| L’aspirazione è una causa importante di NAH e VAP |
Oltre all’importanza dell’aspirazione , vale la pena notare che gli inibitori della pompa protonica e i bloccanti dei recettori dell’istamina 2, sopprimendo la produzione di acido, possono consentire ai patogeni nosocomiali di colonizzare l’orofaringe e il tubo endotracheale. ed essere risucchiati. Fattori di rischio specifici per la VAP, come l’età, un intervento chirurgico recente e il ricovero per problemi urologici o insufficienza cardiovascolare, aumentano il rischio di aspirazione.
| La sfida diagnostica |
Può essere difficile effettuare tempestivamente la diagnosi di HAP e VAP, a causa della scarsità di test diagnostici e di un’ampia diagnosi differenziale per i pazienti con crescente fabbisogno di ossigeno, leucocitosi e secrezioni. Il deterioramento respiratorio accompagnato da febbre e tosse produttiva, o in seguito ad aspirazione di persona o sospetto evento ospedaliero, può suggerire lo sviluppo di polmonite.
Quando sistemi di classificazione come quelli utilizzati per calcolare il punteggio clinico per l’infezione polmonare, intendono guidare la gestione della CAP, le linee guida IDSA/ATS suggeriscono l’uso di criteri clinici solo per la gestione della CAP e della VAP.
Secondo le linee guida, la diagnosi di HAP e VAP richiede il rispetto di tutti i seguenti punti:
• Nuovo infiltrato polmonare sulle immagini del torace
• Compromissione respiratoria
• Febbre
• Tosse produttiva
L’assenza di un nuovo infiltrato riduce significativamente la probabilità di VAP e può indirizzare il medico verso altre cause di compromissione respiratoria, inclusa l’embolia polmonare.
| Test non invasivi |
Una volta che si osserva un infiltrato e si presume che la causa del deterioramento respiratorio sia HAP o VAP, si raccomandano diversi test non invasivi per isolare un agente patogeno e adattare rapidamente un trattamento antibiotico empirico contro l’organismo colpevole.
> Emocolture . Le emocolture sono raccomandate per tutti i pazienti con diagnosi di HAP o VAP. Il 15% dei pazienti con VAP è batteriemico e fino al 25% delle emocolture in questo gruppo mostrano agenti patogeni che riflettono una fonte di infezione secondaria, non polmonare.
Pertanto, le emocolture possono essere utili per identificare il patogeno responsabile dell’HAP o della VAP, soprattutto se le colture respiratorie non sono rivelatrici, e anche per informare il medico della presenza di ulteriori infezioni concomitanti, non correlate al tratto respiratorio. .
Ad esempio, le specie Candida ed Enterococcus non sono una causa nota di polmonite; Pertanto, il rilevamento di questi agenti patogeni nel flusso sanguigno può indirizzare il medico verso un sito di infezione diverso e precedentemente insospettato, come l’infezione correlata al catetere.
> Coltura dell’espettorato . La coltura è indicata nei pazienti non intubati affetti da HAP e VAP che sono in grado di produrre un campione sufficiente, caratterizzato da febbre senza cellule squamose nella colorazione di Gram.
Nei pazienti che non sono in grado di produrre un campione di espettorato adeguato, i campioni semiquantitativi ottenuti con metodi non invasivi (p. es., aspirazione endotracheale) sono preferiti rispetto ai campioni quantitativi ottenuti con metodi invasivi, come la broncoscopia e il campionamento bronchiale. cieco (lavaggio mini-broncoalveolare) nel tentativo di ridurre i costi e i danni al paziente generati dai test quantitativi invasivi.
I test quantitativi possono dare risultati falsi negativi se prima del prelievo il paziente ha ricevuto antibiotici, il che potrebbe comportare un’errata interruzione del trattamento appropriato.
