| Gestione completa nelle cure primarie |
La cirrosi epatica (CH) è la dodicesima causa di morte più comune a livello mondiale e l’ottava malattia più costosa da curare a livello mondiale. Sono disponibili poche risorse complete che descrivono la gestione dei pazienti con CH nelle cure primarie.
| Diagnosi |
La cirrosi epatica (HC) è una diagnosi sia clinica che patologica.
Viene definita come l’alterazione istologica dell’architettura epatica dovuta alla fibrosi che ha sostituito il normale tessuto epatico, portando all’ipertensione portale e allo stadio terminale della malattia epatica che normalmente è irreversibile negli stadi avanzati.
Clinicamente la diagnosi viene posta quando il paziente si presenta scompensato o con peggioramento clinico, con segni di sanguinamento da varici, insufficienza renale, peritonite batterica spontanea, encefalopatia epatica o ascite. Il riconoscimento e la diagnosi precoce dell’IC scompensato sono essenziali poiché, senza trapianto, è accompagnato da un elevato tasso di mortalità (fino al 26,4% a 2 anni e fino all’85% a 5 anni).
| Fattori di rischio per la cirrosi epatica |
> Demografia
• Sesso maschile
• Razza: asiatico-americano e isolano del Pacifico
• Reddito < $ 20.000/anno
> Storia sociale
• Attuale fumatore
• Consumo eccessivo di alcol
• Uso di farmaci per via endovenosa
• Non avere un partner a casa
• Uomini che fanno sesso con uomini
> Anamnesi
• Epatite virale (epatite B, epatite C)
• Epatite autoimmune
• Emocromatosi
• Morbo di Wilson
• Diabete mellito
• Sindrome metabolica
• Deficit di alfa-1 antitripsina
• Colangite biliare primitiva
• Colangite sclerosante primitiva
• Malattia epatica alcolica
• Malattia del fegato grasso non alcolica
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Malattia biliare cronica
> Farmaci
• Paracetamolo
• Steroidi anabolizzanti
• lsoniazide
• Metotrexato
• Farmaci sulfamidici
• Tetracicline
• Farmaci anticonvulsivanti
• Statine
• Amoxicillina-clavulanato
• Oppioidib
| Test diagnostici |
Nelle fasi iniziali, la cirrosi epatica (HC) è solitamente clinicamente asintomatica e insidiosa.
È stato riportato che fino al 20% dei pazienti con infezione da virus dell’epatite C può sviluppare cirrosi prima della comparsa dei segni clinici.
Fino al 10% dei pazienti con steatoepatite non alcolica può sviluppare cirrosi senza sintomi o segni clinici.
Nei pazienti asintomatici , il rilevamento di elevate aminotransferasi o l’imaging sospetto di malattia epatica dovrebbero indurre ulteriori indagini per determinare la probabilità di malattia epatica. Ciò include una storia medica completa per rilevare i fattori di rischio per la cirrosi.
Inoltre, dovrebbero essere eseguiti test di laboratorio per valutare la malattia epatica. Nei pazienti con un alto sospetto di malattia epatica, dovrebbe essere prescritto un test della lesione. Questi test comprendono la conta dei globuli bianchi e delle piastrine (<150 × 109/L), l’aspartato aminotransferasi, l’alanina aminotransferasi, l’albumina, la fosfatasi alcalina, la gamma-glutamil transferasi, la bilirubina totale, il tempo di protrombina e l’INR (rapporto internazionale normalizzato).
