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Salute cardiovascolare, renale e metabolica: avviso presidenziale dell’American Heart Association
Riepilogo
La salute cardiovascolare, renale e metabolica riflette l’interazione tra fattori di rischio metabolico, malattia renale cronica e sistema cardiovascolare e ha un profondo impatto sulla morbilità e sulla mortalità. La scarsa salute cardiovascolare, renale e metabolica ha conseguenze multisistemiche , il cui impatto clinico più significativo è l’elevata incidenza associata di eventi di malattie cardiovascolari e mortalità cardiovascolare. Esiste un’elevata prevalenza di problemi di salute cardiovascolare, renale e metabolica nella popolazione, con un peso sproporzionato tra coloro che presentano determinanti sociali avversi della salute.
Tuttavia, esiste anche un numero crescente di opzioni terapeutiche che influiscono favorevolmente sui fattori di rischio metabolici, sulla funzionalità renale o su entrambi e che hanno anche effetti cardioprotettivi . Per migliorare la salute cardiovascolare, renale e metabolica e i relativi risultati nella popolazione, esiste un bisogno fondamentale di: (1) maggiore chiarezza nella definizione di sindrome cardiovascolare, renale e metabolica ; (2) un approccio di stadiazione cardiovascolare-rene-metabolica che promuova la prevenzione permanente; (3) algoritmi di previsione che includono le esposizioni e gli esiti più rilevanti per la salute cardiovascolare, renale e metabolica; e (4) strategie per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari in relazione alla salute cardiovascolare, renale e metabolica che riflettono l’armonizzazione tra le principali linee guida di sottospecialità e le evidenze scientifiche emergenti.
È inoltre fondamentale incorporare i determinanti sociali delle considerazioni sanitarie nei modelli di cura per la sindrome cardiovascolare-rene-metabolica e ridurre la frammentazione dell’assistenza facilitando approcci all’assistenza interdisciplinare centrata sul paziente. Questo avviso presidenziale fornisce indicazioni sulla definizione, stadiazione, paradigmi di previsione e approcci olistici alla cura dei pazienti con sindrome cardiovascolare-rene-metabolica e descrive in dettaglio una visione multicomponente per migliorare in modo efficace ed equo la salute cardiovascolare-rene-metabolica nella popolazione.
Commenti
Gli esperti sanitari stanno ridefinendo il rischio, la prevenzione e la gestione delle malattie cardiovascolari (CVD), secondo un nuovo consigliere presidenziale dell’Associazione americana pubblicato sulla rivista di punta dell’Associazione Circulation .
Diversi aspetti delle malattie cardiovascolari che si sovrappongono alle malattie renali, al diabete di tipo 2 e all’obesità supportano il nuovo approccio. Per la prima volta, l’American Heart Association definisce la sovrapposizione di queste condizioni come sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (CKM) . Le persone che hanno o sono a rischio di malattie cardiovascolari possono avere la sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (CKM).
Il nuovo approccio dettagliato nella consulenza presidenziale comprende:
- Stadio CKM: stadi che vanno da 0, o nessun fattore di rischio e un approccio completamente preventivo, allo stadio 4, lo stadio a rischio più elevato con malattia cardiovascolare accertata. Lo stadio 4 può includere anche l’insufficienza renale. Ogni fase è correlata a proiezioni e terapie specifiche.
- Affronta i fattori sociali che influiscono sulla salute.
- Si sta avvicinando la cura collaborativa tra più specialità per curare l’intero paziente.
- Aggiornamenti suggeriti all’algoritmo, o calcolatore del rischio, che aiuta gli operatori sanitari a prevedere la probabilità di una persona di avere un infarto o un ictus. L’aggiornamento aggiunge una previsione del rischio di insufficienza cardiaca, che stima il rischio di malattia cardiovascolare totale, infarto, ictus e/o insufficienza cardiaca.
- Il gruppo di scrittura suggerisce che l’algoritmo aggiornato fornisce stime del rischio di malattie cardiovascolari sia a 10 che a 30 anni.