D’altra parte, nei pazienti sottoposti a campionamento, è stato osservato un mancato miglioramento del tasso di mortalità, della durata della degenza in terapia intensiva o della VM. Tuttavia, il campionamento invasivo può essere giustificato nei pazienti immunocompromessi o che presentano un peggioramento clinico continuo nonostante la terapia antibiotica appropriata, con una valutazione non invasiva negativa, data la loro migliore prestazione diagnostica.
Se si tenta un campionamento invasivo, la presenza di ipercellularità (>400.000 cellule/ml) e di neutrofili >50% nel liquido di lavaggio broncoalveolare consente la diagnosi di VAP. Le linee guida IDSA/ATS suggeriscono di sospendere gli antibiotici se i risultati finali della coltura del lavaggio broncoalveolare dimostrano <104 unità formanti colonie/ml, anche se va notato che la resa della coltura broncoscopica diminuisce drasticamente dopo 72 ore di esposizione agli antibiotici.
Le colture broncoscopiche negative ottenute da un paziente in terapia antibiotica empirica possono escludere microrganismi multiresistenti ma non escludere completamente la polmonite. Per individuare gli agenti patogeni responsabili di HAP e VAP viene sempre più utilizzato il test della reazione a catena della polimerasi (PCR), che guida anche il regime antibiotico.
La PCR su tampone nasale per rilevare S : aureus ha dimostrato un elevato valore predittivo negativo per la colonizzazione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) in una popolazione di pazienti con una prevalenza del 10% di MRSA. La sensibilità di questo test è maggiore se utilizzato per l’HAP (sensibilità 85%, specificità 92%) rispetto alla VAP (sensibilità 40%, specificità 94%).
Poiché il modello di colonizzazione nasale di un paziente predice in modo affidabile quali specie di Staphylococcus potrebbero essere responsabili della polmonite in atto, il tampone nasale è stato ampiamente utilizzato come strumento di gestione degli antibiotici, con conseguente interruzione degli agenti anti-MRSA quando il risultato era negativo, in particolare in il contesto di HAP.
Il pannello virale respiratorio , basato sulla PCR su tampone nasofaringeo, dovrebbe essere utilizzato soprattutto durante la stagione influenzale, per identificare le cause virali di HAP e VAP, per le quali la terapia antibiotica potrebbe non essere necessaria. Entro i primi 2 giorni di ricovero è probabile che i microrganismi responsabili della polmonite siano stati acquisiti in comunità. Dopo 48 ore, gli organismi causativi sono gli agenti patogeni a cui il paziente è stato esposto in ospedale.
L’uso di antibiotici nei 90 giorni precedenti una nuova polmonite è l’unico fattore di rischio noto correlato in modo coerente con HAP e VAP da MRSA e Pseudomonas aeruginosa multiresistente . D’altro canto, i pazienti con i seguenti fattori di rischio possono essere predisposti alla VAP, a causa di organismi multiresistenti:
• Fibrosi cistica o bronchiectasie
• Shock settico
• Sindrome da distress respiratorio acuto
• Terapia sostitutiva renale prima dell’AVN
• Almeno 5 giorni di ricovero.
I virus causano fino al 20% dei casi di HAP e VAP.
Uno studio osservazionale su 262 pazienti con HAP ha determinato che il virus respiratorio sinciziale, la parainfluenza e il rinovirus erano i patogeni causali più comuni, mentre l’8% di tutti i casi di HAP era causato da coinfezione batterica e virale. }
| Test della procalcitonina |
Questo test può aiutare a differenziare i patogeni virali da quelli batterici nei pazienti con HAP e VAP e potenzialmente identificare casi di coinfezione. Sebbene qualsiasi polmonite infettiva possa elevare questo biomarcatore sierico, i batteri tipici tendono ad avere un livello di procalcitonina più elevato rispetto ai batteri o ai virus atipici.
Le citochine, associate alle infezioni batteriche, facilitano il rilascio di procalcitonina, mentre gli interferoni, associati alle infezioni virali, ne inibiscono il rilascio. Tuttavia, il test della procalcitonina non è perfetto, poiché non è elevato nel 23% delle infezioni batteriche tipiche.
