| Contexte : dépression dans le trouble bipolaire |
Le débat sur le concept inclusif de Kraepelin de maladie maniaco-dépressive (TDM) s’est poursuivi jusqu’en 1980 avec une première séparation formelle du trouble bipolaire (TB) avec manie du trouble dépressif majeur non bipolaire (TDM) dans le DSM-III.
La discussion se poursuit entre regrouper les syndromes de l’humeur et séparer différents sous-types dépressifs et bipolaires, en considérant un « spectre » de troubles allant de la dépression plus ou moins pure à la MB archétypale, conduisant à de profondes ambiguïtés thérapeutiques.
Un diagnostic rapide et un traitement efficace à court et à long terme des épisodes dépressifs chez les patients atteints de MB sont d’une importance cruciale. La dépression bipolaire (BD) est associée à une morbidité générale, à la coexistence avec d’autres troubles psychiatriques, à un handicap et à une surmortalité due en grande partie au suicide.
Les défis cliniques incluent la différenciation diagnostique souvent retardée de la dépression lors de la présentation initiale de la MB avec un TDM non bipolaire, plus encore après l’apparition juvénile. La dépression est initialement considérée comme un TDM unipolaire chez jusqu’à 40 % des patients diagnostiqués par la suite avec une tuberculose.
Les patients atteints de MB peuvent ne pas reconnaître une augmentation modérée de l’humeur, de l’énergie, de l’activité ou de la libido comme des symptômes hypomaniaques cliniquement pertinents. L’incertitude diagnostique est particulièrement probable au début de l’évolution de la maladie ; Dans 12 à 17 % des cas, la MB n’est reconnue que lorsqu’il y a un « changement » spontané d’humeur vers l’hypomanie ou la manie (« [Hypo]manie ») ou lors de l’exposition à une substance améliorant l’humeur.
D’autres facteurs indirects suggérant un diagnostic de tuberculose comprennent :
(a) manie familiale, psychose, dépression nerveuse ou hospitalisation psychiatrique ;
(b) apparition précoce de la maladie, généralement accompagnée d’une dépression
(c) tempérament cyclothymique
(d) récidives multiples (≥ 4 épisodes dépressifs en 10 ans)
(e) dépression avec agitation, colère, insomnie, irritabilité, bavardage, autres mixtes ou hypomaniaques prononcées caractéristiques ou symptômes psychotiques
(f) aggravation clinique, en particulier avec des caractéristiques mixtes pendant le traitement antidépresseur ;
(g) idées et actes suicidaires
(h) toxicomanie.
La durée totale des phases dépressives de la MB et la durée des épisodes dépressifs sont beaucoup plus longues que dans l’[hypo]manie, avec une morbidité étonnamment élevée dans la MB malgré un traitement efficace.
| Morbidité et handicap |
La proportion élevée de temps passés par la dépression chez les patients atteints de tuberculose est associée à un dysfonctionnement et à un handicap, à une diminution des résultats scolaires et de la réussite professionnelle.
Les troubles psychiatriques courants dans la MB comprennent la toxicomanie et les troubles anxieux, ainsi que les troubles de la personnalité et du comportement. Ces diagnostics peuvent contribuer à la complexité et à l’éventuelle incohérence des options thérapeutiques, compromettant ainsi les soins cliniques.
Les patients atteints de tuberculose courent également un risque accru de développer d’autres troubles généraux qui augmentent la morbidité.
Les maladies cardiovasculaires sont particulièrement fréquentes, où interviennent des facteurs prédominants dans la tuberculose tels que l’obésité, l’inactivité, le diabète, le syndrome métabolique et l’augmentation des facteurs inflammatoires. Avec la tuberculose, l’espérance de vie est réduite de 12 à 15 ans, ce qui contribue à la toxicomanie, au tabagisme, au surpoids, à un accès limité à des soins médicaux adéquats et, en particulier, à la dépression.
| Dépression bipolaire et suicide |
Le taux de mortalité standardisé (SMR) par suicide dans la BD est d’environ 20. Le risque de suicide est classé selon le diagnostic : BD-I = BD-II, notamment en cas de caractéristiques mixtes ou psychotiques ≥ TDM sévère avec hospitalisation > dépression modérée en ambulatoire.
Le risque de suicide est particulièrement élevé après une hospitalisation psychiatrique, en association avec un retard ou un manque de suivi adéquat.
