Le fobie specifiche sono i disturbi d’ansia più comuni. Il secondo tipo più comune è il disturbo di panico con o senza agorafobia (PAD), seguito dal disturbo d’ansia sociale (SAD) e dal disturbo d’ansia generalizzato (GAD). Numerose ricerche di alta qualità hanno affrontato le cause neurobiologiche di questi disturbi; Tuttavia, al momento, nessuno dei presunti biomarcatori si è dimostrato sufficiente e specifico come strumento diagnostico per i disturbi d’ansia.
Nel 2008 un gruppo di consenso di esperti tedeschi ha iniziato a sviluppare la “linea guida S3” per i disturbi d’ansia. Il termine S3 si riferisce ai più alti requisiti di qualità definiti dalla ricerca sistematica di prove e dichiarazioni di consenso. . Il presente lavoro presenta la prima revisione di queste Linee guida tedesche per i disturbi d’ansia, che è stata pubblicata nel 2021 ed è disponibile online.
In Germania i costi per il trattamento dei disturbi d’ansia vengono rimborsati dalle assicurazioni sanitarie pubbliche. Questi disturbi sono per lo più trattati in regime ambulatoriale. Le indicazioni per il ricovero ospedaliero includono suicidio, disturbi d’ansia cronici che non rispondono al trattamento ambulatoriale standard o marcata comorbilità, come depressione maggiore, disturbi di personalità o abuso di sostanze.
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> Diagnosi
Per la Germania, la classificazione internazionale delle malattie nella sua versione tedesca (ICD-10 GM) è il sistema diagnostico ufficiale per i disturbi d’ansia. Nelle cure primarie, questi disturbi spesso passano inosservati. Prima di diagnosticarli, devono essere esclusi altri disturbi mentali, come depressione, disturbi della personalità e disturbi somatoformi, nonché malattie fisiche come malattie coronariche o polmonari.
> Trattamento
Il trattamento è indicato quando un paziente soddisfa i criteri per un disturbo d’ansia definito dall’ICD o dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), mostra un marcato disagio o soffre di sequele derivanti dal disturbo (ad esempio, tendenze suicide, depressione secondaria o abuso di sostanze).
I pazienti dovrebbero essere informati sulla loro diagnosi, sulla possibile storia e sugli approcci terapeutici disponibili. I disturbi d’ansia possono essere trattati con la psicoterapia, il trattamento farmacologico e altri interventi. È obbligatorio per gli psicologi e i medici curanti informare i pazienti sui rischi e sui benefici dei trattamenti e sulle possibili alternative più efficaci o meglio tollerate. Il piano di trattamento dovrebbe essere scelto dopo un’attenta considerazione dei fattori individuali. Si suggerisce di monitorare il successo del trattamento con scale di valutazione standard.
> Psicoterapia
Di tutti gli interventi psicologici, la terapia cognitivo comportamentale (CBT) ha il miglior insieme di prove. Nel caso dei disturbi fobici, il confronto dei pazienti con le situazioni temute durante le sedute è fondamentale nella terapia. La CBT di gruppo è stata valutata anche in studi randomizzati e controllati (RCT), ma non ci sono prove sufficienti per concludere che sia efficace quanto il trattamento individuale. Per i pazienti affetti da SAD, sembra ragionevole condurre corsi di formazione sulla fiducia in se stessi in gruppi; pertanto, la psicoterapia per il SAD dovrebbe includere sessioni di terapia sia di persona che di gruppo.
Rispetto alla CBT, le prove dell’efficacia della terapia psicodinamica (PDT) sono più deboli. Gli studi randomizzati sul TPD erano meno numerosi e di qualità inferiore, e alcuni studi comparativi hanno indicato la superiorità della CBT rispetto al TPD. Secondo le linee guida, ai pazienti con TPA, GAD o SAD dovrebbe essere offerta la TPD solo se la CBT si è dimostrata inefficace o non disponibile, o se il paziente adeguatamente informato esprime una preferenza per la TPD.
I pochi studi sulla terapia sistemica presentavano gravi difetti metodologici e risultati di efficacia incoerenti; pertanto, questa modalità ha ricevuto solo una raccomandazione “0”, indicando che dovrebbe essere offerta solo se i trattamenti standard hanno fallito o non sono disponibili.
La maggior parte degli studi sull’efficacia utilizzavano manuali di trattamento che guidavano la strategia di intervento. Pertanto, per mantenere gli standard di qualità, si raccomanda anche di manualizzare la psicoterapia nella pratica routinaria.
Il comitato delle linee guida non ha fornito raccomandazioni sulla durata o sul numero di sessioni di psicoterapia necessarie a causa della mancanza di dati affidabili. Non ci sono prove sufficienti che le terapie più lunghe siano più efficaci di quelle più brevi.