Una volta evidente la presenza di malattia epatica, i pazienti devono essere sottoposti ad una valutazione completa per determinare l’evoluzione della malattia e l’eventuale eziologia, poiché è essenziale per la prognosi. Ad esempio, i pazienti con CH indotta dal virus dell’epatite C hanno un tasso di scompenso annuale inferiore rispetto a quelli con epatite B, ovvero 4% contro 10%. I pazienti con CH indotta dall’alcol hanno tassi di scompenso più elevati rispetto ai pazienti con altre forme di cirrosi.
| Interpretazione dei risultati del test dell’aminotransferasi |
L’ American College of Gastroenterology raccomanda che se le aminotransferasi risultano elevate durante i test di laboratorio di routine, devono essere eseguiti ulteriori test, inclusi l’antigene di superficie dell’epatite B, gli anticorpi core e di superficie dell’epatite B e il virus dell’epatite. C e studi sul ferro. Poiché l’alanina aminotransferasi si trova in cellule diverse dagli epatociti, sono importanti il test della creatina chinasi e la determinazione del rapporto della creatina chinasi.
Anche l’età gioca un ruolo chiave nell’interpretazione delle aminotransferasi elevate. Ad esempio, in un individuo giovane con aminotransferasi significativamente elevate, disordini genetici come la malattia di Wilson o l’emocromatosi dovrebbero essere esclusi e richiedere ulteriori studi. Sarebbe invece opportuno richiedere anche un’ecografia addominale, focalizzata soprattutto sull’ipocondrio destro per escludere una patologia acuta o un processo strutturale.
Se i test di laboratorio sono normali e le aminotransferasi rimangono elevate dopo un periodo da 3 a 6 mesi, devono essere eseguite ulteriori indagini con la determinazione degli anticorpi antinucleare e anti-muscolo liscio, delle gammaglobuline, del fenotipo della ceruloplasmina e dell’alfa-1 antitripsina. È necessaria la valutazione di ulteriori cause.
| Biopsia e test non invasivi |
Il test diagnostico per la cirrosi epatica (CH) è la biopsia epatica.
Le modalità di test non invasive utilizzate sono l’elastografia transitoria controllata dalle vibrazioni e l’elastografia a risonanza magnetica. Va notato che le misure non invasive, in particolare l’elastografia transitoria, stanno sostituendo la biopsia come opzione preferita per la stadiazione della fibrosi.
L’elastografia transitoria determina la rigidità del fegato misurando la velocità delle onde ultrasoniche a bassa frequenza che viaggiano attraverso il fegato. È sensibile e specifico per stabilire la diagnosi di CH. Infatti, se l’elastografia è inadeguata o inconcludente, le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomandano di eseguire una biopsia epatica.
| Sistemi di punteggio per la classificazione delle lesioni epatiche |
Diversi sistemi di classificazione mirano a prevedere il grado di danno epatico e la prognosi. Lo score più utilizzato è il Child-Pugh-Turcotte, con un ottimo valore predittivo. Si basa sull’albumina, sulla bilirubina totale, sull’INR e sul grado di ascite ed encefalopatia.
Permette di valutare la gravità della cirrosi. D’altra parte, il NICE raccomanda di utilizzare il modello per la malattia epatica allo stadio terminale (MELD) ogni 6 mesi poiché prevede la mortalità a 3 mesi nei pazienti con malattia epatica allo stadio terminale.
Il punteggio MELD, inizialmente creato per predire la sopravvivenza dei pazienti con shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, utilizza creatinina, bilirubina e INR. Nella pratica clinica, i sistemi Child-Pugh-Turcotte e MELD sono comunemente usati insieme perché gli studi sulla capacità discriminativa di Child-Pugh-Turcotte rispetto a quella del MELD hanno dato risultati variabili.
Una revisione sistematica ha rilevato che Child-Pugh-Turcotte aveva una sensibilità maggiore rispetto al MELD nel predire gli esiti in pazienti con insufficienza epatica acuta o cronica, ma il MELD aveva una sensibilità maggiore. Tuttavia, il punteggio MELD ha mostrato una migliore capacità discriminativa nel predire i risultati nei pazienti trattati in unità di terapia intensiva.
