| Background: depressione nel disturbo bipolare |
Il dibattito sul concetto inclusivo di Kraepelin di malattia maniaco-depressiva (MDD) continuò fino al 1980 con una prima separazione formale del disturbo bipolare (BD) con mania dal disturbo depressivo maggiore non bipolare (MDD) nel DSM-III.
La discussione continua tra il raggruppamento delle sindromi dell’umore e la separazione dei vari sottotipi depressivi e bipolari, considerando uno "spettro" di disturbi che va dalla depressione più o meno pura al disturbo bipolare archetipico, portando a profonde ambiguità terapeutiche.
La diagnosi tempestiva e il trattamento efficace a breve e lungo termine degli episodi depressivi nei pazienti affetti da disturbo bipolare sono di fondamentale importanza. La depressione bipolare (BD) è associata a morbilità generale, convivenza con altre condizioni psichiatriche, disabilità e mortalità eccessiva dovuta in gran parte al suicidio.
Le sfide cliniche includono la differenziazione diagnostica spesso ritardata della depressione come presentazione iniziale del disturbo bipolare con disturbo depressivo maggiore non bipolare, soprattutto dopo l’esordio giovanile. La depressione è inizialmente considerata MDD unipolare fino al 40% dei pazienti con diagnosi successiva di tubercolosi.
I pazienti affetti da disturbo bipolare potrebbero non riconoscere aumenti moderati dell’umore, dell’energia, dell’attività o della libido come sintomi ipomaniacali clinicamente rilevanti. L’incertezza diagnostica è particolarmente probabile nelle fasi iniziali del decorso della malattia; Nel 12-17% dei casi, il disturbo bipolare non viene riconosciuto finché non si verifica un "passaggio" spontaneo dell’umore all’ipomania o alla mania ("[Ipo]mania") o in seguito all’esposizione a una sostanza che migliora l’umore.
Altri fattori indiretti che suggeriscono una diagnosi di tubercolosi includono:
(a) mania familiare, psicosi, esaurimento nervoso o ricovero psichiatrico;
(b) esordio precoce della malattia, comunemente con depressione
(c) temperamento ciclotimico
(d) recidive multiple (≥ 4 episodi depressivi in 10 anni)
(e) depressione con prominente agitazione, rabbia, insonnia, irritabilità, loquacità, altri misti o ipomaniacali caratteristiche o sintomi psicotici
(f) peggioramento clinico, soprattutto con caratteristiche miste durante il trattamento antidepressivo;
(g) ideazione e atti suicidari
(h) abuso di sostanze.
Il tempo totale delle fasi depressive del disturbo bipolare e la durata degli episodi depressivi sono molto più lunghi rispetto all’[ipo]mania, con una morbilità sorprendentemente elevata nel disturbo bipolare nonostante un trattamento efficace.
| Morbilità e disabilità |
L’elevata percentuale di tempo trascorso con depressione nei pazienti affetti da tubercolosi è associata a disfunzione e disabilità, diminuzione dei risultati accademici e del successo lavorativo.
Le condizioni psichiatriche comuni nel disturbo bipolare includono l’abuso di sostanze e i disturbi d’ansia, nonché disturbi della personalità e del comportamento. Queste diagnosi possono contribuire alla complessità e alla possibile incoerenza delle opzioni terapeutiche, compromettendo l’assistenza clinica.
I pazienti affetti da tubercolosi corrono anche un rischio maggiore di altri disturbi generali che aumentano la morbilità.
Particolarmente comuni sono le malattie cardiovascolari, nelle quali mediano fattori prevalenti nella tubercolosi come l’obesità, l’inattività, il diabete, la sindrome metabolica e l’aumento dei fattori infiammatori. Con la tubercolosi, l’aspettativa di vita si riduce di 12-15 anni, contribuendo all’abuso di sostanze, al fumo, al sovrappeso, all’accesso limitato a cure mediche adeguate e, in particolare, alla depressione.
| Depressione bipolare e suicidio |
Il tasso di mortalità standardizzato (SMR) per il suicidio nel BD è ~ 20. Il rischio di suicidio è classificato in base alla diagnosi: BD-I = BD-II, in particolare con caratteristiche miste o psicotiche ≥ MDD grave con ospedalizzazione > depressione moderata nei pazienti ambulatoriali.
