Les phobies spécifiques sont les troubles anxieux les plus courants. Le deuxième type le plus courant est le trouble panique avec ou sans agoraphobie (PAD), suivi du trouble d’anxiété sociale (TAS) et du trouble d’anxiété généralisée (TAG). De nombreuses recherches de haute qualité ont porté sur les causes neurobiologiques de ces troubles ; Cependant, à l’heure actuelle, aucun des biomarqueurs putatifs ne s’est révélé suffisant et spécifique comme outil de diagnostic des troubles anxieux.
Un groupe consensuel d’experts allemands a commencé à élaborer la « directive S3 » pour les troubles anxieux en 2008. Le terme S3 fait référence aux exigences de qualité les plus élevées définies par la recherche systématique de preuves et de déclarations consensuelles. . Le travail actuel présente la première révision de ces lignes directrices allemandes pour les troubles anxieux, publiées en 2021 et disponibles en ligne.
En Allemagne, les frais de traitement des troubles anxieux sont remboursés par les assurances maladie légales. Ces troubles sont pour la plupart traités en ambulatoire. Les indications d’hospitalisation comprennent les tendances suicidaires, les troubles anxieux chroniques ne répondant pas au traitement ambulatoire standard ou les comorbidités marquées, telles que la dépression majeure, les troubles de la personnalité ou la toxicomanie.
| Résultats |
> Diagnostic
Pour l’Allemagne, la Classification internationale des maladies dans sa version allemande (ICD-10 GM) est le système de diagnostic officiel des troubles anxieux. En soins primaires, ces troubles passent souvent inaperçus. Avant de les diagnostiquer, il faut exclure d’autres troubles mentaux, tels que la dépression, les troubles de la personnalité et les troubles somatoformes, ainsi que les maladies physiques telles que les maladies coronariennes ou les maladies pulmonaires.
> Traitement
Le traitement est indiqué lorsqu’un patient répond aux critères d’un trouble anxieux définis par la CIM ou le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), présente une détresse marquée ou souffre de séquelles résultant du trouble (par exemple, tendances suicidaires, dépression secondaire ou abus de substance).
Les patients doivent être informés de leur diagnostic, de leurs antécédents possibles et des approches thérapeutiques disponibles. Les troubles anxieux peuvent être traités par psychothérapie, traitement médicamenteux et autres interventions. Il est obligatoire pour les psychologues et les médecins traitants d’informer les patients sur les risques et les bénéfices des traitements et sur les éventuelles alternatives plus efficaces ou mieux tolérées. Le plan de traitement doit être choisi après un examen attentif des facteurs individuels. Il est suggéré que le succès du traitement soit surveillé à l’aide d’échelles d’évaluation standard.
> Psychothérapie
De toutes les interventions psychologiques, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dispose du meilleur ensemble de preuves. Dans le cas des troubles phobiques, confronter les patients à leurs situations redoutées lors de séances est crucial en thérapie. La TCC de groupe a également été évaluée dans des essais contrôlés randomisés (ECR), mais il n’existe pas suffisamment de preuves pour conclure qu’elle est aussi efficace qu’un traitement individuel. Pour les patients atteints de TAS, il semble raisonnable de mener une formation sur la confiance en soi en groupe ; par conséquent, la psychothérapie pour le TAS devrait inclure des séances de thérapie en personne et en groupe.
Par rapport à la TCC, les preuves de l’efficacité de la thérapie psychodynamique (PDT) sont plus faibles. Les ECR sur la TPD étaient moins nombreux et de moindre qualité, et certaines études comparatives indiquaient la supériorité de la TCC sur la TPD. Selon les lignes directrices, les patients atteints de TPA, de TAG ou de TAS ne devraient se voir proposer la TPD que si la TCC s’est révélée inefficace ou indisponible, ou si le patient correctement informé exprime une préférence pour la TPD.
Les quelques études sur la thérapie systémique présentaient de graves défauts méthodologiques et des résultats d’efficacité incohérents ; par conséquent, cette modalité n’a reçu qu’une recommandation « 0 », indiquant qu’elle ne devrait être proposée que si les traitements standards ont échoué ou ne sont pas disponibles.
La plupart des études d’efficacité utilisaient des manuels de traitement qui guidaient la stratégie d’intervention. Par conséquent, afin de maintenir les normes de qualité, il est également recommandé de manueliser la psychothérapie dans la pratique courante.
Le comité d’orientation n’a pas fourni de recommandations sur la durée ou le nombre de séances de psychothérapie nécessaires en raison d’un manque de données fiables. Il n’existe pas suffisamment de preuves démontrant que les thérapies plus longues sont plus efficaces que les thérapies plus courtes.
Des phobies spécifiques peuvent être traitées en quelques séances ; La plupart des études ne comportaient qu’une seule séance d’une durée comprise entre 1 et 3 heures, démontrant que les interventions courtes sont efficaces.
