| Zusammenfassung |
Unter den vielen Herausforderungen, denen sich die Psychiatrie gegenübersieht, sticht die anhaltende Schwierigkeit hervor, den Zusammenhang zwischen Sucht und anderen psychischen Störungen zu konzeptualisieren. Die unterschiedlichen Philosophien und Denkschulen sowie die schiere Komplexität dieser weit verbreiteten klinischen Erkrankungen erschweren den Fortschritt von Natur aus, ganz zu schweigen von der Fülle konkurrierender und manchmal widersprüchlicher Begriffe, die die Herausforderung unnötig verschärfen. Das Fehlen eines standardisierten Begriffs führt zu Verwirrung, schürt Stigmatisierung und trägt zu einem „Wrong-Door-Syndrom“ bei , das die Schwierigkeit erfasst, Sucht und andere psychische Störungen nicht nur zu diagnostizieren, sondern auch auf integrierte Weise zu behandeln. Die World Association of Dual Disorders (WADD) schlägt die Einführung des Begriffs „doppelte Störung“ vor , der zwar immer noch willkürlich ist, aber zur Harmonisierung verschiedener klinischer und wissenschaftlicher Bemühungen beitragen würde, indem er eine einzige, präzisere und weniger stigmatisierende Bezeichnung zusammenführt. |
| Einführung |
Der Fortschritt einer wissenschaftlichen Mission hängt von einer präzisen Kommunikation ab, und konsistente Botschaften, einschließlich Standardnomenklaturen, spielen in dieser Hinsicht eine Schlüsselrolle. Sprache hat die Macht, die Gedanken und Überzeugungen der Menschen zu formen: Sie kann Menschen inspirieren, ermutigen und zu gemeinsamen und positiven Zielen vereinen, aber sie kann auch zur Entstehung falscher Annahmen und stigmatisierender Stereotypen beitragen.
Die Wörter, die wir wählen, um die Manifestation einer Suchtstörung im Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen zu beschreiben, bieten gute Beispiele für die potenziell schädlichen Aspekte der Sprache. Bestimmte Begriffe können unter anderem einen erheblichen Einfluss darauf haben, ob Betroffene Hilfe suchen oder welche Behandlungsqualität sie erhalten.
Hier schlagen wir den Begriff „duale Störung“ (DD) als geeignete Beschreibung dieser klinischen Entität vor und erläutern die Gründe für unsere Empfehlung, sie als Standardnomenklatur zu übernehmen. Wir glauben, dass dies den öffentlichen und professionellen Diskurs auf diesem Gebiet erleichtern und dazu beitragen wird, Stigmatisierung und Diskriminierung im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen im Allgemeinen und Suchtstörungen (Substanzstörungen (SUD) und Verhaltensabhängigkeiten) im Besonderen abzubauen.
| Eine kurze Geschichte dualer Störungen |
Mehrere epidemiologische Studien haben gezeigt, dass duale Störungen (DD) eher eine Erwartung als eine Ausnahme sind: Ein erheblicher Teil der Patienten, die irgendwann in ihrem Leben an einer psychischen Störung leiden, wird auch eine Suchtstörung erleben und umgekehrt, je nachdem Verschiedene demografische Faktoren und spezifische Störungsdyaden können zwischen 40 und 60 % liegen.
Für Uneingeweihte ist bei der Behandlung von Menschen mit verschiedenen psychischen Störungen mit Doppelstörungen zu rechnen, deren Prävalenz mit zunehmender Schwere der psychischen Störungen zunimmt. Mehr als 75 % der schwerwiegenden psychiatrischen Störungen treten zusammen mit anderen psychischen Störungen auf, beispielsweise Substanzgebrauchsstörungen (SUD) und anderen Suchterkrankungen.
Wenn wir die Perspektive derjenigen einnehmen, die eine Suchtbehandlung suchen, werden, obwohl die Daten sehr unterschiedlich sind, etwa 70 % von ihnen eine andere psychische Störung aufweisen.
Es ist sehr wahrscheinlich, dass es sich bei diesen Daten um eine Unterschätzung handelt, da bei der Auswertung ausschließlich diagnostische Kategorien und keine symptomatischen Dimensionen herangezogen wurden. Diese Art von Informationen wird von Experten für psychische Gesundheit, unabhängig davon, ob sie in einem Netzwerk für psychische Gesundheit oder Suchthilfe arbeiten, erheblich unterschätzt.