Secondo l’ aggiornamento statistico 2023 dell’American Heart Association , 1 adulto statunitense su 3 presenta tre o più fattori di rischio che contribuiscono a malattie cardiovascolari, disturbi metabolici e/o malattie renali. La sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (CKM) colpisce quasi tutti i principali organi del corpo, inclusi cuore, cervello, reni e fegato. Tuttavia, l’impatto maggiore avviene sul sistema cardiovascolare, influenzando i vasi sanguigni e la funzione muscolare del cuore, il tasso di accumulo di grasso nelle arterie, gli impulsi elettrici nel cuore e altro ancora.
Il consulente affronta le connessioni tra queste condizioni con particolare attenzione all’identificazione delle persone nelle fasi iniziali della sindrome CKM, ha affermato Chiadi E. Ndumele, MD, Ph.D., MHS, FAHA, presidente del comitato di scrittura e professore associato di medicina e direttore della ricerca sull’obesità e cardiometabolica nella divisione di cardiologia della Johns Hopkins University di Baltimora. Affrontare le malattie renali e metaboliche ci aiuterà a iniziare prima le terapie protettive per prevenire nel modo più efficace le malattie cardiache e gestire meglio le malattie cardiache esistenti.
Secondo l’avviso, la sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (CKM) è una conseguenza della prevalenza storicamente elevata di obesità e diabete di tipo 2 sia negli adulti che nei giovani. Il diabete di tipo 2 e l’obesità sono condizioni metaboliche, la M in CKM , che sono anche fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Inoltre, la causa di morte più comune per le persone con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica è la malattia cardiovascolare.
Ora disponiamo di diverse terapie che prevengono il peggioramento delle malattie renali e cardiache, ha affermato Ndumele. La consulenza fornisce indicazioni agli operatori sanitari su come e quando utilizzare tali terapie, e alla comunità medica e al pubblico in generale sui modi migliori per prevenire e gestire la sindrome CKM.
Con molteplici condizioni da gestire, Ndumele ha osservato che l’assistenza frammentata è una preoccupazione nel trattamento dei pazienti con sindrome CKM, in particolare per quelli con barriere alla cura. La consulenza suggerisce modi in cui professionisti di diverse specialità possono lavorare meglio insieme come parte di un team unificato per curare l’intero paziente. Inoltre, il consulente sottolinea l’importanza dello screening sistematico dei fattori sociali che agiscono come determinanti, o fattori, della salute, come l’insicurezza nutrizionale e le opportunità di esercizio fisico, come aspetti chiave della cura ottimale della sindrome CKM.
Un articolo complementare pubblicato con il consigliere presidenziale, una nuova dichiarazione scientifica dell’American Heart Association documenta le prove dell’approccio proposto dal comitato di redazione. La dichiarazione scientifica riunisce prove provenienti dalle linee guida attuali e da ampi studi di ricerca e descrive dove rimangono le lacune nelle conoscenze necessarie per continuare a migliorare la salute della CKM.
Screening, fasi e trattamento della CKM
Lo screening correlato alla sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (CKM) ha lo scopo di rilevare i primi cambiamenti nella salute cardiovascolare, metabolica e renale; identificare le barriere sociali e strutturali all’assistenza; e prevenire la progressione allo stadio successivo della sindrome CKM.
La consulenza è rivolta alla cura degli adulti. Tuttavia, gli studi suggeriscono che la sindrome MRC è progressiva e inizia presto nella vita. Pertanto, il consiglio è in linea con le raccomandazioni dell’American Academy of Pediatrics rivolte ai bambini e ai giovani di sottoporsi a controlli annuali di peso, pressione sanguigna e salute mentale e comportamentale, a partire dall’età di 3 anni .
Stadio 0 – Nessun fattore di rischio CKM . L’obiettivo in questa fase è prevenire la sindrome CKM raggiungendo e mantenendo una salute ideale sulla base delle raccomandazioni Essential Living 8 dell’American Heart Association. Le raccomandazioni includono un’alimentazione sana, attività fisica e abitudini del sonno; evitare la nicotina; e mantenere livelli ottimali di peso, pressione sanguigna, zucchero nel sangue e colesterolo. Il consiglio suggerisce di sottoporre a screening gli adulti allo stadio 0 ogni tre-cinque anni per valutare la pressione sanguigna, i trigliceridi, il colesterolo HDL (buono) e lo zucchero nel sangue.