> Interventions psychologiques sur Internet (IPI)
De nombreuses études ont porté sur les IPI, dont la plupart étaient basées sur des approches CBT. Dans la plupart des ECR, les IPI se sont révélés plus efficaces qu’un contrôle sur liste d’attente. Cependant, les preuves démontrant que les IIP sont aussi efficaces que les TCC individuelles avec contact en face à face sont insuffisantes. Par conséquent, le comité a décidé que les IPI ne devraient pas être utilisés en monothérapie, mais pour combler une période d’attente jusqu’à ce qu’une psychothérapie en face à face soit disponible, ou comme mesure d’auto-assistance supplémentaire accompagnant une psychothérapie ou un traitement pharmacologique standard. .
> Traitement d’exposition en réalité virtuelle et augmentée
Les technologies de réalité virtuelle (VR) et de réalité augmentée (AR) ont été introduites dans le traitement des phobies. Dans la thérapie d’exposition AR, les éléments virtuels se fondent dans la vision du monde physique. Ainsi, l’expérience est plus authentique et les coûts sont moindres, car il n’est pas nécessaire de programmer l’intégralité de l’environnement virtuel.
Pour le TPA, il n’existe pas suffisamment d’études pour soutenir l’utilisation de la réalité virtuelle. Cependant, pour le TAS, cela peut être utilisé comme mesure d’auto-assistance supplémentaire. Pour des phobies spécifiques (peur des araignées, des hauteurs ou de voler), la thérapie d’exposition VR peut être utilisée lorsque l’exposition in vivo n’est pas disponible.
> Pharmacothérapie
Une vaste base de données d’ECR sur l’efficacité des médicaments contre le TPA, le TAD et le SAD est disponible. Pour des phobies spécifiques, les études pharmacologiques sont rares et les traitements comportementaux doivent être privilégiés.
Les médicaments de première intention pour les troubles anxieux comprennent les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN). Pour le trouble panique, la clomipramine, un antidépresseur tricyclique (TCA), peut être une option de deuxième intention, bien qu’elle ait davantage d’effets indésirables. Pour le TAG, la prégabaline s’est révélée efficace, mais des inquiétudes subsistent quant au surdosage et aux symptômes de sevrage associés au médicament. Il ne faut donc pas l’utiliser comme première option.
Le groupe des lignes directrices a déconseillé l’utilisation des benzodiazépines en raison de leur potentiel d’abus, malgré leur grande efficacité dans le traitement de l’anxiété. Cependant, dans des cas exceptionnels (par exemple, maladie cardiaque grave, tendances suicidaires, contre-indications aux médicaments standards), ils peuvent être utilisés pendant une durée limitée après avoir pesé leurs risques et leurs bénéfices.
Ce n’est que dans de rares cas qu’un traitement médicamenteux d’urgence constitue une option en cas d’attaque de panique aiguë. En général, il suffit de parler calmement avec le patient. Ce n’est que dans les cas graves que 1,0 à 2,5 mg de lorazépam peuvent être administrés.
Les patients commençant un traitement par antidépresseurs (ISRS, SNRI, ATC) doivent être avertis que ces médicaments prennent effet après une période de latence d’environ 2 semaines. Au cours des premières semaines, certains patients arrêtent souvent le traitement en raison d’une agitation et d’une nervosité initiales. L’observance peut être améliorée en informant les patients de ces effets indésirables potentiels et en les commençant à la moitié de la dose recommandée.
Selon diverses études, il est conseillé de poursuivre le traitement médicamenteux pendant 6 à 12 mois après la rémission. Chez les patients présentant des symptômes d’anxiété récurrents et/ou sévères, des traitements plus longs peuvent être nécessaires. Pour éviter les syndromes d’arrêt, la dose doit être diminuée lentement à la fin du traitement.
Chez les patients qui ne répondent pas aux médicaments, il est recommandé d’ajouter une psychothérapie. S’il n’y a aucune réponse au premier médicament après 4 à 6 semaines de traitement, un deuxième médicament standard doit être administré à la place. En cas de réponse partielle après 4 à 6 semaines, la dose envisagée peut être augmentée.
> Combinaison de psychothérapie et de médicaments
Les lignes directrices ne recommandent pas de commencer une psychothérapie avant d’envisager une pharmacothérapie ou vice versa, car il n’existe aucune preuve d’essai clinique pour justifier une approche étape par étape. Puisque davantage de données favorisent la combinaison de ces modalités, les deux peuvent être démarrées en même temps. Si la réponse à la psychothérapie ou à la pharmacothérapie est insuffisante, le traitement doit être modifié vers une autre modalité.