Immer mehr Belege deuten darauf hin, dass duale Störungen ätiologische Überschneidungen, gemeinsame Faktoren und bidirektionale Beziehungen zwischen gepaarten Erkrankungen widerspiegeln. Laut der Studie „National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions“ (NESARC) haben beispielsweise 96 % der Patienten, die unter Glücksspiel leiden , andere psychische Störungen, wobei Depressionen eine der häufigsten sind.
Wichtig ist, dass 87 % dieser Patienten eine hohe Impulsivität aufweisen, was wahrscheinlich ein häufiges Schlüsselmerkmal bei Menschen mit Depressionen ist. Daher könnte Depression ein spezifischer Phänotyp sein, der bei bestimmten Maßstäben der Impulsivität auftritt. Ebenso gibt es starke Hinweise darauf, dass maladaptive Emotionsregulation (ER) für die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Vielzahl von Psychopathologien, einschließlich SUD, von entscheidender Bedeutung ist.
Die vermittelnde Rolle der dysfunktionalen maladaptiven Emotionsregulation (ER) in den bidirektionalen Beziehungen zwischen SUD und Suizidalität ist ein weiteres gutes Beispiel für den Nutzen transdiagnostischer Konstrukte.
Das Fehlen eines bestehenden Konsenses über eine geeignete Nomenklatur behindert zwar sowohl die Forschung als auch die klinischen Bemühungen, ist aber nur die Spitze des Eisbergs: Unter dieser Kakophonie von Begriffen liegen viele verschiedene und oft widersprüchliche Denkrichtungen über die Natur dieser komplexen und vernachlässigten Erkrankung. Die Realität ist, dass DD jahrelang ignoriert oder sogar geleugnet wurde und dass die Störung in vielen Situationen kaum verstanden oder völlig übersehen wird.
| Nutzen Sie die Wissenschaft, um einen Weg nach vorne zu finden |
In unserem Fachgebiet herrscht seit langem ein Mangel an Klarheit darüber, ob TDs unterschiedliche Einheiten oder alternative klinische Manifestationen eines einzelnen zugrunde liegenden pathophysiologischen Prozesses darstellen. Die Realität ist, dass viele Patienten eine heterogene Sammlung von Sucht- und anderen psychischen Störungen aufweisen und sich diese Symptome und ihre Schwere im Laufe der Zeit ändern können.
Es besteht ein breiter wissenschaftlicher Konsens darüber, dass alle psychischen Störungen, einschließlich Suchterkrankungen, Störungen des Gehirns sind. Dieser Konsens ist zwar nicht monolithisch (einige Autoren entscheiden sich für einen differenzierteren Ansatz, obwohl er bei SUD immer noch neurobiologischer Natur ist), ist aber recht robust und basiert auf mehreren Beweislinien.
Doch trotz dieser breiten Übereinstimmung wird weiterhin häufig auf Sucht und andere psychiatrische Störungen als getrennte Einheiten Bezug genommen, als ob sich erstere grundlegend von letzteren unterscheiden würden. Wenn Süchte psychische Störungen sind, liegt es an uns, von „Sucht und anderen psychischen Störungen “ zu sprechen , ein Begriff, bei dem die Reihenfolge wichtig ist, weil sie angibt, dass eine Sucht (ob drogenbedingt oder verhaltensbedingt) auch eine psychische Störung ist Es handelt sich also um eine Hirnstörung.
Darüber hinaus wäre es schwierig zu argumentieren, dass Suchtstörungen und andere psychische Störungen zwei völlig unterschiedliche Arten von psychischen Störungen seien, da dies die höchst unwahrscheinliche Annahme erfordern würde, dass der hohe Grad der Koprävalenz zwischen ihnen das Ergebnis zufälliger Faktoren oder Messungen ist Artefakte. Tatsächlich hat die NESARC-Studie beispielsweise gezeigt, dass rein substanzinduzierte Stimmungsstörungen (SIMD) einen sehr geringen Prozentsatz der Stimmungsstörungen aller Menschen mit SUD ausmachten.
Ähnliche Muster von Komorbidität und Risikofaktoren bei Personen mit SIMD und solchen mit depressiver Stimmungsstörung legen nahe, dass den beiden Erkrankungen wahrscheinlich gemeinsame ätiologische Faktoren zugrunde liegen.
Der sich abzeichnende Konsens besteht darin, dass Sucht und andere psychische Störungen eng miteinander verbunden sind, wenn auch durch komplexe und nicht unbedingt direkte Beziehungen.
Tatsächlich dürfte eine Vielzahl von Faktoren zu dem besonders starken Zusammenhang zwischen einer lebenslangen Diagnose von Sucht und anderen psychischen Störungen beitragen, wobei bestimmte frühe Lebensereignisse und Faktoren im Vergleich zu den Einzelstörungen am stärksten zur Entstehung von Doppelstörungen beitragen .
Fortschritte in der Neurowissenschaft eröffnen neue Perspektiven für die Identifizierung der zugrunde liegenden Mechanismen, die bei der Entstehung und Entwicklung von Suchtstörungen eine Rolle spielen. Im Fall von SUD haben sie bessere pathophysiologische Theorien angeregt, die unser Verständnis der mehrstufigen Wechselwirkungen mit anderen psychiatrischen Störungen verbessern können. Ähnliche Überlegungen werden auch auf andere Suchterkrankungen angewendet, beispielsweise auf Glücksspiel oder zwanghaftes Sexualverhalten.
| Von Molekülen bis zur Umwelt |
Die Neurowissenschaft hat gezeigt, dass Suchterkrankungen und andere psychische Störungen häufig durch miteinander verbundene und/oder überlappende Abläufe von Gehirnprozessen gekennzeichnet sind, und dass es sich nicht um Störungen handelt, die in erster Linie durch ein einzelnes Verhalten definiert werden (z. B. übermäßiger, unkontrollierbarer Drogenkonsum). Diese Zusammenhänge wirken auf mehreren phänomenologischen Ebenen, aber das deutlichste Beispiel dürften die Neurotransmittersysteme sein, die bei verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen Defizite aufweisen und auch die direkten Ziele von Suchtmitteln sind.
Um es klar zu sagen: Alle psychoaktiven Substanzen mit Suchtrisiko haben ein Gegenstück oder eine Verbindung mit einem oder mehreren endogenen Systemen, wie dem dopaminergen, opioidergen, endocannabinoiden oder cholinerg-nikotinischen System. Daher könnte eine angeborene oder erworbene Beeinträchtigung in einem dieser Neurotransmittersysteme und -schaltkreise dazu beitragen, häufige zugrunde liegende Risiken für Suchtverhalten und andere psychiatrische Symptome, einschließlich pathologischer Persönlichkeitsmerkmale oder -störungen, zu erklären.
Jüngste Fortschritte in unserem Verständnis solcher interindividuellen Unterschiede verstärken die Notwendigkeit, das Modell der Droge der Wahl zu integrieren. Dieses Modell geht davon aus, dass Menschen aufgrund individueller Unterschiede und unterschiedlicher psychischer Störungen oder Symptome, einschließlich Endophänotypen, wie z.
Es ist bekannt, dass die Einnahme psychoaktiver Substanzen bei verschiedenen Personen nicht die gleichen Wirkungen hat. Eines der klarsten Beispiele ist, dass Stimulanzien Menschen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) beruhigen , andere jedoch nicht, indem sie Ungleichgewichte im Dopamin- und Noradrenalinspiegel korrigieren. Diese unterschiedliche Wirkung auf verschiedene Menschen/Gehirne kann auf alle psychoaktiven Substanzen wie Nikotin, Alkohol, Cannabis, Kokain und Opioide übertragen werden, wie eine wachsende wissenschaftliche Literatur zeigt.
Auf der nächsten Analyseebene hat die Forschung in den Bereichen Genetik und Präzisionspsychiatrie signifikante Hinweise darauf gefunden, dass einige DD-Dyaden (z. B. Cannabis/Aufmerksamkeitsdefizit, Tabakkonsumstörung/Schizophrenie, Alkoholismus/Depression, Glücksspiel/ADHS, Drogenkonsum/Schizophrenie, Rauchen/ Selbstmordversuche, Kokain/ADHS, scheinen zumindest einige gemeinsame genetische Grundlagen aufzuweisen. Ein solcher Austausch genetischer Grundlagen stellt eine große Herausforderung für die starren, unterteilten diagnostischen Grenzen dar, die Suchtstörungen von anderen unterscheiden. psychiatrische Störungen, eine mit weitreichenden Auswirkungen auf die Translation Forschung und Therapieergebnisse.
Kombinierte Analysen auf genetischer, neurophysiologischer und entwicklungsbiologischer Ebene verdeutlichen die bidirektionale Natur dieser Beziehungen. Es ist klar, dass der chronische Konsum von psychoaktiven Substanzen (einschließlich Suchtmitteln) verschiedene Aspekte der Gehirnaktivität, wie z. B. den Blutfluss, die Aktivität von Neurotransmittern, die Struktur und die funktionelle Konnektivität, auf eine Weise beeinträchtigen kann, die die Symptome einer psychischen Erkrankung auslösen oder verschlimmern könnte. Darüber hinaus ist es nicht überraschend, dass unbefriedigte Bedürfnisse im Bereich der psychischen Gesundheit in engem Zusammenhang mit dem Konsum psychoaktiver Substanzen stehen, die zu SUD führen können.