D’altra parte, nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, il Child-Pugh-Turcotte aveva una maggiore specificità. Va notato che non è stata riscontrata alcuna differenza significativa confrontando la sensibilità e la specificità nel predire la mortalità a 12 mesi tra i 2 punteggi. Per questo motivo, si raccomanda di utilizzare il contesto clinico per decidere quale sistema di classificazione verrà utilizzato nella pratica clinica.
| Varici esofagee |
Una delle complicanze più importanti e mortali della cirrosi epatica (CH) è la rottura delle varici gastroesofagee secondaria all’ipertensione portale.
L’incidenza cumulativa dimostrata dello sviluppo di varici esofagee nei pazienti con cirrosi è del 5% a un anno e del 28% a 3 anni. La progressione è stata del 12% a 1 anno e del 31% a 3 anni, e il rischio di sanguinamento a 2 anni è stato del 12% contro il 2% con vene varicose piccole contro nessuno all’inizio dello studio.
Le varici esofagee possono essere diagnosticate mediante esofagogastroduodenoscopia, che è tipicamente raccomandata in presenza di varici ad alto rischio.
Nei pazienti con CH compensata che non sono candidati al trattamento con beta-bloccanti non selettivi per prevenire lo scompenso, lo screening iniziale può essere effettuato utilizzando la conta piastrinica e l’elastografia epatica.
Se la misurazione della rigidità epatica è <20 kPa o la conta piastrinica è <150 × 109/l, devono essere sottoposti a esofagogastroduodenoscopia per rilevare vene varicose. Per i pazienti che evitano lo screening endoscopico, l’elastografia transitoria e la conta piastrinica possono essere ripetute annualmente. Se la misurazione della rigidità epatica aumenta (<20 kPa) o la conta piastrinica diminuisce (<150 × 109/L), deve essere eseguita un’endoscopia di screening.
Per i pazienti senza vene varicose o con piccole varici, il controllo della causa sottostante e la gestione delle complicanze della cirrosi prevengono efficacemente la progressione della rottura varicosa. Ad esempio, mantenere bassa la carica virale dell’epatite per prevenire il peggioramento della fibrosi può prevenire il peggioramento dell’ingorgo delle vene varicose.
Per i pazienti con varici di grandi dimensioni, la terapia con beta-bloccanti non selettivi (carvedilolo [preferito], nadololo o propranololo) riduce drasticamente il rischio di sanguinamento da varici, dal 30% al 14%. Per prevenire il sanguinamento nei soggetti con vene varicose medie o grandi, il NICE raccomanda la legatura endoscopica della banda.
| Carcinoma epatocellulare |
Una delle complicanze più temute della cirrosi epatica (CH) è lo sviluppo del carcinoma epatocellulare (HCC), con un’incidenza annuale fino all’8% nei pazienti con CH. I fattori di rischio per l’HCC sono l’infezione da virus dell’epatite B o C, l’esposizione all’aflatossina, il consumo di alcol, l’uso di tabacco e l’obesità. Il rischio di sviluppare HCC è inoltre più elevato nei pazienti di età ≥ 55 anni, nei pazienti con attività protrombinica ≤ 75% e nei pazienti con conta piastrinica < 75 × 109/L.
| Ruolo delle immagini |
L’imaging iniziale più comunemente utilizzato per la rilevazione del carcinoma epatocellulare (HCC), grazie al suo costo relativamente basso, è l’ecografia . Per rilevare l’HCC, le attuali linee guida del NICE e dell’American Association for the Study of Liver Deseases raccomandano che i pazienti con CH siano sottoposti a imaging di routine ogni 6 mesi. Questa raccomandazione si basa su prove di bassa qualità provenienti da diversi studi che suggeriscono un beneficio di almeno 3 mesi di anni di vita guadagnati nei pazienti sottoposti a sorveglianza ecografica ogni 6 mesi.
La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) sono altre opzioni in quanto hanno una maggiore sensibilità e specificità rispetto agli ultrasuoni. Tuttavia, la sua disponibilità è limitata e il costo associato è più elevato. Pertanto, solo in casi selezionati in cui i risultati dell’ecografia sono difficili da interpretare (pazienti patologicamente obesi, quelli con fegato grasso o quelli con malattia epatica avanzata), è possibile eseguire TC e RM.
Gli ultrasuoni hanno una sensibilità solo del 47% quando l’HCC viene rilevato in uno stadio precoce in pazienti con CH, quindi un risultato negativo dell’imaging non diminuisce un elevato sospetto clinico né sostituisce gli ultrasuoni seriali.
Se l’ecografia rileva una massa <10 mm, è giustificata una ripetizione dell’ecografia dopo 3 mesi per monitorare la crescita. Per lesioni >10 mm, dovrebbe essere discussa la necessità di ulteriori immagini TC o RM e i rischi e i benefici di una biopsia specialistica. Tuttavia, va notato che la biopsia motivata dal sospetto di HCC viene solitamente evitata per paura della diffusione del tumore, che favorisce la generalizzazione della malattia localizzata.
| Marcatori tumorali |
Oltre all’imaging, per rilevare l’HCC possono essere utilizzati anche marcatori tumorali come l’alfa-fetoproteina sierica. Generalmente, i livelli di alfa-fetoproteina >20 ng/ml sono considerati un test positivo.
I pazienti con evidenza di una lesione ≥ 10 mm e un livello di alfa-fetoproteina sierica > 20 ng/ml devono essere sottoposti a test diagnostici con TC multifasica o RM con mezzo di contrasto.
Inoltre, i medici dovrebbero ricordare che, sebbene siano previsti livelli elevati di alfa-fetoproteina nei pazienti con CH, anche in assenza di HCC, livelli di alfa-fetoproteina >400 ng/mL giustificano ulteriori accertamenti per escludere l’HCC.
| Ridurre il rischio di carcinoma epatocellulare |
Per ridurre il rischio e ritardare l’insorgenza del carcinoma epatocellulare (HCC), sono state proposte strategie chemiopreventive e agenti dietetici. L’immunizzazione universale e la terapia antivirale per i pazienti con infezione da virus dell’epatite B e C riducono il rischio di sviluppare HCC.
L’aspirina e le statine hanno effetti antineoplastici e proprietà antinfiammatorie che possono avere un effetto protettivo sullo sviluppo dell’HCC. Tuttavia, vi è ancora una sostanziale mancanza di dati su questo argomento. Sono necessari ulteriori studi per determinare il beneficio in questo sottogruppo di pazienti.
| Rilevazione in ufficio di farmaci epatotossici |
Sebbene non siano state pubblicate raccomandazioni specifiche sull’uso dei farmaci nei pazienti affetti da CH, si può generalizzare che i farmaci epatotossici debbano essere prescritti con cautela.
| Farmaci da usare con cautela in presenza di cirrosi epatica |
| • Paracetamolo • Steroidi anabolizzanti • lsoniazide • Metotrexato • Sulfamidici • Tetracicline • Farmaci anticonvulsivanti • Statine • Amoxicillina-clavulanato • Oppioidi |
| Valutazione ambulatoriale dell’encefalopatia epatica |
L’encefalopatia epatica (HPE) si riferisce alla disfunzione cognitiva derivante da una malattia epatica che si manifesta con un ampio spettro di sintomi neurocognitivi che vanno dalle anomalie subcliniche al coma.
Negli Stati Uniti, la malattia coronarica è una delle principali cause di morbilità, mortalità e spesa sanitaria. I medici di base possono svolgere un ruolo chiave nel riconoscere i segni e i sintomi della malattia coronarica e nell’iniziare il trattamento precocemente, prima che sia necessario il ricovero ospedaliero. La presentazione clinica dell’ECH varia ampiamente. I pazienti con malattia minima possono presentare pochi sintomi, come sottili cambiamenti della personalità o test psicometrici anormali.
| Test per pazienti con encefalopatia epatica minima o mascherata |
L’encefalopatia epatica (HPE) è importante perché colpisce il 50% dei pazienti con malattia epatica cronica. La diagnosi precoce di una malattia coronarica minima può aiutare a prevedere la probabilità di sviluppare una malattia coronarica conclamata e può consentire l’inizio del trattamento e modifiche dello stile di vita per rallentare o prevenire la progressione della malattia.
