| Riepilogo |
Tra le numerose sfide che il campo della Psichiatria deve affrontare spicca la persistente difficoltà nel concettualizzare la relazione tra dipendenze e altri disturbi mentali. Le diverse filosofie e scuole di pensiero e l’assoluta complessità di queste condizioni cliniche altamente diffuse rendono il progresso intrinsecamente difficile, per non parlare della profusione di termini competitivi e talvolta contraddittori che esacerbano inutilmente la sfida. La mancanza di un termine standardizzato aggiunge confusione, alimenta lo stigma e contribuisce a una “sindrome della porta sbagliata” che coglie la difficoltà non solo di diagnosticare ma anche di trattare la dipendenza e altri disturbi mentali in modo integrato. La World Association of Dual Disorders (WADD) propone l’adozione del termine “doppio disturbo” che, sebbene ancora arbitrario, aiuterebbe ad armonizzare i vari sforzi clinici e di ricerca riunendo un’unica designazione, più precisa e meno stigmatizzante. |
Il progresso di una missione scientifica si basa su una comunicazione accurata e messaggi coerenti, comprese nomenclature standard, svolgono un ruolo chiave a tale riguardo. Il linguaggio ha il potere di modellare i pensieri e le convinzioni delle persone: può ispirare, incoraggiare e unire le persone verso obiettivi comuni e positivi, ma può anche contribuire all’emergere di presupposti errati e stereotipi stigmatizzanti.
Le parole che scegliamo per descrivere la manifestazione di un disturbo da dipendenza in associazione con altri disturbi mentali offrono buoni esempi degli aspetti potenzialmente dannosi del linguaggio. Alcuni termini possono avere un impatto significativo, tra gli altri, sulla volontà delle persone colpite di cercare aiuto o sulla qualità del trattamento che ricevono.
Qui proponiamo il termine “doppio disturbo” (DD) come descrizione appropriata di questa entità clinica e forniamo il ragionamento alla base della nostra raccomandazione per la sua adozione come nomenclatura standard. Riteniamo che ciò faciliterà il discorso pubblico e professionale sul campo e aiuterà a ridurre lo stigma e la discriminazione nei confronti delle malattie psichiatriche in generale e dei disturbi da dipendenza [disturbi da uso di sostanze (SUD) e dipendenze comportamentali] in particolare.
| Una breve storia dei disturbi duali |
Numerosi studi epidemiologici hanno stabilito che i disturbi duali (DD) rappresentano un’aspettativa piuttosto che un’eccezione: una parte sostanziale di pazienti che soffrono di un disturbo mentale ad un certo punto della loro vita sperimenteranno anche un disturbo da dipendenza, e viceversa, che a seconda vari fattori demografici e diadi di disturbi specifici possono variare dal 40 al 60%.
Per chi non lo sapesse, quando si tratta di trattare persone con diversi disturbi mentali è prevedibile un doppio disturbo , una prevalenza che aumenta con l’aumentare della gravità dei disturbi mentali. Oltre il 75% dei disturbi psichiatrici gravi si manifesta con altri disturbi mentali, come i disturbi da uso di sostanze (SUD) e altre dipendenze.
Se consideriamo il punto di vista di coloro che cercano un trattamento per la dipendenza, anche se i dati sono abbastanza variabili, circa il 70% di loro presenterà un altro disturbo mentale.
È molto probabile che questi dati riflettano una sottostima, tanto che nella valutazione sono state utilizzate solo categorie diagnostiche e non dimensioni sintomatiche. Questo tipo di informazioni è significativamente sottostimato tra gli esperti di salute mentale, sia che lavorino all’interno di una rete di salute mentale o di cura delle dipendenze.
Prove sempre più numerose suggeriscono che i disturbi duali riflettono sovrapposizioni eziologiche, fattori contribuenti comuni e relazioni bidirezionali tra condizioni accoppiate. Ad esempio, secondo lo studio National Epidemiological Survey on Alcohol and Related conditions (NESARC), il 96% dei pazienti che soffrono di gioco d’azzardo hanno altri disturbi mentali, tra cui la depressione è uno dei più comuni.
È importante sottolineare che l’87% di questi pazienti mostra un’elevata impulsività, probabilmente un indicatore chiave comune tra coloro che soffrono di depressione. Pertanto, la depressione potrebbe essere un fenotipo specifico che si manifesta con alcune misure di impulsività. Allo stesso modo, ci sono prove evidenti che suggeriscono che la regolazione emotiva disadattiva (ER) è fondamentale per lo sviluppo e il mantenimento di un’ampia gamma di psicopatologie, incluso il SUD.
Il ruolo di mediazione della regolazione emotiva disadattiva (ER) disfunzionale nelle relazioni bidirezionali tra SUD e suicidio offre un altro buon esempio dell’utilità dei costrutti transdiagnostici.
Sebbene la mancanza di consenso esistente su una nomenclatura appropriata ostacoli sia la ricerca che gli sforzi clinici, si tratta solo della punta dell’iceberg: sotto questa cacofonia di termini si trovano molte scuole di pensiero diverse e spesso contraddittorie sulla natura di questa condizione complessa e trascurata. La realtà è che la DD è stata ignorata o addirittura negata per anni e che, in molti contesti, il disturbo è poco compreso o completamente trascurato.
| Usa la scienza per tracciare un percorso da seguire |
Il nostro campo è stato a lungo afflitto da una mancanza di chiarezza sul fatto che i TD rappresentino entità distinte o manifestazioni cliniche alternative di un singolo processo fisiopatologico sottostante. La realtà è che molti pazienti presentano un insieme eterogeneo di disturbi mentali e di dipendenza, e questi sintomi e la loro gravità possono cambiare nel tempo.
Esiste un ampio consenso scientifico sul fatto che tutti i disturbi mentali, compresa la dipendenza, siano disturbi del cervello. Questo consenso, sebbene non monolitico (alcuni autori optano per un approccio più sfumato, sebbene ancora di natura neurobiologica quando si tratta di SUD), è piuttosto solido e basato su molteplici linee di evidenza.
Eppure, nonostante un accordo così ampio, i riferimenti alla dipendenza e ad altri disturbi psichiatrici come entità separate rimangono comuni, come se i primi fossero fondamentalmente diversi dai secondi. Se le dipendenze sono disturbi mentali, spetta a noi fare riferimento a “dipendenza e altri disturbi mentali ”, un termine il cui ordine è importante perché denota che anche una dipendenza (legata alla droga o comportamentale) è un disturbo mentale e , quindi, un disturbo cerebrale.
Inoltre, sarebbe difficile sostenere che i disturbi da dipendenza e altri disturbi mentali siano due tipi di disturbi mentali completamente diversi, poiché ciò richiederebbe l’assunzione altamente improbabile che l’alto grado di co-prevalenza tra loro sia il risultato di fattori o misurazioni casuali. artefatti. Infatti, lo studio NESARC ha dimostrato, ad esempio, che i disturbi dell’umore puramente indotti da sostanze (SIMD) rappresentavano una percentuale molto piccola di disturbi dell’umore tra tutte le persone con SUD.
Modelli simili di comorbilità e fattori di rischio negli individui con SIMD e in quelli con disturbo depressivo dell’umore suggeriscono che le due condizioni probabilmente condividono fattori eziologici sottostanti.
Il consenso emergente è che la dipendenza e altri disturbi mentali sono fortemente collegati, anche se attraverso relazioni complesse e non necessariamente dirette.
In effetti, è probabile che una varietà di fattori contribuiscano al legame particolarmente forte tra una diagnosi di dipendenza nel corso della vita e altri disturbi mentali, con specifici eventi e fattori precoci di vita identificati come quelli che contribuiscono maggiormente all’emergere di disturbi duali rispetto a quelli unici. .
I progressi nelle neuroscienze stanno fornendo nuove prospettive da cui identificare i meccanismi sottostanti coinvolti nella comparsa e nello sviluppo dei disturbi da dipendenza. Nel caso del SUD, hanno stimolato migliori teorie fisiopatologiche con il potere di migliorare la nostra comprensione delle sue interazioni multilivello con altri disturbi psichiatrici. Linee di pensiero simili vengono applicate anche ad altri disturbi che creano dipendenza, come il gioco d’azzardo o il comportamento sessuale compulsivo.
| Dalle molecole all’ambiente |
Le neuroscienze hanno dimostrato che la dipendenza e altri disturbi mentali spesso mostrano insiemi di processi cerebrali interconnessi e/o sovrapposti, piuttosto che essere disturbi definiti principalmente da un singolo comportamento (come l’uso eccessivo e incontrollabile di droghe). Queste connessioni operano a molteplici livelli fenomenologici, ma gli esempi più chiari potrebbero essere i sistemi di neurotrasmettitori che mostrano deficit in varie condizioni psichiatriche e che sono anche i bersagli diretti delle droghe che creano dipendenza.
Per dirla in modo ovvio, tutte le sostanze psicoattive a rischio di dipendenza hanno una controparte o una connessione con uno o più sistemi endogeni, come il sistema dopaminergico, oppioide, endocannabinoide o colinergico-nicotinico. Pertanto, una compromissione ereditaria o acquisita in uno qualsiasi di questi sistemi e circuiti di neurotrasmettitori potrebbe aiutare a spiegare i rischi comuni sottostanti per comportamenti di dipendenza e altri sintomi psichiatrici, compresi tratti o disturbi patologici della personalità.
I recenti progressi nella nostra comprensione di tali differenze interindividuali rafforzano la necessità di incorporare il modello della droga di scelta. Questo modello considera che le persone potrebbero essere più suscettibili a un determinato farmaco o classe di farmaci (o all’uso compulsivo di videogiochi, ad esempio), in base alle differenze individuali e ai diversi disturbi o sintomi mentali, inclusi gli endofenotipi, come tratti della personalità.
È noto che la somministrazione di sostanze psicoattive non produce gli stessi effetti tra individui diversi. Uno degli esempi più chiari è che gli stimolanti calmano le persone con disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), ma non altre, correggendo gli squilibri nei livelli di dopamina e norepinefrina. Questo effetto differenziale su persone/cervelli diversi può essere trasferito a tutte le sostanze psicoattive come nicotina, alcol, cannabis, cocaina e oppioidi, come dimostrato da una crescente letteratura scientifica.
Al livello successivo di analisi, la ricerca nel campo della genetica e della psichiatria di precisione ha scoperto prove significative che alcune diadi DD (ad esempio, cannabis/deficit di attenzione, disturbo da uso di tabacco/schizofrenia, alcolismo/depressione, gioco d’azzardo/ADHD, uso di droghe/schizofrenia, fumo/ tentativi di suicidio, cocaina/ADHD, sembrano mostrare almeno alcune basi genetiche comuni. Tale scambio di basi genetiche rappresenta una sfida importante per i rigidi confini diagnostici compartimentati che separano i disturbi da dipendenza dagli altri disturbi psichiatrici, con implicazioni di vasta portata per la traduzione ricerca e risultati terapeutici.
L’analisi combinata a livello genetico, neurofisiologico e di sviluppo sta evidenziando la natura bidirezionale di queste relazioni. È chiaro che l’uso cronico di qualsiasi sostanza psicoattiva (comprese le sostanze che creano dipendenza) può compromettere vari aspetti dell’attività cerebrale, come il flusso sanguigno, l’attività dei neurotrasmettitori, la struttura e la connettività funzionale, in modi che potrebbero innescare o esacerbare i sintomi di una malattia mentale. Inoltre, non sorprende scoprire che i bisogni insoddisfatti di salute mentale sono strettamente correlati all’uso di sostanze psicoattive che possono portare al SUD.
Se combinati, questi dati offrono nuove informazioni sui molti modi in cui la funzione cerebrale può essere interrotta e aiutano a spiegare l’elevata prevalenza di TD. I progressi in questo settore potrebbero portare a nuovi approcci che consentano agli operatori sanitari di offrire valutazioni personalizzate più appropriate e trattamenti basati sull’evidenza per le persone affette da TD.
È importante sottolineare che i benefici derivanti dall’adozione di un termine standard si estenderebbero non solo ai disturbi che comportano dipendenza da sostanze psicoattive, ma anche a qualsiasi dipendenza comportamentale, come il disturbo da gioco d’azzardo, il disturbo da gioco d’azzardo su Internet o la dipendenza dai siti di social network, in quanto progredire attraverso le varie fasi del processo di riconoscimento clinico. È anche probabile che i processi comportamentali di dipendenza, che non coinvolgono sostanze psicoattive, condividano molteplici legami neurobiologici e genetici con il consumo di alcune sostanze e, per estensione, con altri disturbi psichiatrici.
| Il dilemma della nomenclatura |
Uno degli ostacoli nella ricerca di una classificazione più razionale e basata sulle neuroscienze del TD (così come di altri disturbi mentali complessi in senso più ampio) deriva dal fatto che gli strumenti basati sul DSM non sono adatti ad affrontare fenomeni complessi, poiché utilizzano strumenti diagnostici categorie (piuttosto che dimensioni dei sintomi) che non sempre soddisfano la soglia dei criteri diagnostici.
È evidente che, nonostante i vantaggi di disporre di un sistema diagnostico categorico basato sull’osservazione dei fenomeni psicopatologici, come fece Kraepelin agli inizi della psichiatria, la mancanza di sensibilità e affidabilità rende difficile catturare l’ampio spettro di manifestazioni dei sintomi mentali e le relazioni tra loro. Ciò aiuta a spiegare perché il DSM e l’ICD hanno sistematicamente e costantemente trascurato il TD nelle revisioni successive.
Questa mancanza di chiarezza nella categorizzazione ha fornito terreno fertile per la proliferazione di termini concorrenti che pretendono di catturare lo stesso fenomeno. Vale la pena notare che ciascuno di questi termini, incluso TD, è arbitrario e colorato dalla tradizione “realista” che considera costrutti come schizofrenia o SUD come veri riflessi di fenomeni mentali. Ciò nonostante possiamo osservare solo i segni, i sintomi e il decorso delle malattie che postuliamo come conseguenza di questi disturbi. Pertanto, sarebbe altamente auspicabile esplorare approcci “strumentalisti” di prossima generazione che considerino i costrutti esistenti come semplici strumenti per valutare la loro adeguatezza empirica.
È evidente che in questo terzo decennio del 21° secolo, un’era di impressionanti progressi neuroscientifici e l’alba della medicina personalizzata e della psichiatria di precisione, i pazienti e le loro famiglie hanno il diritto di aspettarsi qualcosa di più delle diagnosi basate sulla descrizione fenomenologica delle loro esperienze. Purtroppo non siamo ancora in grado di attuare una nuova classificazione dei disturbi mentali.
In attesa che i molti lodevoli sforzi in corso in questa direzione diano i loro frutti, WADD propone di adottare TD come terminologia standard preferita, una raccomandazione che si basa non solo sugli inconvenienti elencati subiti dai termini concorrenti, ma anche sui propri meriti.
Il termine “comorbilità” , coniato da Fenstein nel 1970 per indicare la coesistenza di due malattie diverse e separate, è stato utilizzato in psichiatria quando coesistono due diverse categorie diagnostiche, ad esempio, il disturbo da uso di tabacco e la schizofrenia, con l’ovvia implicazione che queste due le espressioni sintomatiche sono rimaste non correlate.
Il termine “doppia diagnosi” opera secondo una logica simile poiché si riferisce a due diagnosi categoricamente diverse. Questo dibattito risale a molti anni fa, quando fu proposto che la definizione di comorbilità specificasse semplicemente un’associazione nel tempo, non necessariamente una relazione causale, tra condizioni.
D’altro canto, il termine TD offre una visione ampia, sintomatica e dimensionale della condizione che comprende diversi disturbi o sintomi mentali, compresi tratti della personalità (endofenotipi), che determinano vulnerabilità o resilienza alle dipendenze e ad altri disturbi mentali. Il risultato è un quadro euristico più coerente per condurre ricerche traslazionali sui disturbi mentali.
Doppio disturbo è anche il termine che più naturalmente trasmette la necessità di ampie valutazioni per identificare molteplici condizioni, nonché di interventi opportunamente integrati che possano modificare la traiettoria della DD abbandonando la nozione semplicistica che si tratti di disturbi cerebrali che presentano diverse espressioni psicopatologiche.
Il termine disturbi doppi , in contrapposizione a doppia diagnosi o comorbilità , include non solo una visione unificata di due categorie diagnostiche (DSM-5), ma anche dimensioni transdiagnostiche, sindromiche e sintomatiche , che possono essere simultanee o sequenziali nell’arco della vita. , e che potrebbero essere facilmente incorporati in progetti di tipo Research Domain Criteria (RDoC).
Infine, come suggerito in tutta questa prospettiva, un vantaggio altrettanto importante del termine è che potrebbe aiutare ad alleviare lo stigma e la discriminazione che si aggiungono alla sofferenza dei pazienti con un duplice disturbo: i principali termini concorrenti implicano due diverse entità diagnostiche (quindi, separate condizioni) che sono radicate individualmente nelle categorizzazioni del DSM e si verificano semplicemente in una persona.
Riteniamo che l’armonizzazione proposta apra la possibilità di andare oltre le categorie diagnostiche del DSM, uno dei cui problemi è non considerare i disturbi duali, e includere quindi dimensioni di sintomi mentali e tratti disfunzionali della personalità che potrebbero consentire una diagnosi e una gestione clinica più accurate. .
| Conclusione |
Chiaramente, sono necessari sforzi di costruzione del consenso per facilitare l’adozione di un termine comune per definire la realtà clinica dei disturbi duali.
Qui, chiediamo l’adozione del “Doppio Disturbo” come termine standard nel lavoro di ricerca e nella pratica clinica. Riteniamo che ciò costituirebbe un importante passo avanti non solo per migliorare la formazione degli operatori sanitari, ma anche per raggiungere una migliore integrazione dei servizi di salute mentale e dipendenze nel trattamento di una singola persona affetta da diverse manifestazioni di disturbi mentali. .
Inoltre, questa nuova prospettiva deve raggiungere i pazienti, le loro famiglie e la società in generale, che soffrono di disturbi stigmatizzati, incompresi, discriminati e maltrattati per troppo tempo, e consentire loro di trovare “ la porta giusta” che li condurrà. ad un recupero efficace.