In Kombination bieten diese Datenpunkte neue Einblicke in die vielfältigen Möglichkeiten, wie die Gehirnfunktion gestört werden kann, und helfen, die hohe Prävalenz von TD zu erklären. Fortschritte in diesem Bereich könnten zu neuen Ansätzen führen, die es Gesundheitsfachkräften ermöglichen, Menschen mit TD angemessenere personalisierte Beurteilungen und evidenzbasierte Behandlungen anzubieten.
Es ist wichtig zu betonen, dass sich die Vorteile der Einführung eines Standardbegriffs nicht nur auf Suchtstörungen im Zusammenhang mit psychoaktiven Substanzen erstrecken würden, sondern auch auf jede Verhaltenssucht, wie z. B. Spielstörung, Internetspielstörung oder Sucht nach sozialen Netzwerken Fortschritt durch die verschiedenen Phasen des klinischen Anerkennungsprozesses. Es ist auch wahrscheinlich, dass verhaltensbedingte Suchtprozesse, an denen keine psychoaktiven Substanzen beteiligt sind, mehrere neurobiologische und genetische Zusammenhänge mit dem Konsum einiger Substanzen und damit auch mit anderen psychiatrischen Störungen aufweisen.
| Das Nomenklatur-Dilemma |
Eines der Hindernisse bei der Suche nach einer rationaleren, neurowissenschaftlich fundierten Klassifizierung von TD (sowie anderen komplexen psychischen Störungen im weiteren Sinne) ergibt sich aus der Tatsache, dass DSM-basierte Instrumente nicht für die Behandlung komplexer Phänomene geeignet sind, da sie diagnostische Maßnahmen ergreifen Kategorien (anstelle von Symptomdimensionen), die nicht immer den Schwellenwert der diagnostischen Kriterien erfüllen.
Es ist offensichtlich, dass trotz der Vorteile eines kategorialen Diagnosesystems, das auf der Beobachtung psychopathologischer Phänomene basiert, wie es Kraepelin in den Anfängen der Psychiatrie tat, der Mangel an Sensibilität und Zuverlässigkeit es schwierig macht, das breite Spektrum der Manifestationen psychischer Symptome zu erfassen und die Beziehungen zwischen ihnen. Dies hilft zu erklären, warum das DSM und das ICD TD in aufeinanderfolgenden Überarbeitungen systematisch und konsequent übersehen haben.
Dieser Mangel an Klarheit in der Kategorisierung hat den Nährboden für die Verbreitung konkurrierender Begriffe geschaffen, die angeblich dasselbe Phänomen erfassen. Es ist erwähnenswert, dass jeder dieser Begriffe, einschließlich TD, willkürlich und von der „realistischen“ Tradition geprägt ist, die Konstrukte wie Schizophrenie oder SUD als wahre Widerspiegelungen mentaler Phänomene betrachtet. Dies, obwohl wir nur die Anzeichen, Symptome und den Verlauf der Krankheiten beobachten können, die wir als Folge dieser Störungen vermuten. Daher wäre es äußerst wünschenswert, „instrumentalistische“ Ansätze der nächsten Generation zu erforschen, die bestehende Konstrukte lediglich als Werkzeuge zur Bewertung ihrer empirischen Angemessenheit betrachten.
Es ist offensichtlich, dass Patienten und ihre Familien in diesem dritten Jahrzehnt des 21. Jahrhunderts, einer Ära beeindruckender neurowissenschaftlicher Fortschritte und des Beginns personalisierter Medizin und Präzisionspsychiatrie, das Recht haben, mehr zu erwarten als Diagnosen, die auf der phänomenologischen Beschreibung ihrer Erfahrungen basieren. Leider sind wir noch nicht in der Lage, eine neue Klassifikation psychischer Störungen umzusetzen.
Während wir darauf warten, dass die vielen lobenswerten Bemühungen in dieser Richtung Früchte tragen, schlägt WADD vor, TD als bevorzugte Standardterminologie zu übernehmen, eine Empfehlung, die nicht nur auf den aufgeführten Nachteilen der konkurrierenden Begriffe, sondern auch auf ihren eigenen Vorzügen basiert.
