Elminti vivi rimossi dal cervello di una donna australiana

Larva migrans neuronale umana causata dall’Ascaride Ophidascaris robertsi

Le specie Ophidascaris sono nematodi che presentano un ciclo vitale indiretto; Diversi generi di serpenti del Vecchio e del Nuovo Mondo sono ospiti definitivi. I nematodi di O. robertsi sono originari dell’Australia, dove gli ospiti definitivi sono i pitoni tappeto (Morelia spilota). I nematodi adulti vivono nell’esofago e nello stomaco del pitone e depositano le uova nelle feci. Le uova vengono ingerite da vari piccoli mammiferi, nei quali si depositano le larve, che fungono da ospiti intermedi . Le larve migrano negli organi toracici e addominali dove, soprattutto nei marsupiali, le larve del terzo stadio possono raggiungere una lunghezza considerevole (7–8 cm), anche in piccoli ospiti. Il ciclo vitale termina quando i pitoni consumano gli ospiti intermedi infetti. Gli esseri umani infettati dalle larve di O. robertsi sarebbero considerati ospiti accidentali , sebbene l’infezione umana con qualsiasi specie di Ophidascaris non sia stata precedentemente segnalata . Presentiamo un caso di larva migrans neurale umana causata dall’infezione da O. robertsi.

Figura : Larva migrans neuronale umana causata dall’Ascaride Ophidascaris robertsi. Rilevamento di infezione da nematode Ophidascaris robertsi in una donna di 64 anni del New South Wales sudorientale, Australia. A) La risonanza magnetica con recupero di inversione attenuata dal fluido del cervello del paziente mostra una lesione con potenziamento nel lobo frontale destro, 13 × 10 mm. B) Forma larvale viva del terzo stadio di Ophidascaris robertsi (80 mm di lunghezza, 1 mm di diametro) rimossa dal lobo frontale destro del paziente. C) Forma larvale viva del terzo stadio di O. robertsi (80 mm di lunghezza, 1 mm di diametro) al microscopio stereoscopico (ingrandimento originale × 10). (Fonte CDC)

Il caso clinico

Una donna di 64 anni del sud-est del Nuovo Galles del Sud, in Australia, è stata ricoverata in un ospedale locale alla fine di gennaio 2021 dopo tre settimane di dolore addominale e diarrea, seguiti da tosse secca e sudorazione notturna. Aveva una conta degli eosinofili nel sangue periferico (PBEC) di 9,8 × 10 9 cellule/L (intervallo di riferimento <0,5 × 10 9 cellule/L), emoglobina 99 g/L (intervallo di riferimento 115–165 g /L), piastrine 617 × 10 9 cellule/L (intervallo di riferimento 150–400 × 10 9 cellule/L) e proteina C-reattiva (CRP) 102 mg/L (intervallo di riferimento <5 mg/L). La sua storia medica includeva diabete mellito, ipotiroidismo e depressione . Era nata in Inghilterra e aveva viaggiato in Sud Africa, Asia ed Europa tra 20 e 30 anni prima. È stata curata per una polmonite acquisita in comunità con doxiciclina e non si era completamente ripresa.

Una tomografia computerizzata (TC) ha rivelato opacità polmonari multifocali con alterazioni a vetro smerigliato circostanti, nonché lesioni epatiche e spleniche. Il lavaggio broncoalveolare ha rivelato il 30% di eosinofili senza evidenza di tumore maligno o microrganismi patogeni, inclusi elminti. I test sierologici erano negativi per Strongyloides. I risultati dello screening per le malattie autoimmuni sono stati negativi. La diagnosi del paziente era polmonite eosinofila di eziologia non chiara; Ha iniziato a prendere prednisolone (25 mg/giorno) con un parziale miglioramento sintomatico.

Tre settimane dopo, è stato ricoverato in un ospedale terziario con febbre ricorrente e tosse persistente mentre assumeva prednisolone. Le lesioni polmonari ed epatiche erano avide di 18F-fluorodeossiglucosio alla tomografia a emissione positiva. Il campione di biopsia polmonare era compatibile con la polmonite eosinofila ma non con la granulomatosi eosinofila con poliangite (EGPA). Le colture di batteri, funghi e micobatteri erano negative . Sono stati rilevati anticorpi contro Echinococco, Fasciola e schistosomano; le tecniche di colorazione concentrata e fissa non hanno rivelato parassiti nei campioni fecali.

Abbiamo rilevato un riarrangiamento del gene del recettore delle cellule T monoclonale, suggerendo una sindrome ipereosinofila guidata dalle cellule T (HES). Ulteriori indagini ematologiche e sulle vasculiti non hanno dato risultati significativi. Il trattamento è stato iniziato con prednisolone (50 mg/die) e micofenolato (1 g 2×/die). A causa della sua storia di viaggio, della possibilità di falsi negativi alla sierologia Strongyloides e dell’aumentata immunosoppressione, ha ricevuto ivermectina (200 µg/kg per via orale) per 2 giorni consecutivi e una dose ripetuta dopo 14 giorni.

