| Résumé |
La difficulté persistante de conceptualiser la relation entre les toxicomanies et d’autres troubles mentaux se démarque parmi les nombreux défis auxquels est confronté le domaine de la psychiatrie. Les différentes philosophies et écoles de pensée ainsi que la complexité même de ces conditions cliniques très répandues rendent les progrès intrinsèquement difficiles, sans parler de la profusion de termes concurrents et parfois contradictoires qui exacerbent inutilement le défi. L’absence d’un terme standardisé ajoute à la confusion, alimente la stigmatisation et contribue au « syndrome de la mauvaise porte » qui reflète la difficulté non seulement de diagnostiquer mais aussi de traiter la toxicomanie et d’autres troubles mentaux de manière intégrée. L’Association mondiale des troubles duels (WADD) propose l’adoption du terme « trouble duel » qui, bien qu’encore arbitraire, permettrait d’harmoniser les différents efforts cliniques et de recherche en regroupant une appellation unique, plus précise et moins stigmatisante. |
L’avancement d’une mission scientifique repose sur une communication précise, et des messages cohérents, notamment des nomenclatures standard, jouent un rôle clé à cet égard. La langue a le pouvoir de façonner les pensées et les croyances des gens : elle peut inspirer, encourager et unir les gens vers des objectifs communs et positifs, mais elle peut également contribuer à l’émergence d’hypothèses erronées et de stéréotypes stigmatisants.
Les mots que nous choisissons pour décrire la manifestation d’un trouble addictif en association avec d’autres troubles mentaux offrent de bons exemples des aspects potentiellement nocifs du langage. Certains termes peuvent avoir un impact significatif, entre autres, sur la volonté des personnes concernées de demander de l’aide ou sur la qualité du traitement qu’elles reçoivent.
Nous proposons ici le terme « trouble double » (DD) comme description appropriée de cette entité clinique et fournissons le raisonnement derrière notre recommandation pour son adoption comme nomenclature standard. Nous pensons que cela facilitera le discours public et professionnel dans le domaine et contribuera à réduire la stigmatisation et la discrimination autour des maladies psychiatriques en général et des troubles addictifs [troubles liés à l’usage de substances (TUS) et dépendances comportementales] en particulier.
| Une brève histoire de troubles doubles |
De multiples études épidémiologiques ont établi que les troubles duaux (DD) sont une attente plutôt qu’une exception : une fraction importante des patients qui souffrent d’un trouble mental à un moment de leur vie connaîtront également un trouble addictif, et vice versa, qui en fonction de Divers facteurs démographiques et dyades de troubles spécifiques peuvent varier de 40 à 60 %.
Pour les non-initiés, il faut s’attendre à des troubles doubles lorsqu’il s’agit de traiter des personnes atteintes de divers troubles mentaux, une prévalence qui augmente à mesure que la gravité des troubles mentaux augmente. Plus de 75 % des troubles psychiatriques graves surviennent avec d’autres troubles mentaux, tels que les troubles liés à l’usage de substances (TUS) et d’autres addictions.
Si l’on prend le point de vue des personnes qui recherchent un traitement pour toxicomanie, même si les données sont assez variables, environ 70 % d’entre elles présenteront un autre trouble mental.
Il est très probable que ces données reflètent une sous-estimation, dans la mesure où seules les catégories diagnostiques et non les dimensions symptomatiques ont été utilisées dans l’évaluation. Ce type d’information est considérablement sous-estimé parmi les experts en santé mentale, qu’ils travaillent au sein d’un réseau de soins en santé mentale ou en toxicomanie.
De plus en plus de preuves suggèrent que les troubles doubles reflètent des chevauchements étiologiques, des facteurs contributifs communs et des relations bidirectionnelles entre des pathologies appariées. Par exemple, selon l’ étude NESARC ( National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions ), 96 % des patients qui souffrent de jeu souffrent d’autres troubles mentaux, la dépression étant l’un des plus courants.
Il est important de noter que 87 % de ces patients présentent une impulsivité élevée, probablement un marqueur clé commun parmi les personnes souffrant de dépression. Par conséquent, la dépression pourrait être un phénotype spécifique qui survient avec certaines mesures d’impulsivité. De même, il existe des preuves solides suggérant qu’une régulation émotionnelle (ER) inadaptée est essentielle au développement et au maintien d’un large éventail de psychopathologies, y compris le SUD.
Le rôle médiateur de la régulation émotionnelle inadaptée (RE) dysfonctionnelle dans les relations bidirectionnelles entre SUD et suicidalité offre un autre bon exemple de l’utilité des constructions transdiagnostiques.