Der Begriff „Komorbidität“ , der 1970 von Fenstein geprägt wurde, um die Koexistenz zweier unterschiedlicher und getrennter Krankheiten zu bezeichnen, wird in der Psychiatrie verwendet, wenn zwei verschiedene Diagnosekategorien nebeneinander existieren, zum Beispiel Tabakkonsumstörung und Schizophrenie, mit der offensichtlichen Schlussfolgerung, dass diese beiden symptomatische Ausdrücke blieben ohne Zusammenhang.
Der Begriff „Doppeldiagnose“ folgt einer ähnlichen Logik, da er sich auf zwei kategorisch unterschiedliche Diagnosen bezieht. Diese Debatte reicht viele Jahre zurück, als vorgeschlagen wurde, dass die Definition von Komorbidität lediglich einen zeitlichen Zusammenhang und nicht unbedingt einen Kausalzusammenhang zwischen Erkrankungen spezifiziert.
Andererseits bietet der Begriff TD eine breite, symptomatische und dimensionale Sicht auf die Erkrankung, die verschiedene psychische Störungen oder Symptome umfasst, einschließlich Persönlichkeitsmerkmalen (Endophänotypen), die die Anfälligkeit oder Widerstandsfähigkeit gegenüber Sucht und anderen psychischen Störungen bestimmen. Das Ergebnis ist ein kohärenterer heuristischer Rahmen für die Durchführung translationaler Forschung zu psychischen Störungen.
Duale Störung ist auch der Begriff, der am natürlichsten die Notwendigkeit umfassender Beurteilungen zur Identifizierung mehrerer Erkrankungen sowie entsprechend integrierter Interventionen zum Ausdruck bringt, die den Verlauf der DD modifizieren können, indem die vereinfachende Vorstellung aufgegeben wird, dass es sich um Hirnstörungen handelt, die unterschiedliche psychopathologische Ausprägungen aufweisen.
Der Begriff Doppelstörung umfasst im Gegensatz zu Doppeldiagnose oder Komorbidität nicht nur eine einheitliche Sicht auf zwei Diagnosekategorien (DSM-5), sondern auch transdiagnostische, syndromale und symptomatische Dimensionen , die über die gesamte Lebensspanne gleichzeitig oder nacheinander auftreten können. , und das könnte leicht in Projekte vom Typ Research Domain Criteria (RDoC) integriert werden.
Schließlich besteht, wie in dieser Perspektive bereits angedeutet, ein ebenso wichtiger Vorteil des Begriffs darin, dass er dazu beitragen könnte, die Stigmatisierung und Diskriminierung zu lindern, die das Leiden von Patienten mit einer Doppelstörung verstärken: Die wichtigsten konkurrierenden Begriffe implizieren zwei unterschiedliche diagnostische Einheiten (und daher getrennt). Bedingungen), die individuell in DSM-Kategorisierungen verwurzelt sind und einfach bei einer Person auftreten.
Wir glauben, dass die vorgeschlagene Harmonisierung die Möglichkeit eröffnet, über die diagnostischen Kategorien des DSM hinauszugehen, zu dessen Problemen die Nichtberücksichtigung dualer Störungen gehört, und somit Dimensionen psychischer Symptome und dysfunktionaler Persönlichkeitsmerkmale einzubeziehen, die eine genauere Diagnose und klinische Behandlung ermöglichen könnten .
| Abschluss |
Offensichtlich sind Bemühungen zur Konsensbildung erforderlich, um die Annahme eines gemeinsamen Begriffs zur Definition der klinischen Realität dualer Störungen zu erleichtern.
Hier fordern wir die Einführung von „Dual Disorder“ als Standardbegriff in der Forschungsarbeit und der klinischen Praxis. Wir sind davon überzeugt, dass dies einen wichtigen Schritt vorwärts darstellen würde, nicht nur um die Ausbildung von Gesundheitsfachkräften zu verbessern, sondern auch um eine bessere Integration der Dienste für psychische Gesundheit und Sucht bei der Behandlung einer einzelnen Person zu erreichen, die an verschiedenen Erscheinungsformen psychischer Störungen leidet. .
Darüber hinaus muss diese neue Perspektive Patienten, ihre Familien und die Gesellschaft im Allgemeinen erreichen, die unter Störungen leiden, die zu lange stigmatisiert, missverstanden, diskriminiert und misshandelt wurden, und es ihnen ermöglichen, „ die richtige Tür“ zu finden , die sie führt. zu einer effektiven Genesung.