Una TC eseguita a metà del 2021 ha mostrato un miglioramento delle lesioni polmonari ed epatiche, ma le lesioni spleniche non sono cambiate. Abbiamo aggiunto mepolizumab (anticorpo monoclonale interleuchina-5, 300 mg ogni 4 settimane) nel gennaio 2022 perché non siamo stati in grado di ridurre il prednisolone al di sotto di 20 mg al giorno senza una riacutizzazione dei sintomi respiratori. Quando il PBEC è tornato nel range di normalità, abbiamo gradualmente ridotto la dose di prednisolone.

Nel corso di un periodo di 3 mesi nel 2022, il paziente ha manifestato dimenticanza e peggioramento della depressione pur continuando a prednisolone (7,5 mg/die) e micofenolato e mepolizumab alle stesse dosi. La PCR era 6,4 mg/l. La risonanza magnetica cerebrale ha mostrato una lesione del lobo frontale destro con un potenziamento periferico di 13 × 10 mm. Nel giugno 2022 è stata eseguita una biopsia a cielo aperto . Abbiamo notato una struttura filiforme all’interno della lesione, che abbiamo rimosso; era un elminto vivo e mobile (80 mm di lunghezza, 1 mm di diametro). Sono state eseguite durotomia circonferenziale e corticotomia e non sono stati trovati altri elminti. L’istopatologia del tessuto durale ha rivelato una cavità infiammatoria organizzata benigna con eosinofilia prominente.

Abbiamo identificato provvisoriamente l’elminto come una larva di terzo stadio di Ophidascaris robertsi sulla base del suo caratteristico colore rosso, 3 labbra attive simili ad ascaridoidi, presenza di un cieco e assenza di un sistema riproduttivo completamente sviluppato, nel contesto di ciò che è noto .

Una TC progressiva ha rivelato la risoluzione delle lesioni polmonari ed epatiche ma le lesioni spleniche invariate. Il paziente ha ricevuto 2 giorni di ivermectina (200 µg/kg/giorno) e 4 settimane di albendazolo (400 mg 2×/giorno). Gli è stato somministrato un ciclo di desametasone (iniziando con 4 mg due volte al giorno) per 10 settimane, mentre tutti gli altri immunosoppressori sono stati interrotti. Sei mesi dopo l’intervento chirurgico (3 mesi dopo l’interruzione del desametasone), il PBEC del paziente è rimasto normale. I sintomi neuropsichiatrici erano migliorati ma persistevano.

Conclusioni

In questo caso il paziente risiedeva nei pressi di una zona di un lago abitata da pitoni tappeto . Nonostante non avesse un contatto diretto con i serpenti, spesso raccoglieva vegetazione autoctona, foglie di warrigal ( Tetragonia tetragonioides ), da tutto il lago da utilizzare in cucina. La nostra ipotesi è che abbia inavvertitamente consumato uova di O. robertsi, direttamente dalla vegetazione o indirettamente attraverso la contaminazione delle sue mani o dell’attrezzatura della cucina.

La progressione clinica e radiologica del paziente suggerisce un processo dinamico di migrazione larvale verso più organi, accompagnato da eosinofilia nel sangue e nei tessuti, indicativo della sindrome della larva migrans viscerale. Sospettiamo che le lesioni spleniche siano una patologia separata perché sono rimaste stabili e non erano avide alla PET, a differenza delle lesioni polmonari ed epatiche.

Questo caso evidenzia la difficoltà nell’ottenere un campione adeguato per la diagnosi parassitaria e le impegnative decisioni gestionali riguardanti l’immunosoppressione in presenza di HES pericoloso per la vita. Sebbene il coinvolgimento viscerale sia comune negli ospiti animali, l’invasione del cervello da parte delle larve di Ophidascaris non è stata precedentemente segnalata. L’immunosoppressione del paziente potrebbe aver consentito alle larve di migrare nel sistema nervoso centrale (SNC). La crescita della larva del terzo stadio nell’ospite umano è notevole, dato che precedenti studi sperimentali non hanno dimostrato uno sviluppo larvale negli animali domestici, come pecore, cani e gatti, e hanno mostrato una crescita larvale più limitata negli uccelli e negli animali non nativi. mammiferi. . che nei mammiferi autoctoni.

Dopo aver rimosso la larva dal cervello, la paziente ha ricevuto antielmintici e desametasone per affrontare possibili larve in altri organi. È noto che le larve di Ophidascaris sopravvivono per lunghi periodi negli ospiti animali; Ad esempio, i ratti da laboratorio sono rimasti infettati da larve del terzo stadio per più di 4 anni. Il razionale per l’ivermectina e l’albendazolo si basava sui dati del trattamento delle infezioni da nematodi nei serpenti e nell’uomo. L’albendazolo ha una migliore penetrazione nel sistema nervoso centrale rispetto all’ivermectina. Il desametasone è stato utilizzato in altre infezioni umane da nematodi e tenie per prevenire risposte infiammatorie dannose al sistema nervoso centrale dopo il trattamento.