Il rischio di suicidio è particolarmente elevato a seguito di un ricovero psichiatrico, in associazione al ritardo o alla mancanza di adeguate cure post-operatorie.
Tra i pazienti affetti da TB-I e TB-II, soprattutto con caratteristiche miste o psicotiche, il rischio di suicidio è tra i più alti tra tutti i disturbi psichiatrici nonostante trattamenti apparentemente efficaci. Questa disparità riflette quasi certamente la grande difficoltà nel trattare gli stati depressivi e misti nel disturbo bipolare, oltre al notevole ritardo nel riconoscimento della condizione.
Il suicidio non può essere “curato”, ma può essere prevenuto. La ricerca sui trattamenti volti alla prevenzione del suicidio è molto limitata a causa delle questioni cliniche ed etiche che sorgono se un trattamento inattivo o inefficace, come il placebo, viene confrontato con un intervento sperimentale, con la morte come risultato potenziale.
La rarità del suicidio, anche tra i pazienti psichiatrici, incoraggia la ricerca a fare affidamento su misure più diffuse come l’ideazione suicidaria, gli atti autolesionistici o gli interventi di emergenza. I trattamenti per il disturbo bipolare con potenziale prevenzione del suicidio comprendono antidepressivi, anticonvulsivanti e litio, antipsicotici, trattamento elettroconvulsivante (ECT) e interventi psicosociali.
• Trattamento con antidepressivi : la forte associazione tra comportamento suicidario e depressione suggerisce che il trattamento con antidepressivi potrebbe ridurre il rischio di suicidio, sebbene la maggior parte degli studi abbia fornito prove incoerenti. Inoltre, il rischio di peggioramento clinico, così come la possibilità che la depressione sia l’episodio iniziale di disturbo bipolare, deve essere considerato a qualsiasi età, soprattutto all’inizio del trattamento.
• Trattamento al litio: la maggior parte degli studi condivide un ridotto rischio di tentativi di suicidio durante il trattamento a lungo termine con litio, pertanto diversi rapporti di esperti lo raccomandano per limitare il rischio di comportamento suicidario nei pazienti affetti da tubercolosi.
• Trattamento anticonvulsivante: pochi studi hanno confrontato direttamente i rischi di suicidio durante il trattamento anticonvulsivante, con risultati in gran parte incoerenti e inconcludenti.
• Trattamento con antipsicotici: gli effetti di questi farmaci rimangono scarsamente valutati in relazione al comportamento suicidario. La clozapina non è stata adeguatamente valutata nei pazienti affetti da tubercolosi, sebbene possa avere effetti antimaniacali o stabilizzanti l’umore.
• Altri trattamenti: vi sono prove crescenti che la ketamina può esercitare una riduzione rapida e a breve termine dell’ideazione suicidaria insieme a una rapida riduzione dei sintomi della depressione, anche nei pazienti affetti da tubercolosi, sebbene con effetti incerti e qualche preoccupazione per ciò che la sua sospensione può causare risposte cliniche avverse. L’ECT sembra essere d’aiuto nelle emergenze suicide, ma non esistono prove di un’efficacia prolungata. Ulteriori interventi di potenziale valore includono il ricovero in emergenza e la psicoterapia, in particolare i metodi cognitivo-comportamentali, dialettici e interpersonali, che possono migliorare i sintomi depressivi e ridurre il rischio di suicidio.
| Trattamento della depressione bipolare |
Come notato, gli stati depressivo, distimico e misto rappresentano la maggior parte del carico di malattia nel disturbo bipolare. Sorprendentemente, pochi trattamenti hanno dimostrato di essere costantemente efficaci per gli episodi acuti di depressione bipolare, e ci sono ancora meno prove a sostegno della protezione a lungo termine contro le recidive. La mancanza di trattamenti altamente efficaci incoraggia l’uso diffuso di combinazioni di farmaci e altri trattamenti di cui non sono approvati o testati l’efficacia e la sicurezza.