Una revisione sistematica e una meta-analisi di 15 studi randomizzati e controllati condotti su pazienti in terapia intensiva hanno valutato la guida alla procalcitonina per l’inizio dell’antibiotico rispetto al solo giudizio clinico e non hanno riscontrato differenze nella mortalità a breve termine. Tuttavia, la sospensione degli antibiotici a base di procalcitonina è stata associata a un tasso di mortalità inferiore rispetto alla sospensione degli antibiotici basata sul solo giudizio clinico.
In accordo con questi risultati, le linee guida IDSA/ATS stabiliscono che la procalcitonina non deve sostituire il giudizio clinico per decidere se iniziare la terapia antibiotica nei pazienti con diagnosi di HAP o VAP, ma consente di monitorare il decorso della terapia per rilevarne l’andamento e può essere utilizzata in concomitanza con il giudizio clinico per ridurre gradualmente ed eventualmente interrompere gli antibiotici.
La conoscenza dell’uso della procalcitonina nella gestione della NAG e della VAP è ancora agli inizi. Non c’è consenso su questo argomento, ma gli autori offrono quanto segue, basandosi sulla propria esperienza e sulla relazione tra livelli di procalcitonina, citochine e interferoni:
• Un livello elevato di procalcitonina in pazienti con un’infezione virale provata tramite PCR, come l’influenza, può suggerire una superinfezione batterica e giustifica la continuazione della terapia antibiotica.
• Un basso livello di procalcitonina positivo o negativo in un paziente con un’infezione virale dimostrata mediante PCR fornisce maggiore sicurezza nel formulare la diagnosi di HAP o VAP virale e nell’interruzione sicura degli antibiotici.
• Un risultato negativo alla procalcitonina in un paziente con un’anamnesi medica che suggerisce una causa alternativa di deterioramento respiratorio o un marcato miglioramento della diuresi può anche aiutare la sospensione degli antibiotici.
| Gestione di NAH e VAP |
Sebbene nella sepsi il ritardo nell’inizio della terapia antibiotica sia associato a un rischio più elevato di morte, studi recenti sostengono che è possibile che non tutti i pazienti con sospetta VAP richiedano l’inizio immediato della terapia antibiotica.
Possono essere utilizzate 2 diverse strategie, clinica e batteriologica.
Nella prima, si inizia la terapia antibiotica nei pazienti che presentano un nuovo infiltrato polmonare, che può essere correlato con HAP o VAP purché siano soddisfatti 2 dei seguenti 3 criteri: febbre, tosse produttiva e leucocitosi.
Nella strategia batteriologica, gli antibiotici vengono continuati fino a quando le colture quantitative dei campioni del tratto respiratorio inferiore confermano la diagnosi di HAP o VAP. Uno studio osservazionale monocentrico ha confrontato queste 2 strategie e ha scoperto che i pazienti trattati con la strategia clinica iniziavano rapidamente la terapia antibiotica e avevano meno probabilità di ricevere un trattamento iniziale appropriato, una durata del trattamento più lunga e un tasso significativamente più elevato di mortalità intraospedaliera. . , probabilmente a causa della selezione di organismi resistenti.
Tuttavia, alcuni pazienti meritano una terapia antibiotica tempestiva e aggressiva, anche prima che siano disponibili i risultati della coltura: quelli con instabilità emodinamica o respiratoria; immunocompromessi e coloro per i quali il campionamento tempestivo delle secrezioni del tratto respiratorio inferiore non è fattibile.
| Copertura empirica iniziale di MRSA, batteri Gram-negativi |
Una volta presa la decisione di trattare un paziente con sospetta HAP o VAP, viene eseguito un antibiogramma specifico per l’istituto per guidare la selezione del regime antibiotico empirico che meglio affronta la prevalenza dei microrganismi locali e i modelli di resistenza agli antibiotici. Se tale antibiogramma non è facilmente disponibile, sarà indicato un regime con copertura empirica di S. aureus meticillino-sensibile e di bacilli gram-negativi, come P. aeruginosa . ad esempio, piperacillina, zobactam, cefepime, levofloxacina, imipenem o meropenem.