> Traitement des troubles anxieux chez les patients âgés
Les troubles anxieux sont moins fréquents chez les patients ≥ 65 ans, à l’exception du TAG qui peut être fréquent chez les personnes âgées. Certaines études sur le TAG suggèrent que la TCC est moins efficace que chez les adultes de < 65 ans. Plusieurs études ont montré que la duloxétine, la venlafaxine, la prégabaline et la quétiapine sont efficaces chez les patients âgés de ≥ 65 ans. Chez ces patients, la sensibilité accrue aux effets secondaires et aux interactions médicamenteuses doit être prise en compte.
> Grossesse et allaitement
Lorsque les femmes enceintes souffrent d’un trouble anxieux, elles doivent peser le risque d’un trouble non traité par rapport au risque de préjudice pour le fœtus résultant d’un traitement médicamenteux. Les antidépresseurs ont été associés à un risque accru d’avortements spontanés, de mortinaissances, de naissances prématurées, de détresse respiratoire et de dysfonctionnements endocriniens et métaboliques.
Cependant, les données actuelles suggèrent que l’utilisation de nombreux antidépresseurs, en particulier les ISRS, est favorable par rapport à l’exposition de la mère aux risques de dépression ou de troubles anxieux non traités. La même évaluation doit être effectuée lorsqu’une mère allaite. Dans de tels cas, la TCC doit être considérée comme une alternative.
> Autres options de traitement
Il a été démontré que l’exercice est efficace dans le traitement de l’APD, mais uniquement en tant que traitement complémentaire au traitement standard. Selon une méta-analyse d’ECR portant sur des patients souffrant d’anxiété et de troubles associés, l’exercice a eu un effet faible mais statistiquement significatif par rapport aux conditions témoins.
Même si des études contrôlées sur l’utilité des groupes d’entraide font défaut, il est suggéré que les patients soient encouragés à participer à de telles activités. Il peut également être utile d’intégrer la famille des patients concernés dans le plan de traitement.
Le comité d’orientation n’a pas trouvé suffisamment de preuves pour recommander les traitements suivants : thérapie interpersonnelle, relaxation musculaire progressive, relaxation appliquée, musique/danse/art-thérapie, yoga, bêtabloquants, phytothérapies, formulations homéopathiques et stimulation magnétique répétitive.
| Discussion |
Depuis la publication de la première version de la directive allemande pour le traitement des troubles anxieux chez l’adulte, aucun changement fondamental n’a été apporté aux recommandations thérapeutiques. Le traitement par ISRS/SNRI et CBT reste le pilier des troubles anxieux.
Le nombre d’études cliniques examinant les IPI pour les troubles anxieux a dépassé le nombre d’études sur la psychothérapie en face-à-face ces dernières années, peut-être parce que les premières sont beaucoup plus faciles à mener. Ces programmes de traitement présentent des avantages, car les contacts personnels peuvent être évités pendant la pandémie de COVID-19, ils sont moins coûteux, ils font gagner du temps au thérapeute, ils nécessitent moins d’efforts d’organisation, ils économisent du temps de déplacement et ils peuvent être utilisés à tout moment. moment de la journée. .
Cependant, un examen plus approfondi de la qualité de ces études s’impose. Même si les programmes IPI sont très sophistiqués et peuvent être individualisés, il est difficile de croire qu’ils puissent aborder de manière adéquate des relations ou des problèmes uniques au même niveau que les « vrais » thérapeutes.
Depuis la première version du guide, d’autres études ont été publiées avec les nouvelles technologies de réalité virtuelle (VR) et de réalité augmentée (AR) utilisées dans le traitement de phobies spécifiques. Comme il n’y a pas suffisamment de preuves que ces méthodes sont aussi efficaces que la thérapie d’exposition in vivo, le groupe d’experts recommande d’utiliser ces technologies uniquement comme traitement d’appoint à la thérapie comportementale standard ou dans les cas où des traitements alternatifs ne sont pas disponibles. Cependant, ces méthodes pourraient jouer un rôle important dans le traitement des phobies à l’avenir.
Depuis la version 2014 de la ligne directrice, aucun nouveau médicament pour les troubles anxieux n’a vu le jour. Par conséquent, il n’y a eu aucun changement dans les recommandations de traitement psychopharmacologique. Bien qu’il existe de nombreux besoins non satisfaits en matière de traitement pharmacologique, de nouveaux agents anxiolytiques ne seront pas disponibles dans un avenir proche.
L’applicabilité de ce guide ne se limite pas uniquement à la situation particulière de l’Allemagne. Il peut également être utile pour élaborer des plans de traitement fondés sur des données probantes pour les adultes souffrant de troubles anxieux dans d’autres pays, car il est basé sur une évaluation mondiale complète d’ECR. Aujourd’hui, la plupart des médicaments sont développés pour le marché international et les principes de la psychothérapie sont essentiellement les mêmes dans une perspective mondiale.