Le fobie specifiche possono essere trattate in poche sedute; La maggior parte degli studi prevedeva solo una sessione della durata compresa tra 1 e 3 ore, dimostrando che gli interventi brevi sono efficaci.
> Interventi psicologici basati su Internet (IPI)
Numerosi studi hanno esaminato gli IPI, la maggior parte dei quali erano basati su approcci CBT. Nella maggior parte degli RCT, gli IPI si sono rivelati più efficaci del controllo della lista di attesa. Tuttavia, le prove che dimostrano che gli IPI sono efficaci quanto la CBT individuale con contatto faccia a faccia sono insufficienti. Pertanto, il comitato ha deciso che gli IPI non dovrebbero essere utilizzati come monoterapia, ma per colmare un periodo di attesa fino a quando la psicoterapia in presenza sarà disponibile, o come misura aggiuntiva di auto-aiuto che accompagna la psicoterapia standard o il trattamento farmacologico. .
> Trattamento dell’esposizione in realtà virtuale e aumentata
Le tecnologie di realtà virtuale (VR) e realtà aumentata (AR) sono state introdotte nel trattamento delle fobie. Nella terapia di esposizione AR, gli elementi virtuali si fondono con la visione del mondo fisico. In questo modo l’esperienza è più autentica e i costi sono inferiori, perché non è necessario programmare l’intero ambiente virtuale.
Per la TPA, non ci sono studi sufficienti a supportare l’uso della realtà virtuale. Tuttavia, per il SAD, può essere utilizzato come misura aggiuntiva di auto-aiuto. Per fobie specifiche (paura dei ragni, dell’altezza o di volare), la terapia con esposizione VR può essere utilizzata quando l’esposizione in vivo non è disponibile.
> Farmacoterapia
È disponibile un ampio database di studi randomizzati sull’efficacia dei farmaci per TPA, TAD e SAD. Per le fobie specifiche, gli studi farmacologici sono scarsi e dovrebbero essere privilegiati i trattamenti comportamentali.
I farmaci di prima linea per i disturbi d’ansia comprendono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI). Per il disturbo di panico, la clomipramina, antidepressivo triciclico (TCA), può essere un’opzione di seconda linea, sebbene abbia più effetti avversi. Per il GAD, il pregabalin si è dimostrato efficace, ma ci sono preoccupazioni riguardo al sovradosaggio e ai sintomi di astinenza associati al farmaco. Pertanto, non dovrebbe essere utilizzato come prima opzione.
Il gruppo delle linee guida ha sconsigliato l’uso delle benzodiazepine a causa del loro potenziale abuso, nonostante la loro elevata efficacia nel trattamento dell’ansia. Tuttavia, in casi eccezionali (ad esempio, gravi malattie cardiache, suicidio, controindicazioni ai farmaci standard), possono essere utilizzati per un periodo limitato dopo aver valutato i rischi e i benefici.
Solo in rari casi il trattamento farmacologico d’emergenza è un’opzione per gli attacchi di panico acuti. In generale è sufficiente parlare tranquillamente con il paziente. Solo nei casi più gravi è possibile somministrare lorazepam 1,0-2,5 mg.
I pazienti che iniziano il trattamento con antidepressivi (SSRI, SNRI, TCA) devono essere avvertiti che questi farmaci fanno effetto dopo un periodo di latenza di circa 2 settimane. Durante le prime settimane, alcuni pazienti spesso interrompono il trattamento a causa dell’irrequietezza e del nervosismo iniziali. La compliance può essere migliorata informando i pazienti di questi potenziali effetti avversi e iniziandoli con la metà della dose raccomandata.
Secondo diversi studi è consigliabile proseguire il trattamento farmacologico per 6-12 mesi dopo la remissione. Nei pazienti con sintomi di ansia ricorrenti e/o gravi possono essere necessari trattamenti più lunghi. Per evitare sindromi da sospensione, la dose deve essere ridotta lentamente alla fine del trattamento.
Nei pazienti che non rispondono ai farmaci, si consiglia di aggiungere la psicoterapia. Se non si ottiene alcuna risposta al primo farmaco dopo 4-6 settimane di trattamento, è necessario somministrare invece un secondo farmaco standard. In caso di risposta parziale dopo 4-6 settimane, la dose considerata può essere aumentata.
> Combinazione di psicoterapia e farmaci
La linea guida non raccomanda di iniziare la psicoterapia prima di considerare la farmacoterapia o viceversa, poiché non esistono prove cliniche che giustifichino un approccio graduale. Poiché un maggior numero di dati favorisce la combinazione di queste modalità, entrambe possono essere avviate contemporaneamente. Se la risposta alla psicoterapia o alla farmacoterapia è insufficiente, il trattamento deve essere modificato con un’altra modalità.