La Società Internazionale per l’Encefalopatia Epatica e il Metabolismo dell’Azoto ha suggerito che i pazienti vengano testati utilizzando 2 test psicometrici separati poiché ciascuno può valutare diverse componenti del funzionamento cognitivo, mentre il deterioramento nei pazienti con CCH minimo può variare da paziente a paziente. altro.
Alcuni test disponibili includono il test di denominazione degli animali, il punteggio psicometrico dell’encefalopatia epatica, il test della frequenza critica dello sfarfallio, il test del tempo di reazione continua, il test di controllo inibitorio, il test di Stroop, il test di trail making, il test di scansione computerizzata e l’elettroencefalografia.
Alcuni di questi test richiedono molto tempo e richiedono attrezzature specializzate e formazione del personale. Pertanto, non possono essere eseguiti in un ambiente di assistenza primaria ambulatoriale affollato. Tuttavia, l’Animal Naming Test ha un elevato grado di precisione, può essere somministrato rapidamente ed è fattibile in ambito ambulatoriale.
I sintomi della malattia coronarica manifesta sono più evidenti e comprendono cambiamenti della personalità, irritabilità, disinibizione, disturbi del sonno, ciclo del sonno alterato o eccessiva sonnolenza diurna, disorientamento, comportamento inappropriato, confusione, stupore e coma. D’altra parte, ci sono sintomi motori come ipertonia e iperreflessia, nonché segni extrapiramidali come rigidità muscolare, bradicinesia, ipocinesia, rallentamento del linguaggio, tremore tipo Parkinson e discinesia. Infine, l’asterissi si osserva solitamente nelle fasi iniziali e intermedie della malattia.
La diagnosi di encefalopatia epatica conclamata (HPE) si basa principalmente sui risultati dell’esame clinico e viene stabilita solo dopo aver escluso altre cause di disfunzione cerebrale. Un test chiave per determinare la gravità della malattia coronarica è l’uso dei criteri di West Haven che aiutano a stratificare i pazienti nei seguenti gradi, in base alla presentazione clinica e allo stato neuropsichiatrico:
• Intatto : normale, senza sintomi subclinici o deterioramento clinico dello stato mentale
• Covert : encefalopatia minima e mancanza di disorientamento e asterissi (cioè grado I)
• Manifesto (gradi dal II al IV).
Va notato che livelli elevati di ammoniaca nel sangue non sono diagnostici di ECH né sono utili nel determinare la prognosi o la stadiazione. Pertanto, non dovrebbero essere utilizzati per il monitoraggio ECH.
| Immunizzazione e riduzione dell’esposizione |
È molto importante che i medici si assicurino che i loro pazienti affetti da cirrosi epatica (CH) ricevano i vaccini appropriati.
Secondo le linee guida dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, i pazienti con malattia epatica cronica dovrebbero ricevere i seguenti vaccini: influenza (annuale), epatite A e B, fuoco di Sant’Antonio, Tdap e 1 dose di vaccino pneumococcico coniugato (PCV15, PCV20). se il paziente ha ≥ 65 anni o tra 19 e 64 anni, dopo la diagnosi di malattia epatica. Se si utilizza il PCV15, è seguito dalla somministrazione di una dose di vaccino polisaccaridico pneumococcico.
| Modifiche dello stile di vita |
Dieta ed esercizio fisico
La dieta mediterranea , che evita carne rossa e alimenti trasformati, ha dimostrato di fornire i migliori risultati nel ridurre il rischio di steatosi epatica non alcolica (NAFLD) migliorando la progressione verso la steatoepatite non alcolica e infine l’CH. Inoltre, deve contenere sciroppo di mais, alto contenuto di fruttosio e alimenti ricchi di grassi saturi.