Prevenire un aumento di peso non salutare è importante per prevenire la sindrome CKM a causa della connessione dell’obesità con il diabete di tipo 2, l’ipertensione e i trigliceridi alti. In tutte le fasi, il Consiglio propone la misurazione annuale della circonferenza vita e dell’indice di massa corporea . Anche comportamenti di stile di vita sani sono incoraggiati in tutte le fasi.
Fase 1 – Affrontare il grasso corporeo e/o una distribuzione non sana del grasso corporeo, come l’obesità addominale e/o la ridotta tolleranza al glucosio o il prediabete. Nelle persone affette da Stadio 1 si suggerisce il supporto per cambiamenti di stile di vita sani (alimentazione sana e attività fisica regolare) e un obiettivo di perdita di peso di almeno il 5%, con trattamento per l’intolleranza al glucosio, se necessario. Si consiglia di controllare la pressione arteriosa, i trigliceridi, il colesterolo e la glicemia ogni due o tre anni.
Stadio 2 – Fattori di rischio metabolici e malattie renali. Lo stadio 2 comprende persone con diabete di tipo 2, pressione alta, trigliceridi alti o malattie renali e indica un aumento del rischio di peggioramento della malattia renale e cardiaca. L’obiettivo della cura in questa fase è affrontare i fattori di rischio per prevenire la progressione verso malattie cardiovascolari e insufficienza renale. Il trattamento può includere farmaci per controllare la pressione sanguigna, la glicemia e il colesterolo . Nei soggetti con malattia renale cronica e in alcune persone con diabete di tipo 2, si consiglia gli inibitori SGLT2 per proteggere la funzionalità renale e ridurre il rischio di insufficienza cardiaca. Gli inibitori SGLT2 sono una classe di farmaci da prescrizione approvati dalla FDA per l’uso con la dieta e l’esercizio fisico per abbassare la glicemia negli adulti con diabete di tipo 2. Si suggerisce inoltre di prendere in considerazione gli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) nelle persone con diabete di tipo 2 per aiutare a ridurre l’iperglicemia, facilitare la perdita di peso e ridurre il rischio di malattie cardiovascolari. Si consigliano anche altre terapie per prevenire il peggioramento della funzionalità renale. I suggerimenti per lo screening per la sindrome CKM in stadio 2 sono in linea con le linee guida AHA/ACC, inclusa la valutazione annuale della pressione sanguigna, dei trigliceridi, del colesterolo, della glicemia e della funzionalità renale. Per i soggetti a rischio più elevato di insufficienza renale in base alle valutazioni della funzionalità renale, si raccomanda uno screening renale più frequente.
Stadio 3 – Malattia cardiovascolare precoce senza sintomi in persone con fattori di rischio metabolici o malattie renali o in soggetti ad alto rischio di malattie cardiovascolari. L’obiettivo delle cure di Fase 3 è intensificare gli sforzi per prevenire che le persone ad alto rischio progrediscano verso malattie cardiovascolari sintomatiche e insufficienza renale. Ciò può comportare l’aumento o la modifica dei farmaci e un’ulteriore attenzione ai cambiamenti dello stile di vita. Il comitato di redazione consiglia di misurare il calcio nelle arterie coronarie (CAC) in alcuni adulti per valutare il restringimento delle arterie quando le decisioni terapeutiche non sono chiare. Lo screening CAC viene utilizzato per guidare le decisioni sulla terapia con statine per abbassare il colesterolo. I risultati dei test che indicano un’insufficienza cardiaca asintomatica dovrebbero portare a una terapia intensificata per prevenire i sintomi dell’insufficienza cardiaca.
Il consulente descrive anche la regressione della sindrome CKM , un concetto importante e un messaggio di salute pubblica in cui le persone che apportano cambiamenti sani allo stile di vita e ottengono una perdita di peso possono regredire a stadi inferiori della sindrome CKM e ad un migliore stato di salute. La migliore possibilità per i pazienti di sperimentare una regressione è nelle fasi 1, 2 e 3. Alcuni possono vedere miglioramenti nel controllo del glucosio, nei livelli di colesterolo e pressione sanguigna, nel peso, nella funzionalità renale e nei tipi di disfunzione cardiaca. .