> Trattamento dei disturbi d’ansia nei pazienti anziani
I disturbi d’ansia sono meno comuni nei pazienti di età ≥ 65 anni, ad eccezione del GAD, che può essere comune negli anziani. Alcuni studi sul GAD suggeriscono che la CBT è meno efficace rispetto agli adulti < 65 anni. Diversi studi hanno dimostrato che duloxetina, venlafaxina, pregabalin e quetiapina sono efficaci nei pazienti di età ≥ 65 anni. In questi pazienti va considerata l’aumentata sensibilità agli effetti collaterali e alle interazioni farmacologiche.
> Gravidanza e allattamento
Quando le donne incinte soffrono di un disturbo d’ansia, devono valutare il rischio di un disturbo non trattato rispetto al rischio di danni al feto a seguito del trattamento farmacologico. Gli antidepressivi sono stati associati ad un aumento del rischio di aborti spontanei, nati morti, nascite premature, difficoltà respiratorie e disfunzioni endocrine e metaboliche.
Tuttavia, le prove attuali suggeriscono che l’uso di molti antidepressivi, in particolare degli SSRI, è favorevole rispetto all’esposizione della madre ai rischi di depressione o disturbi d’ansia non trattati. La stessa valutazione deve essere fatta quando la madre sta allattando. In questi casi, la CBT dovrebbe essere considerata un’alternativa.
> Altre opzioni di trattamento
L’esercizio fisico ha dimostrato di essere efficace nel trattamento dell’APD, ma solo come trattamento aggiuntivo alla terapia standard. Secondo una meta-analisi di studi randomizzati condotti su pazienti con ansia e disturbi correlati, l’esercizio ha avuto un effetto piccolo ma statisticamente significativo rispetto alle condizioni di controllo.
Sebbene manchino studi controllati sull’utilità dei gruppi di auto-aiuto, si suggerisce di incoraggiare i pazienti a partecipare a tali attività. Potrebbe anche essere utile integrare la famiglia dei pazienti affetti nel piano di trattamento.
Il comitato delle linee guida non ha trovato prove sufficienti per raccomandare i seguenti trattamenti: terapia interpersonale, rilassamento muscolare progressivo, rilassamento applicato, musica/danza/arteterapia, yoga, betabloccanti, fitoterapici, formulazioni omeopatiche e stimolazione magnetica ripetitiva.
| Discussione |
Dalla pubblicazione della prima versione delle linee guida tedesche per il trattamento dei disturbi d’ansia negli adulti non ci sono stati cambiamenti sostanziali nelle raccomandazioni terapeutiche. Il trattamento con SSRI/SNRI e CBT rimane il pilastro per i disturbi d’ansia.
Negli ultimi anni il numero di studi clinici che hanno esaminato gli IPI per i disturbi d’ansia ha superato il numero di studi sulla psicoterapia faccia a faccia, forse perché i primi sono molto più facili da condurre. Questi programmi di trattamento presentano dei vantaggi, perché durante la pandemia di COVID-19 si può evitare il contatto personale, sono meno costosi, fanno risparmiare tempo al terapeuta, richiedono meno sforzi organizzativi, fanno risparmiare tempo di viaggio e possono essere utilizzati in qualsiasi momento. ora del giorno. .
Tuttavia, è giustificato uno sguardo più attento alla qualità di questi studi. Anche se i programmi IPI sono molto sofisticati e possono essere individualizzati, è difficile credere che possano affrontare adeguatamente relazioni o problemi unici allo stesso livello dei “veri” terapisti.
Dalla prima versione della guida sono stati pubblicati ulteriori studi con le nuove tecnologie di Realtà Virtuale (VR) e Realtà Aumentata (AR) utilizzate nel trattamento di fobie specifiche. Poiché non vi sono prove sufficienti che questi metodi siano efficaci quanto la terapia di esposizione in vivo, il gruppo di esperti raccomanda di utilizzare solo queste tecnologie come trattamento aggiuntivo alla terapia comportamentale standard o nei casi in cui non siano disponibili trattamenti alternativi. Tuttavia, questi metodi potrebbero svolgere un ruolo importante nel trattamento delle fobie in futuro.
Dalla versione della linea guida del 2014, non sono emersi nuovi farmaci per i disturbi d’ansia. Pertanto, non ci sono stati cambiamenti nelle raccomandazioni sul trattamento psicofarmacologico. Sebbene ci siano molte esigenze non soddisfatte nel trattamento farmacologico, nuovi agenti ansiolitici non saranno disponibili nel prossimo futuro.
L’applicabilità di questa guida non si limita solo alla situazione particolare della Germania. Potrebbe anche essere utile per sviluppare piani di trattamento basati sull’evidenza per adulti con disturbi d’ansia in altri paesi, poiché si basa su una valutazione globale completa degli studi randomizzati. Oggi la maggior parte dei farmaci vengono sviluppati per il mercato internazionale e i principi della psicoterapia sono sostanzialmente gli stessi nella prospettiva globale.