> Uno o due agenti antipseudomonas?
I pazienti che hanno recentemente ricevuto antibiotici per via endovenosa o che sono ad alto rischio di morte necessitano di una doppia copertura per P. aeruginosa con 2 diverse classi di antibiotici per il trattamento empirico dell’HAP.
In un paziente con diagnosi di VAP che si decide di ricoverare in terapia intensiva, dove >10% dei ceppi gram-negativi sono resistenti a un agente scelto per essere somministrato in monoterapia, devono essere trattati con 2 agenti antipseudomonas aggiuntivi.
I pazienti con polmonite da P. aeruginosa complicata da batteriemia, che ricevono una terapia antipseudomonas di combinazione empirica, hanno un tasso di mortalità inferiore rispetto a quelli che ricevono la monoterapia antipseudomonas. La terapia di combinazione garantisce l’inizio tempestivo di almeno 1 principio attivo. I pazienti che ricevono la monoterapia antipseudomonas possono manifestare ritardi nell’iniziare un agente antipseudomonas appropriato se l’agente scelto dimostra resistenza.
> È necessaria la copertura MRSA?
Non tutti i pazienti affetti da HAP o VAP necessitano di una copertura empirica per MRSA.
La somministrazione di vancomicina o linezolid deve essere iniziata solo nei soggetti che hanno ricevuto antibiotici per via endovenosa negli ultimi 90 giorni, sono ricoverati in un’unità in cui almeno il 20% degli isolati di MRSA o, se la prevalenza di MRSA è sconosciuta o vi è un rischio elevato di mortalità.
Inoltre, nonostante il ruolo dell’aspirazione nello sviluppo di NAH e VAP, la copertura anaerobica empirica non è sempre indicata. Questo perché durante le prime 48 ore di ricovero la colonizzazione batterica dell’orofaringe e del tubo endotracheale evolve dalla predominanza di streptococchi e specie anaerobiche alla predominanza della flora gram-negativa e nosocomiale.
> Ruolo degli antibiotici inalatori. Le linee guida scoraggiano l’uso di aminoglicosidi e polimixine per via endovenosa, date le preoccupazioni sulla nefrotossicità nei pazienti critici con HNAH o VAP. Tuttavia, per la VAP dovuta ad agenti patogeni sensibili solo agli aminoglicosidi o alle polimixine, la loro formulazione inalatoria può essere utilizzata insieme alle formulazioni endovenose.
Gli aminoglicosidi sistemici raggiungono basse concentrazioni nelle secrezioni respiratorie e nel fluido di rivestimento epiteliale del polmone, determinando livelli subterapeutici che possono stimolare lo sviluppo di organismi multiresistenti.
Gli antibiotici inalatori non sono associati al grado di nefrotossicità osservato nei pazienti che ricevono l’equivalente endovenoso delle formulazioni e la loro aggiunta agli antibiotici sistemici può consentire concentrazioni più elevate del farmaco nel sito dell’infezione, il che a sua volta può contribuire a migliorare i tassi di guarigione clinica e ridurre i tempi di guarigione. durata della MV.
Non è stato dimostrato che la terapia aggiuntiva con antibiotici inalatori modifichi la mortalità complessiva nei pazienti con VAP. La relazione tra antibiotici inalatori adiuvanti e durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera, nonché la prevalenza di organismi multiresistenti non è stata ancora chiarita.
| Regime finale personalizzato |
Indipendentemente dal regime empirico avviato, la sensibilità delle colture può consentire di adattare la terapia antibiotica agli organismi colpevoli. responsabile della NAH e del NAV. Gli eventi di aspirazione che precipitano queste condizioni polmonari sono intrinsecamente polimicrobici. Pertanto, anche se le colture dell’espettorato evidenziano un solo patogeno, il regime antibiotico finale utilizzato per trattare un paziente con sospetta aspirazione dovrebbe comunque includere la copertura della flora orale ed enterica, compresi i batteri gram-negativi e anaerobici.
| Durata del trattamento |
La durata del ciclo antibiotico nei pazienti con HAP e VAP non complicata è di 7 giorni , poiché non è stato dimostrato che un numero maggiore di giorni riduca i tassi di polmonite ricorrente, fallimento terapeutico, durata della ventilazione meccanica, degenza ospedaliera o mortalità.