Stadio 4 Malattia cardiovascolare sintomatica in persone con grasso corporeo in eccesso, fattori di rischio metabolico o malattia renale. La sindrome dello stadio 4 è divisa in due sottocategorie: (4a) per quelli senza insufficienza renale o (4b) per quelli con insufficienza renale . In questa fase, le persone potrebbero aver avuto un infarto o un ictus o potrebbero già avere un’insufficienza cardiaca. Possono anche avere ulteriori condizioni cardiovascolari come la malattia delle arterie periferiche o la fibrillazione atriale. L’obiettivo della cura è il trattamento individualizzato delle malattie cardiovascolari tenendo conto delle condizioni della sindrome CKM.
Prevedere il rischio
Un passaggio fondamentale nella valutazione del rischio e nella gestione della sindrome CKM consiste nell’aggiornare l’algoritmo di previsione del rischio per aiutare gli operatori sanitari a prevedere le malattie cardiovascolari in modo da includere componenti della CKM: malattie cardiovascolari, malattia renale cronica e disturbi metabolici.
La Pooled Cohort Equation , l’attuale calcolatore del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica, istituito nel 2013, stima il rischio di infarto o ictus nei prossimi 10 anni per le persone di età compresa tra 40 e 75 anni. Include fattori sanitari e demografici di una persona e viene utilizzato per guidare raccomandazioni sullo stile di vita e decisioni terapeutiche per le persone a rischio di malattie cardiovascolari. I fattori di rischio sono l’età, il sesso e la razza (come bianchi, neri e altri); livelli di colesterolo; e pressione arteriosa sistolica. L’equazione include anche risposte sì/no alla domanda se una persona sta ricevendo un trattamento per l’ipertensione, il diabete di tipo 2 o se fuma sigarette.
Il consulente propone di aggiornare il calcolatore del rischio per includere misure della funzionalità renale, gestione del diabete di tipo 2 (utilizzando i risultati degli esami del sangue invece di una risposta sì/no) e determinanti sociali della salute per una valutazione del rischio più completa. Le valutazioni della funzionalità renale includono una misura di quanto bene i reni filtrano i livelli di albumina nel sangue e nelle urine, una misura di quanto bene i reni riassorbono le proteine. Le misure sanitarie individuali oltre alle informazioni demografiche consentiranno al calcolatore di produrre una stima del rischio CVD totale.
Il gruppo di scrittura raccomanda che gli aggiornamenti al calcolatore del rischio vengano ampliati per valutare il rischio in persone di età inferiore a 30 anni e per calcolare il rischio CVD a 10 e 30 anni. Una valutazione più completa del rischio cardiovascolare in età più giovane consentirà strategie preventive precoci per mitigare la progressione verso gli stadi avanzati della sindrome CKM. Nel lungo termine, ciò contribuirà a ridurre i divari nel trattamento e nell’equità sanitaria e a migliorare i risultati.
Inviti all’azione
Il consiglio richiede cambiamenti sistemici per ottimizzare la salute della CKM.
Sono necessari cambiamenti fondamentali nel modo in cui educhiamo gli operatori sanitari e il pubblico, nel modo in cui organizziamo l’assistenza e nel modo in cui rimborsiamo le cure relative alla sindrome CKM, ha affermato Ndumele. Sono necessarie partnership tra le parti interessate per migliorare l’accesso alle terapie, per supportare nuovi modelli di cura e per rendere più facile per le persone provenienti da comunità e circostanze diverse vivere stili di vita più sani e raggiungere una salute cardiovascolare ideale.
Investire nella ricerca è importante per far avanzare la cura della CKM. Le principali lacune della ricerca includono:
Comprendere meglio i percorsi che portano alle malattie cardiache nella sindrome CKM.
Una migliore comprensione del motivo per cui alcune persone potrebbero progredire più rapidamente attraverso le fasi della CM, mentre altre potrebbero progredire più lentamente.
Comprendere come utilizzare al meglio le terapie più recenti con molteplici effetti sulla sindrome CKM, incluso il miglioramento di fattori metabolici come l’obesità e il diabete di tipo 2, nonché ridurre il peggioramento della malattia renale e prevenire le malattie cardiache.