• Antidepressivi: la facilità e la relativa sicurezza del trattamento degli episodi depressivi con i moderni antidepressivi, e gli sforzi per minimizzare o evitare la depressione da parte di medici e pazienti, hanno reso questi farmaci il trattamento primario per il disturbo bipolare. Tuttavia, vi è una sorprendente scarsità di ricerche e risultati incoerenti, con lacune particolarmente gravi riguardanti la distimia e la disforia, le caratteristiche miste e la profilassi a lungo termine della depressione bipolare. Molti esperti raccomandano cautela durante l’utilizzo
antidepressivi, in particolare nei pazienti con tubercolosi di tipo I, per evitare sbalzi d’umore potenzialmente pericolosi e incoraggiarne l’uso, se necessario, solo con agenti stabilizzanti dell’umore o SGA, a condizione che non vi siano agitazione attuale o caratteristiche miste.
Nonostante il numero limitato di ricerche, è opinione diffusa che gli antidepressivi possano essere appropriati per alcuni pazienti affetti da tubercolosi e particolarmente sicuri per la depressione da tubercolosi di tipo II. La selezione dei candidati per il trattamento antidepressivo può essere utilmente guidata da risposte benefiche e ben tollerate, malattie meno gravi a ciclo non rapido, pochi episodi depressivi, mancanza di cambiamento dalla depressione alla mania o agitazione attuale, o anche caratteristiche miste minori.
Esiste una diffusa preoccupazione che il trattamento antidepressivo per il BD causi pericolosa agitazione o mania, specialmente nel BD-I. Questo rischio è più associato al modello di progressione BD della depressione seguita da mania prima di un intervallo stabile ("DME") che al contrario ("MDE"). Il consenso clinico è che gli agenti a breve durata d’azione dovrebbero essere somministrati in BD, in dosi moderate, aumentate lentamente e con un efficace co-trattamento per stabilizzare l’umore, monitorando la possibilità di ipomania emergente.
• Stabilizzatori dell’umore: diversi anticonvulsivanti sono stati utilizzati per il disturbo bipolare, sulla base di forti evidenze dei loro effetti antimaniacali a breve termine (carbamazepina e valproato) o di riduzione a lungo termine del rischio di recidive depressive (lamotrigina).
Nonostante l’uso del litio come trattamento per il disturbo bipolare da decenni, rimane praticamente non valutato per la depressione bipolare acuta. Ha una certa efficacia a lungo termine contro le recidive della depressione bipolare, nonché maggiori effetti profilattici contro l’ipomania e benefici negli episodi misti di disturbo bipolare. Inoltre, può ridurre sostanzialmente il rischio di suicidio nei pazienti affetti da tubercolosi.
• Antipsicotici di seconda generazione: gli SGA, tra cui cariprazina, lurasidone, olanzapina-fluoxetina e quetiapina, sono attualmente gli unici approvati per il trattamento a breve termine degli episodi depressivi acuti nel disturbo bipolare. La maggior parte delle risposte nella depressione bipolare acuta sono state modeste e i potenziali effetti protettivi a lungo termine richiedono ulteriori studi.
A dosi efficaci, gli SGA possono causare effetti avversi tra cui sedazione eccessiva, acatisia, aumento di peso, diabete di tipo 2 e altre caratteristiche della sindrome metabolica (iperlipidemia, ipertensione) e raramente discinesia tardiva. Questi effetti avversi tendono a limitare il potenziale valore degli SGA per il trattamento profilattico delle recidive di DB.
• Altri trattamenti: è in fase di studio un numero crescente di trattamenti farmacologici per la depressione, alcuni dei quali utili nel disturbo bipolare, come la ketamina, antagonista del recettore del glutammato NMDA e agenti simili (ad es. apimostinel, rapastinel) . I neurosteroidi che interagiscono con i recettori GABAA (ad esempio brexanolone) possono essere di interesse per il DB. Tra gli agenti di minor certezza di valore figurano gli acidi grassi polinsaturi, gli antinfiammatori e i probiotici.
Tra i trattamenti non farmacologici, la depressione bipolare acuta di solito risponde all’ECT. La terapia della luce intensa e la privazione del sonno richiedono test adeguati nella tubercolosi. La stimolazione del nervo vagale (VNS) è approvata dalla FDA per la depressione resistente al trattamento, con evidenza di efficacia nel BD e nel MDD, sebbene con qualche rischio di indurre mania.
La stimolazione magnetica transcranica ripetuta (rEMT) e varie forme di stimolazione elettrica cerebrale rimangono sperimentali per il DB. Infine, diverse forme replicabili di psicoterapia manuale, da sole o in combinazione con antidepressivi, si sono mostrate promettenti per il trattamento dei pazienti con disturbo bipolare.
Conclusioni
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