In sintesi, questo caso sottolinea il rischio continuo di malattie zoonotiche quando esseri umani e animali interagiscono strettamente. Sebbene i nematodi di O. robertsi siano endemici in Australia, altre specie di Ophidascaris infettano i serpenti altrove, indicando che potrebbero verificarsi ulteriori casi umani a livello globale.

Il dottor Hossain è un medico specializzato in malattie infettive in Australia. Il suo principale interesse di ricerca è la parassitologia.

Commenti

I medici hanno rimosso un nematode dal cervello di una donna australiana nel primo caso conosciuto al mondo di infezione umana da un parassita comune in alcuni pitoni. Si ritiene che la donna, che accusava un peggioramento dei sintomi da almeno un anno, abbia contratto l’infezione cercando e mangiando erba dove aveva defecato un serpente.

"Questo è il primo caso umano di Ophidascaris descritto nel mondo", ha detto il dottor Sanjaya Senanayake, uno dei principali esperti di malattie infettive presso l’Università Nazionale Australiana e l’Ospedale di Canberra, in un comunicato stampa universitario. "Per quanto ne sappiamo, questo è anche il primo caso che coinvolge il cervello di qualsiasi specie di mammifero, umana o meno."

Si sospetta che i polmoni e il fegato della donna di 64 anni contenessero anche larve del nematode Ophidascaris robertsi . I suoi sintomi sono iniziati nel gennaio 2021 con dolore addominale e diarrea, seguiti da febbre, tosse e difficoltà respiratorie.

"In retrospettiva, questi sintomi erano probabilmente dovuti alla migrazione delle larve di nematodi dall’intestino ad altri organi, come fegato e polmoni. Sono stati eseguiti campioni respiratori e una biopsia polmonare; tuttavia, in questi campioni non sono stati identificati parassiti", ha detto Karina Kennedy, direttrice della microbiologia clinica presso l’ospedale di Canberra.

"A quel tempo, cercare di identificare larve microscopiche, che non erano mai state identificate prima come causa di infezione umana, era come cercare di trovare un ago in un pagliaio", ha detto nella dichiarazione.

Man mano che i sintomi della donna progredivano, insieme a sottili cambiamenti nella memoria e nell’elaborazione del pensiero, è stata sottoposta a una risonanza magnetica cerebrale che ha rilevato una lesione insolita nel lobo frontale del suo cervello.

Durante un intervento chirurgico al cervello, i medici hanno trovato il nematode da 3,15 pollici. Dopo che i medici lo hanno rimosso, ancora vivo e contorto, gli esperti di parassiti lo hanno identificato dal suo aspetto. Studi molecolari hanno confermato la loro identificazione.

I medici hanno detto che la donna probabilmente ha contratto l’infezione cercando e mangiando foglie di Warrigal simili a spinaci lungo un lago dove un pitone tappeto aveva diffuso il parassita attraverso le sue feci.

In genere, le larve di nematodi si trovano nei piccoli mammiferi e nei marsupiali, che vengono mangiati dai pitoni dei tappeti, serpenti i cui segni ricordano i motivi dei tappeti asiatici. Ciò consente di completare il ciclo vitale del serpente.

"Ci sono state circa 30 nuove infezioni nel mondo negli ultimi 30 anni", ha detto Senanayake. "Delle infezioni emergenti a livello globale, circa il 75% sono zoonotiche, il che significa che c’è stata trasmissione dal mondo animale a quello umano. Ciò include i coronavirus." Tuttavia, l’ infezione da Ophidascaris non viene trasmessa da persona a persona, quindi non causerà una pandemia come quella del COVID-19 o dell’Ebola, ha detto Senanayake. Ma, ha aggiunto, sia il pitone tappeto che il parassita si trovano in altre parti del mondo, quindi probabilmente si verificheranno casi in futuro.

Ophidascaris robertsi è comune tra i pitoni tappeto, ha detto Senanayake. Il parassita vive normalmente nell’esofago e nello stomaco del serpente e le sue uova vengono versate nelle feci del pitone. "I nematodi sono incredibilmente resistenti e in grado di prosperare in una vasta gamma di ambienti", ha detto Senanayake. "Nell’uomo possono causare mal di stomaco, vomito, diarrea, perdita di appetito e di peso, febbre e stanchezza."

La sicurezza è particolarmente importante quando si cerca cibo in luoghi in cui vive la fauna selvatica, sottolineano gli esperti.

"Le persone che fanno giardinaggio o foraggiano dovrebbero lavarsi le mani dopo aver lavorato in giardino e aver toccato i prodotti foraggiati", ha detto Kennedy. "Anche qualsiasi alimento utilizzato per insalate o cucina deve essere lavato accuratamente e le superfici della cucina e i taglieri asciugati e puliti dopo l’uso."

Gli specialisti in malattie infettive e cerebrali continuano a monitorare il paziente. "Non è mai facile o desiderabile essere il primo paziente al mondo per qualsiasi cosa", ha detto Senanayake. "Non posso esprimere abbastanza la nostra ammirazione per questa donna che ha mostrato pazienza e coraggio durante tutto questo processo."

I risultati dei ricercatori sono stati pubblicati nel numero di settembre della rivista Emerging Infectious Diseases dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie.