| Einführung |
Spezifische Phobien sind die häufigsten Angststörungen. Der zweithäufigste Typ ist die Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie (pAVK), gefolgt von der sozialen Angststörung (SAD) und der generalisierten Angststörung (GAD). Zahlreiche hochwertige Forschungsarbeiten befassten sich mit den neurobiologischen Ursachen dieser Störungen. Derzeit hat sich jedoch keiner der mutmaßlichen Biomarker als ausreichend und spezifisch als diagnostisches Instrument für Angststörungen erwiesen.
Ein Konsensgremium aus deutschen Experten begann 2008 mit der Entwicklung der „S3-Leitlinie“ für Angststörungen. Der Begriff S3 bezieht sich auf höchste Qualitätsanforderungen, die durch die systematische Suche nach Evidenz und Konsensaussagen definiert werden. . Die aktuelle Arbeit stellt die erste Überarbeitung dieser Deutschen Leitlinie Angststörungen dar, die 2021 veröffentlicht wurde und online verfügbar ist.
In Deutschland werden die Kosten für die Behandlung von Angststörungen von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Die Behandlung dieser Erkrankungen erfolgt meist ambulant. Zu den Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt gehören Suizidalität, chronische Angststörungen, die auf eine ambulante Standardbehandlung nicht ansprechen, oder ausgeprägte Komorbidität wie schwere Depressionen, Persönlichkeitsstörungen oder Drogenmissbrauch.
| Ergebnisse |
> Diagnose
Für Deutschland ist die Internationale Klassifikation der Krankheiten in ihrer deutschen Fassung (ICD-10 GM) das offizielle Diagnosesystem für Angststörungen. In der Primärversorgung bleiben diese Störungen oft unbemerkt. Vor der Diagnose müssen andere psychische Störungen wie Depressionen, Persönlichkeitsstörungen und somatoforme Störungen sowie körperliche Erkrankungen wie eine koronare Herzkrankheit oder eine Lungenerkrankung ausgeschlossen werden.
> Behandlung
Eine Behandlung ist angezeigt, wenn ein Patient die im ICD oder im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) definierten Kriterien für eine Angststörung erfüllt, deutlichen Stress zeigt oder unter den Folgeerscheinungen der Störung leidet (z. B. Selbstmordtendenzen, sekundäre Depression oder Depression). Drogenmissbrauch).
Patienten sollten über ihre Diagnose, mögliche Vorgeschichte und verfügbare Behandlungsansätze aufgeklärt werden. Angststörungen können mit Psychotherapie, medikamentöser Behandlung und anderen Interventionen behandelt werden. Für Psychologen und behandelnde Ärzte ist es Pflicht, Patienten über die Risiken und Vorteile von Behandlungen und mögliche wirksamere oder besser verträgliche Alternativen aufzuklären. Der Behandlungsplan sollte nach sorgfältiger Abwägung individueller Faktoren ausgewählt werden. Es wird empfohlen, den Behandlungserfolg anhand standardisierter Bewertungsskalen zu überwachen.
> Psychotherapie
Von allen psychologischen Interventionen verfügt die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) über die beste Evidenzlage. Bei phobischen Störungen kommt es in der Therapie darauf an, Patienten in Sitzungen mit ihren Angstsituationen zu konfrontieren. Gruppen-CBT wurde auch in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) evaluiert, es gibt jedoch nicht genügend Beweise für die Schlussfolgerung, dass sie genauso wirksam ist wie eine Einzelbehandlung. Für Patienten mit SAD erscheint es sinnvoll, ein Selbstbewusstseinstraining in Gruppen durchzuführen; Daher sollte die Psychotherapie bei SAD sowohl persönliche als auch Gruppentherapiesitzungen umfassen.
Im Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie ist die Evidenz für die Wirksamkeit der psychodynamischen Therapie (PDT) schwächer. RCTs zu TPD waren weniger zahlreich und von geringerer Qualität, und einige Vergleichsstudien zeigten eine Überlegenheit von CBT gegenüber TPD. Gemäß der Leitlinie sollte Patienten mit TPA, GAD oder SAD eine TPD nur dann angeboten werden, wenn sich die kognitive Verhaltenstherapie als unwirksam oder nicht verfügbar erwiesen hat oder wenn der entsprechend informierte Patient eine Präferenz für TPD zum Ausdruck bringt.
Die wenigen Studien zur systemischen Therapie wiesen schwerwiegende methodische Mängel und inkonsistente Wirksamkeitsergebnisse auf; Daher erhielt diese Modalität nur die Empfehlung „0“, was darauf hinweist, dass sie nur dann angeboten werden sollte, wenn Standardbehandlungen versagt haben oder nicht verfügbar sind.
Die meisten Wirksamkeitsstudien verwendeten Behandlungshandbücher, die die Interventionsstrategie leiteten. Zur Wahrung der Qualitätsstandards empfiehlt sich daher auch die Manualisierung der Psychotherapie im Praxisalltag.
Empfehlungen zur Dauer oder Anzahl der notwendigen Psychotherapiesitzungen gab die Leitlinienkommission mangels belastbarer Daten nicht ab. Es gibt nicht genügend Belege dafür, dass längere Therapien wirksamer sind als kürzere.
Spezifische Phobien können in wenigen Sitzungen behandelt werden; In den meisten Studien wurde nur eine Sitzung mit einer Dauer zwischen 1 und 3 Stunden durchgeführt, was zeigt, dass kurze Interventionen wirksam sind.
> Internetbasierte psychologische Interventionen (IPI)
Zahlreiche Studien haben IPIs untersucht, die meisten davon basierten auf CBT-Ansätzen. In den meisten RCTs waren IPIs wirksamer als eine Wartelistenkontrolle. Es liegen jedoch keine ausreichenden Beweise dafür vor, dass IPIs genauso wirksam sind wie individuelle kognitive Verhaltenstherapie mit persönlichem Kontakt. Daher entschied die Kommission, dass IPIs nicht als Monotherapie, sondern zur Überbrückung einer Wartezeit bis zur Verfügbarkeit einer Präsenzpsychotherapie oder als zusätzliche Selbsthilfemaßnahme begleitend zur Standardpsychotherapie oder pharmakologischen Behandlung eingesetzt werden sollten. .
> Virtual- und Augmented-Reality-Belichtungsbehandlung
Bei der Behandlung von Phobien wurden Technologien der virtuellen Realität (VR) und der erweiterten Realität (AR) eingeführt. Bei der AR-Belichtungstherapie verschmelzen virtuelle Elemente mit der Sicht auf die physische Welt. Dadurch ist das Erlebnis authentischer und die Kosten geringer, da nicht die gesamte virtuelle Umgebung programmiert werden muss.
Für TPA gibt es nicht genügend Studien, die den Einsatz von VR unterstützen. Bei SAD kann es jedoch als zusätzliche Selbsthilfemaßnahme eingesetzt werden. Bei bestimmten Phobien (Angst vor Spinnen, Höhenangst oder Flugangst) kann die VR-Expositionstherapie eingesetzt werden, wenn keine In-vivo-Exposition möglich ist.
> Pharmakotherapie
Es steht eine große Datenbank mit RCTs zur Wirksamkeit von Medikamenten bei TPA, TAD und SAD zur Verfügung. Für bestimmte Phobien gibt es kaum pharmakologische Studien und Verhaltenstherapien sollten bevorzugt werden.
Zu den Medikamenten der ersten Wahl bei Angststörungen gehören selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs). Bei Panikstörungen kann das trizyklische Antidepressivum (TCA) Clomipramin eine Zweitlinienoption sein, obwohl es mehr Nebenwirkungen hat. Bei GAD hat sich Pregabalin als wirksam erwiesen, es bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich einer Überdosierung und Entzugserscheinungen im Zusammenhang mit dem Medikament. Daher sollte es nicht als erste Option verwendet werden.
Die Leitliniengruppe riet von der Anwendung von Benzodiazepinen aufgrund ihres Missbrauchspotenzials trotz ihrer hohen Wirksamkeit bei der Behandlung von Angstzuständen ab. In Ausnahmefällen (z. B. schwere Herzerkrankungen, Suizidalität, Kontraindikationen gegenüber Standardmedikamenten) können sie jedoch nach Abwägung von Nutzen und Risiko zeitlich begrenzt eingesetzt werden.
Nur in seltenen Fällen kommt bei akuten Panikattacken eine medikamentöse Notfallbehandlung infrage. Im Allgemeinen genügt ein ruhiges Gespräch mit dem Patienten. Nur in schweren Fällen kann Lorazepam 1,0–2,5 mg verabreicht werden.
Patienten, die eine Behandlung mit Antidepressiva (SSRIs, SNRIs, TCAs) beginnen, sollten darauf hingewiesen werden, dass diese Medikamente nach einer Latenzzeit von ~ 2 Wochen wirken. In den ersten Wochen brechen manche Patienten aufgrund anfänglicher Unruhe und Nervosität häufig die Behandlung ab. Die Compliance kann verbessert werden, indem die Patienten über diese potenziellen Nebenwirkungen informiert werden und mit der Behandlung mit der Hälfte der empfohlenen Dosis begonnen wird.
Verschiedenen Studien zufolge ist es ratsam, die medikamentöse Behandlung noch 6 bis 12 Monate nach Eintreten einer Remission fortzusetzen. Bei Patienten mit wiederkehrenden und/oder schweren Angstsymptomen können längere Behandlungen erforderlich sein. Um Absetzsyndrome zu vermeiden, sollte die Dosis am Ende der Behandlung langsam verringert werden.
Bei Patienten, die auf Medikamente nicht ansprechen, wird eine ergänzende Psychotherapie empfohlen. Wenn nach 4–6 Wochen Behandlung keine Reaktion auf das erste Medikament eintritt, sollte stattdessen ein zweites Standardmedikament verabreicht werden. Bei teilweisem Ansprechen nach 4 bis 6 Wochen kann die vorgesehene Dosis erhöht werden.
> Kombination von Psychotherapie und Medikamenten
In der Leitlinie wird nicht empfohlen, mit einer Psychotherapie zu beginnen, bevor eine Pharmakotherapie in Betracht gezogen wird, oder umgekehrt, da es keine Beweise aus klinischen Studien gibt, die ein schrittweises Vorgehen rechtfertigen würden. Da mehr Daten eine Kombination dieser Modalitäten begünstigen, können beide gleichzeitig gestartet werden. Wenn das Ansprechen auf eine Psychotherapie oder Pharmakotherapie unzureichend ist, sollte die Behandlung auf eine andere Modalität umgestellt werden.
> Behandlung von Angststörungen bei älteren Patienten
Angststörungen treten bei Patienten ≥ 65 Jahren seltener auf, mit Ausnahme der GAD, die bei älteren Menschen häufig auftreten kann. Einige Studien zur GAD deuten darauf hin, dass kognitive Verhaltenstherapie weniger wirksam ist als bei Erwachsenen unter 65 Jahren. Mehrere Studien zeigten, dass Duloxetin, Venlafaxin, Pregabalin und Quetiapin bei Patienten ≥ 65 Jahre wirksam sind. Bei diesen Patienten ist die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen zu berücksichtigen.
> Schwangerschaft und Stillzeit
Wenn schwangere Frauen an einer Angststörung leiden, müssen sie das Risiko einer unbehandelten Störung gegen das Risiko einer Schädigung des Fötus durch eine medikamentöse Behandlung abwägen. Antidepressiva werden mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, Totgeburten, Frühgeburten, Atemnot sowie endokrine und metabolische Störungen in Verbindung gebracht.
Aktuelle Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass der Einsatz vieler Antidepressiva, insbesondere SSRIs, günstiger ist als die Belastung der Mutter durch unbehandelte Depressionen oder Angststörungen. Die gleiche Beurteilung muss durchgeführt werden, wenn eine Mutter stillt. In solchen Fällen sollte CBT als Alternative in Betracht gezogen werden.
> Andere Behandlungsmöglichkeiten
Bewegung hat sich bei der Behandlung von APD als wirksam erwiesen, jedoch nur als zusätzliche Behandlung zur Standardtherapie. Laut einer Metaanalyse von RCTs bei Patienten mit Angstzuständen und damit verbundenen Störungen hatte Bewegung im Vergleich zu Kontrollbedingungen einen kleinen, aber statistisch signifikanten Effekt.
Obwohl kontrollierte Studien zum Nutzen von Selbsthilfegruppen fehlen, wird empfohlen, Patienten zur Teilnahme an solchen Aktivitäten zu ermutigen. Es kann auch hilfreich sein, die Angehörigen der betroffenen Patienten in den Behandlungsplan einzubeziehen.
Das Leitlinienkomitee fand nicht genügend Beweise, um die folgenden Behandlungen zu empfehlen: zwischenmenschliche Therapie, progressive Muskelentspannung, angewandte Entspannung, Musik-/Tanz-/Kunsttherapie, Yoga, Betablocker, Phytotherapeutika, homöopathische Formulierungen und repetitive Magnetstimulation.
| Diskussion |
Seit der Veröffentlichung der ersten Fassung der deutschen Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen bei Erwachsenen haben sich keine grundlegenden Änderungen an den Behandlungsempfehlungen ergeben. Die Behandlung mit SSRIs/SNRIs und kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) bleibt die wichtigste Therapie bei Angststörungen.
Die Zahl der klinischen Studien, in denen IPIs bei Angststörungen untersucht wurden, hat in den letzten Jahren die Zahl der Studien zur Präsenzpsychotherapie übertroffen, vielleicht weil erstere viel einfacher durchzuführen sind. Diese Behandlungsprogramme haben Vorteile, da persönliche Kontakte während der COVID-19-Pandemie vermieden werden können, sie sind kostengünstiger, sie sparen dem Therapeuten Zeit, sie erfordern weniger organisatorischen Aufwand, sie sparen Reisezeiten und sie sind jederzeit einsetzbar Tageszeit. .
Allerdings ist ein genauerer Blick auf die Qualität dieser Studien angebracht. Auch wenn IPI-Programme sehr anspruchsvoll sind und individualisiert werden können, ist es schwer zu glauben, dass sie einzigartige Beziehungen oder Probleme auf dem gleichen Niveau wie „echte“ Therapeuten angemessen angehen können.
Seit der ersten Version des Leitfadens wurden weitere Studien mit den neuen Technologien Virtual Reality (VR) und Augmented Reality (AR) veröffentlicht, die bei der Behandlung spezifischer Phobien eingesetzt werden. Da es keine ausreichenden Belege dafür gibt, dass diese Methoden genauso wirksam sind wie die In-vivo-Expositionstherapie, empfiehlt das Expertengremium, diese Technologien nur als Zusatzbehandlung zur Standard-Verhaltenstherapie oder in Fällen, in denen alternative Behandlungen nicht verfügbar sind, einzusetzen. Allerdings könnten diese Methoden in Zukunft eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Phobien spielen.
Seit der Leitlinienfassung 2014 sind keine neuen Medikamente gegen Angststörungen aufgetaucht. Daher ergaben sich keine Änderungen an den psychopharmakologischen Behandlungsempfehlungen. Obwohl es bei der pharmakologischen Behandlung noch viele ungedeckte Bedürfnisse gibt, werden neue Anxiolytika in naher Zukunft nicht verfügbar sein.
Die Anwendbarkeit dieses Leitfadens ist nicht nur auf die besondere Situation in Deutschland beschränkt. Es kann auch für die Entwicklung evidenzbasierter Behandlungspläne für Erwachsene mit Angststörungen in anderen Ländern nützlich sein, da es auf einer umfassenden globalen Auswertung von RCTs basiert. Heutzutage werden die meisten Medikamente für den internationalen Markt entwickelt und die Prinzipien der Psychotherapie sind im globalen Maßstab im Wesentlichen dieselben.