Bien que l’absence de consensus sur une nomenclature appropriée entrave à la fois la recherche et les efforts cliniques, ce n’est que la pointe de l’iceberg : derrière cette cacophonie de termes se cachent de nombreuses écoles de pensée différentes et souvent contradictoires sur la nature de cette maladie complexe et négligée. La réalité est que la DD a été ignorée, voire niée, pendant des années et que, dans de nombreux contextes, ce trouble est mal compris ou complètement négligé.
| Utiliser la science pour tracer la voie à suivre |
Notre domaine a longtemps été en proie à un manque de clarté quant à savoir si les TD représentent des entités distinctes ou des manifestations cliniques alternatives d’un seul processus physiopathologique sous-jacent. La réalité est que de nombreux patients présentent un ensemble hétérogène de troubles de dépendance et d’autres troubles mentaux, et ces symptômes et leur gravité peuvent évoluer avec le temps.
Il existe un large consensus scientifique selon lequel tous les troubles mentaux, y compris la toxicomanie, sont des troubles du cerveau. Ce consensus, bien que non monolithique (certains auteurs optent pour une approche plus nuancée, bien que toujours de nature neurobiologique lorsqu’il s’agit du SUD), est assez robuste et repose sur de multiples sources de données.
Pourtant, malgré un tel consensus, les références à la toxicomanie et à d’autres troubles psychiatriques en tant qu’entités distinctes restent courantes, comme si les premières étaient fondamentalement différentes des seconds. Si les addictions sont des troubles mentaux, il nous appartient de faire référence aux « troubles addictifs et autres troubles mentaux », terme dans lequel l’ordre est important car il dénote qu’une addiction (qu’elle soit liée à la drogue ou au comportement) est aussi un trouble mental et , donc un trouble cérébral.
En outre, il serait difficile d’affirmer que les troubles addictifs et les autres troubles mentaux sont deux types de troubles mentaux complètement différents, car cela nécessiterait l’hypothèse hautement improbable que le degré élevé de co-prévalence entre eux est le résultat de facteurs ou de mesures aléatoires. artefacts. En fait, l’étude NESARC a montré, par exemple, que les troubles de l’humeur purement induits par une substance (SIMD) représentaient un très faible pourcentage des troubles de l’humeur parmi toutes les personnes atteintes de TUS.
Des schémas similaires de comorbidité et de facteurs de risque chez les personnes atteintes de SIMD et celles souffrant de trouble de l’humeur dépressive suggèrent que les deux affections partagent probablement des facteurs étiologiques sous-jacents.
Le consensus émergent est que la toxicomanie et les autres troubles mentaux sont étroitement liés, bien que par des relations complexes et pas nécessairement directes.
En effet, divers facteurs sont susceptibles de contribuer au lien particulièrement fort entre un diagnostic de dépendance au cours de la vie et d’autres troubles mentaux, des événements spécifiques au début de la vie et des facteurs étant identifiés comme contribuant le plus fortement à l’émergence de troubles doubles par rapport aux seuls troubles mentaux. .
Les progrès des neurosciences ouvrent de nouvelles perspectives pour identifier les mécanismes sous-jacents impliqués dans l’émergence et le développement des troubles addictifs. Dans le cas du SUD, ils ont stimulé de meilleures théories physiopathologiques, capables d’améliorer notre compréhension de ses interactions à plusieurs niveaux avec d’autres troubles psychiatriques. Des réflexions similaires sont également appliquées à d’autres troubles addictifs, tels que le jeu ou le comportement sexuel compulsif.
| Des molécules à l’environnement |
Les neurosciences ont montré que les troubles de dépendance et autres troubles mentaux présentent souvent des ensembles de processus cérébraux interconnectés et/ou qui se chevauchent, plutôt que d’être des troubles principalement définis par un seul comportement (comme la consommation excessive et incontrôlable de drogues). Ces connexions opèrent à plusieurs niveaux phénoménologiques, mais les exemples les plus clairs sont peut-être les systèmes de neurotransmetteurs qui présentent des déficits dans diverses conditions psychiatriques et qui sont également les cibles directes des drogues addictives.
Pour dire une évidence, toutes les substances psychoactives présentant un risque d’addiction ont une contrepartie ou un lien avec un ou plusieurs systèmes endogènes, comme les systèmes dopaminergique, opioïdergique, endocannabinoïde ou cholinergique-nicotinique. Par conséquent, une déficience héréditaire ou acquise de l’un de ces systèmes et circuits de neurotransmetteurs pourrait aider à expliquer les risques sous-jacents courants de comportements addictifs et d’autres symptômes psychiatriques, y compris les traits ou troubles pathologiques de la personnalité.