Se un paziente è emodinamicamente stabile, richiede meno ossigeno e tollera l’assunzione orale, è possibile completare il ciclo di antibiotici orali. L’HAP e la VAP associate a complicanze polmonari o extrapolmonari (empiema, batteriemia) meritano un trattamento specifico più lungo.
Anche le polmoniti dovute alle specie Pseudomonas o Acinetobacter sono considerate complicate e richiedono un minimo di 2 settimane di terapia antibiotica, a causa del rischio di recidiva associato ad un decorso terapeutico più breve.
L’imaging del torace di follow-up durante lo stesso ricovero non è indicato a meno che il paziente non continui a peggiorare, nel qual caso verrà eseguita una radiografia o una TC del torace ripetuta, che potrebbe rilevare una complicanza polmonare che richiede un intervento procedurale o, in alternativa, può guidare il medico a cercare altre cause non legate al peggioramento, se c’è un miglioramento dei segni radiologici, il che porta anche alla consultazione di Malattie Infettive e Pneumologia.
| Prevenzione di HAP e VAP |
La prevenzione è importante quanto la diagnosi e il trattamento e dipende da molteplici approcci, al fine di affrontare i fattori di rischio per l’aspirazione e la trasmissione nosocomiale delle malattie.
> Prevenzione della colonizzazione e dell’aspirazione . È molto importante prevenire la colonizzazione orofaringea di organismi patogeni, l’aspirazione e la conseguente HAP o VAP: igiene orale regolare, valutazione della necessità di un inibitore della pompa protonica e di bloccanti del recettore dell’istamina-2e, identificazione precoce e trattamento della disfagia, soprattutto negli anziani e pazienti con ictus recente o procedure chirurgiche recenti:
Una revisione sistematica e una meta-analisi che includevano 2 studi che analizzavano pazienti critici senza VM hanno riportato che il rischio di HAP può essere ridotto mediante la pulizia orale con lcorhexiidina, lo spazzolino elettrico e istruzioni di igiene orale. Esistono prove significative a sostegno dell’igiene orale nella prevenzione della VAP.
Diverse istituzioni in tutto il mondo hanno segnalato una minore incidenza di VAP correlata ai “pacchetti ” di URI che includono una componente di igiene orale. Un istituto ha implementato un protocollo che prevede la pulizia orale con clorexidina, due volte al giorno, oltre all’elevazione della testata del letto a > 30º, tentativi di svezzamento una volta al giorno, guidati dalla terapia respiratoria, e il posizionamento di un catetere orogastrico, per tutti i traumi ventilati pazienti.
Un anno dopo l’implementazione di questo protocollo, l’incidenza della VAP è diminuita e i pazienti senza VAP hanno accumulato meno giorni totali di ventilazione, giorni di terapia intensiva e giorni di ospedalizzazione, sebbene il loro tasso di mortalità non fosse inferiore a quello dei pazienti con VAP.
Altre strategie per ridurre il rischio di aspirazione comprendono il mantenimento della pressione della cuffia tracheale, l’eliminazione dell’aspirazione tracheale non essenziale e l’evitamento della sovradistensione gastrica.
Un centro di terapia intensiva medica accademica da 20 posti letto ha sviluppato un gruppo di lavoro e una sessione educativa per aumentare la consapevolezza sulla prevenzione dell’aspirazione con successive valutazioni del rispetto di queste strategie. Questi interventi hanno aumentato notevolmente la compliance in un periodo di 2 anni, durante il quale il centro ha notato una diminuzione del 51% nell’incidenza della VAP e una diminuzione dell’uso del ventilatore.