In uno studio clinico randomizzato, per 6 mesi i pazienti affetti da NAFLD hanno seguito una dieta mediterranea a basso contenuto glicemico, senza restrizioni caloriche, mostrando riduzioni nel punteggio NAFLD determinato mediante ecografia epatica. D’altro canto, i pazienti che hanno seguito una dieta mediterranea hanno mostrato una perdita di peso più significativa rispetto al gruppo di controllo.
Coloro che seguivano una dieta mediterranea e facevano esercizio fisico almeno 30 minuti al giorno (ad esempio, esercizio aerobico consistente in camminata veloce, corsa lenta o veloce, danza) mostravano non solo una perdita di peso più significativa ma anche livelli di aminotransferasi e rigidità epatica non così elevati rispetto ai soggetti controlli. È stato ipotizzato che la causa della sarcopenia sia l’iperammonemia, l’autofagia muscolare e bassi livelli di aminoacidi a catena ramificata. Per prevenire o invertire questo stato catabolico, le diete ad alto contenuto proteico possono aiutare a mantenere i livelli di azoto necessari per evitare la sarcopenia.
Per i pazienti con malattia coronarica, le linee guida di pratica clinica dell’Associazione europea per lo studio del fegato raccomandano da 1,2 a 1,5 g/kg/giorno di proteine e almeno 35 kcal/kg/giorno di apporto calorico. D’altro canto, l’Associazione europea per lo studio del fegato raccomanda di evitare il digiuno per più di 6 ore, perché aumenta il rischio di entrare in uno stato catabolico durante la notte. Pertanto, l’assunzione dovrebbe essere piccola e frequente, con spuntini notturni contenenti elevate quantità di carboidrati e proteine per migliorare l’equilibrio dell’azoto durante la notte.
| Restrizione di sodio e liquidi |
Per i pazienti con cirrosi epatica (CH) e ascite, una parte importante della gestione dei sintomi è la restrizione di sodio.
L’assunzione di sodio deve essere limitata a <2 g/die o 88 mEq/die, poiché è stato osservato che lo sviluppo di ascite è secondario alla ritenzione renale di sodio. In generale, i pazienti possono soddisfare questa raccomandazione evitando il sale aggiunto e i cibi pronti, che spesso sono ricchi di sodio. Tuttavia, una restrizione estrema <2 g/die non è raccomandata in quanto potrebbe ridurre l’assunzione di cibo, peggiorando la cattiva alimentazione e lo stato catabolico comuni nei pazienti con CH. Inoltre, per i pazienti che assumono diuretici, una marcata riduzione dell’apporto di sodio può esacerbare l’iponatriemia.
La restrizione dei liquidi da 1 a 1,5 L/die deve essere riservata ai pazienti con ipervolemia clinica e iponatriemia grave (sodio sierico <125 mEq/L).
La restrizione dei liquidi è più efficace quando l’assunzione di liquidi è inferiore al volume delle urine. Tuttavia, il volume delle urine è solitamente basso nei pazienti con CH, quindi un’adeguata restrizione dei liquidi è quasi impossibile e quindi non raccomandata.
| Messaggi da portare a casa |
| Un’attenta valutazione dei pazienti con cirrosi nelle cure primarie comprende l’identificazione dei fattori di rischio che possono portare allo scompenso, un’adeguata vaccinazione e riduzione dell’esposizione e consigli sulle modifiche dello stile di vita, con una soglia bassa per l’invio alle cure primarie. specialisti idonei. I medici di base possono svolgere un ruolo chiave nel ridurre la morbilità e la mortalità dell’EC, migliorando gli esiti dei pazienti e i tassi di sopravvivenza. |