Les progrès récents dans notre compréhension de ces différences interindividuelles renforcent la nécessité d’incorporer le modèle de la drogue de choix. Ce modèle considère que les personnes peuvent être plus sensibles à une certaine drogue ou classe de drogues (ou à une utilisation compulsive de jeux vidéo, par exemple), en fonction des différences individuelles et des différents troubles ou symptômes mentaux, y compris les endophénotypes, tels que les traits de personnalité.
Il est bien connu que l’administration de substances psychoactives n’entraîne pas les mêmes effets selon les individus. L’un des exemples les plus clairs est que les stimulants calment les personnes atteintes du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), mais pas les autres, en corrigeant les déséquilibres des niveaux de dopamine et de noradrénaline. Cet effet différentiel sur différentes personnes/cerveaux peut être transféré à toutes les substances psychoactives telles que la nicotine, l’alcool, le cannabis, la cocaïne et les opioïdes, comme le démontre une littérature scientifique croissante.
Au niveau d’analyse suivant, la recherche en génétique et en psychiatrie de précision a mis au jour des preuves significatives selon lesquelles certaines dyades DD (p. ex., cannabis/déficit d’attention, trouble lié au tabagisme/schizophrénie, alcoolisme/dépression, jeu/TDAH, consommation de drogues/schizophrénie, tabagisme/ les tentatives de suicide, la cocaïne/le TDAH, semblent montrer au moins quelques bases génétiques communes. Un tel échange de fondements génétiques présente un défi majeur pour les frontières diagnostiques cloisonnées et rigides qui séparent les troubles addictifs des autres troubles psychiatriques, avec des implications de grande envergure pour la translation. la recherche et les résultats thérapeutiques.
L’analyse combinée aux niveaux génétique, neurophysiologique et développemental met en évidence la nature bidirectionnelle de ces relations. Il est clair que la consommation chronique de toute substance psychoactive (y compris les substances addictives) peut compromettre divers aspects de l’activité cérébrale, tels que le flux sanguin, l’activité des neurotransmetteurs, la structure et la connectivité fonctionnelle, d’une manière qui pourrait déclencher ou exacerber les symptômes d’une maladie mentale. De plus, il n’est pas surprenant de découvrir que les besoins non satisfaits en matière de santé mentale sont étroitement liés à la consommation de substances psychoactives pouvant conduire au TUS.
Lorsqu’elles sont combinées, ces données offrent de nouvelles informations sur les nombreuses façons dont la fonction cérébrale peut être perturbée et aident à expliquer la forte prévalence de la TD. Les progrès dans ce domaine pourraient conduire à de nouvelles approches permettant aux professionnels de la santé de proposer des évaluations personnalisées plus appropriées et des traitements fondés sur des données probantes aux personnes atteintes de TD.
Il est important de souligner que les avantages de l’adoption d’un terme standard s’étendraient non seulement aux troubles addictifs impliquant des substances psychoactives, mais également à toute dépendance comportementale, telle que le trouble du jeu vidéo, le trouble du jeu sur Internet ou la dépendance aux sites de réseaux sociaux, car ils progresser à travers les différentes étapes du processus de reconnaissance clinique. Il est également probable que les processus comportementaux addictifs, qui ne font pas intervenir de substances psychoactives, partagent de multiples liens neurobiologiques et génétiques avec la consommation de certaines substances et, par extension, avec d’autres troubles psychiatriques.
| Le dilemme de la nomenclature |
L’un des obstacles à la recherche d’une classification plus rationnelle, basée sur les neurosciences, du TD (ainsi que d’autres troubles mentaux complexes de manière plus large) vient du fait que les instruments basés sur le DSM ne sont pas adaptés à l’étude de phénomènes complexes, car ils utilisent des outils de diagnostic. catégories (plutôt que dimensions des symptômes) qui ne répondent pas toujours au seuil des critères diagnostiques.
Il est évident que, malgré les avantages d’avoir un système de diagnostic catégorique basé sur l’observation de phénomènes psychopathologiques, comme le faisait Kraepelin aux débuts de la psychiatrie, le manque de sensibilité et de fiabilité rend difficile la saisie du large spectre des manifestations des symptômes mentaux. et les relations entre eux. Cela aide à expliquer pourquoi le DSM et la CIM ont systématiquement et systématiquement négligé TD lors des révisions successives.
Ce manque de clarté dans la catégorisation a fourni un terrain fertile à la prolifération de termes concurrents prétendant décrire le même phénomène. Il convient de noter que chacun de ces termes, y compris TD, est arbitraire et teinté par la tradition « réaliste » qui considère des constructions telles que la schizophrénie ou le SUD comme de véritables reflets de phénomènes mentaux. Ceci, malgré le fait que nous ne pouvons observer que les signes, les symptômes et l’évolution des maladies que nous postulons comme conséquence de ces troubles. Il serait donc hautement souhaitable d’explorer des approches « instrumentalistes » de nouvelle génération qui considèrent les construits existants comme de simples outils permettant d’évaluer leur adéquation empirique.
Il est évident qu’en cette troisième décennie du XXIe siècle, époque d’avancées neuroscientifiques impressionnantes et d’aube de la médecine personnalisée et de la psychiatrie de précision, les patients et leurs familles sont en droit d’attendre plus que des diagnostics basés sur la description phénoménologique de leurs expériences. Malheureusement, nous ne sommes pas encore en mesure de mettre en œuvre une nouvelle classification des troubles mentaux.
En attendant que les nombreux efforts louables en cours dans cette direction portent leurs fruits, WADD propose d’adopter TD comme terminologie standard privilégiée, une recommandation qui repose non seulement sur les inconvénients énumérés des termes concurrents, mais également sur ses propres mérites.
Le terme « comorbidité » , inventé par Fenstein en 1970 pour désigner la coexistence de deux maladies différentes et distinctes, a été utilisé en psychiatrie lorsque deux catégories diagnostiques différentes coexistent, par exemple le trouble lié à l’usage du tabac et la schizophrénie, avec l’implication évidente que ces deux catégories de diagnostics coexistent. les expressions symptomatiques sont restées sans rapport.
Le terme « double diagnostic » fonctionne selon une logique similaire puisqu’il fait référence à deux diagnostics catégoriquement différents. Ce débat remonte à de nombreuses années, lorsqu’il a été proposé que la définition de la comorbidité précise simplement une association dans le temps, pas nécessairement une relation causale, entre des affections.
D’autre part, le terme TD offre une vision large, symptomatique et dimensionnelle de la maladie qui inclut différents troubles ou symptômes mentaux, y compris les traits de personnalité (endophénotypes), qui déterminent la vulnérabilité ou la résilience aux dépendances et autres troubles mentaux. Le résultat est un cadre heuristique plus cohérent pour mener des recherches translationnelles sur les troubles mentaux.
Le trouble double est également le terme qui traduit le plus naturellement la nécessité d’évaluations larges pour identifier de multiples conditions, ainsi que d’interventions correctement intégrées qui peuvent modifier la trajectoire du DD en abandonnant la notion simpliste selon laquelle il s’agit de troubles cérébraux qui présentent différentes expressions psychopathologiques.
Le terme troubles doubles , par opposition à double diagnostic ou comorbidité , inclut non seulement une vision unifiée de deux catégories diagnostiques (DSM-5), mais également des dimensions transdiagnostiques, syndromiques et symptomatiques , qui peuvent être simultanées ou séquentielles tout au long de la vie. , et qui pourrait facilement être intégré dans des projets de type Research Domain Criteria (RDoC).
Enfin, comme suggéré tout au long de cette perspective, un avantage tout aussi important de ce terme est qu’il pourrait contribuer à atténuer la stigmatisation et la discrimination qui aggravent la souffrance des patients atteints d’un double trouble : les principaux termes concurrents impliquent deux entités diagnostiques différentes (par conséquent, des termes distincts) conditions) qui sont individuellement enracinées dans les catégorisations du DSM et se produisent simplement chez une seule personne.
Nous pensons que l’harmonisation proposée ouvre la possibilité d’aller au-delà des catégories diagnostiques du DSM, dont l’un des problèmes est de ne pas considérer les troubles duaux, et d’inclure ainsi des dimensions de symptômes mentaux et de traits de personnalité dysfonctionnels qui pourraient permettre un diagnostic et une prise en charge clinique plus précis. .
| Conclusion |
De toute évidence, des efforts de recherche de consensus sont nécessaires pour faciliter l’adoption d’un terme commun pour définir la réalité clinique des troubles duaux.
Nous appelons ici à l’adoption du « trouble double » comme terme standard dans les travaux de recherche et la pratique clinique. Nous croyons que cela constituerait un pas en avant important non seulement pour améliorer la formation des professionnels de la santé, mais également pour parvenir à une meilleure intégration des services de santé mentale et de toxicomanie lors du traitement d’une seule personne souffrant de différentes manifestations de troubles mentaux. .
Par ailleurs, cette nouvelle perspective doit rejoindre les patients, leurs familles et la société en général, qui souffrent de troubles stigmatisés, incompris, discriminés et maltraités depuis trop longtemps, et leur permettre de trouver « la bonne porte » qui les mènera. à une récupération efficace.