Parmi les patients atteints de TB-I et de TB-II, en particulier ceux présentant des caractéristiques mixtes ou psychotiques, le risque de suicide est parmi les plus élevés de tous les troubles psychiatriques, malgré des traitements prétendument efficaces. Cette disparité reflète presque certainement la grande difficulté de traiter les états dépressifs et mixtes dans la MB, ajoutée au délai particulièrement long de reconnaissance de la maladie.
Le suicide ne peut pas être « traité », mais il peut être évité. La recherche sur les traitements visant à prévenir le suicide est très limitée en raison des problèmes cliniques et éthiques qui surviennent si un traitement inactif ou inefficace, tel qu’un placebo, est comparé à une intervention expérimentale, avec la mort comme résultat potentiel.
La rareté du suicide, même chez les patients psychiatriques, encourage la recherche à s’appuyer sur des mesures plus répandues telles que les idées suicidaires, les actes d’automutilation ou les interventions d’urgence. Les traitements de la MB ayant un potentiel de prévention du suicide comprennent les antidépresseurs, les anticonvulsivants et le lithium, les antipsychotiques, le traitement par électrochocs (ECT) et les interventions psychosociales.
• Traitement aux antidépresseurs : La forte association entre les comportements suicidaires et la dépression suggère que le traitement aux antidépresseurs pourrait réduire le risque de suicide, bien que la plupart des études aient fourni des preuves incohérentes. De plus, le risque d’aggravation clinique, ainsi que la possibilité que la dépression soit le premier épisode de MB, doivent être pris en compte à tout âge, en particulier au début du traitement.
• Traitement au lithium : Un risque réduit de tentative de suicide lors d’un traitement à long terme au lithium est partagé par la plupart des études, c’est pourquoi plusieurs rapports d’experts le recommandent pour limiter le risque de comportement suicidaire chez les patients atteints de tuberculose.
• Traitement anticonvulsivant : Peu d’études ont comparé directement les risques de suicide pendant un traitement anticonvulsivant, avec des résultats largement incohérents et peu concluants.
• Traitement par antipsychotiques : Les effets de ces médicaments restent mal évalués sur les comportements suicidaires. La clozapine n’a pas été correctement évaluée chez les patients atteints de tuberculose, bien qu’elle puisse avoir des effets antimaniaques ou stabilisateurs de l’humeur.
• Autres traitements : il existe de plus en plus de preuves selon lesquelles la kétamine peut exercer une réduction rapide et à court terme des idées suicidaires ainsi qu’une réduction rapide des symptômes de dépression, même chez les patients atteints de tuberculose, bien qu’avec des effets incertains et certaines inquiétudes quant aux causes de sa suspension. réponses cliniques indésirables. L’ECT semble aider dans les situations d’urgence suicidaire, mais manque de preuves d’une efficacité durable. D’autres interventions potentiellement utiles comprennent l’hospitalisation d’urgence et la psychothérapie, en particulier les méthodes cognitivo-comportementales, dialectiques et interpersonnelles, qui peuvent améliorer les symptômes dépressifs et réduire le risque de suicide.
| Traitement de la dépression bipolaire |
Comme indiqué, les états dépressifs, dysthymiques et mixtes représentent la majorité de la charge de morbidité liée à la MB. Étonnamment, peu de traitements se sont révélés efficaces de manière constante contre les épisodes aigus de dépression bipolaire, et il existe encore moins de preuves appuyant une protection à long terme contre les récidives. Le manque de traitements hautement efficaces encourage l’utilisation généralisée de combinaisons de médicaments et d’autres traitements dont l’efficacité et la sécurité ne sont pas approuvées ou testées.
• Antidépresseurs : La facilité et la relative sécurité du traitement des épisodes dépressifs avec des antidépresseurs modernes, ainsi que les efforts déployés par les médecins et les patients pour minimiser ou éviter la dépression, ont fait de ces médicaments le traitement principal de la MB. Cependant, il existe un manque surprenant de recherches et de résultats incohérents, avec des lacunes particulièrement graves concernant la dysthymie et la dysphorie, les caractéristiques mixtes et la prophylaxie à long terme de la dépression bipolaire. De nombreux experts recommandent la prudence lors de l’utilisation
antidépresseurs, en particulier chez les patients atteints de tuberculose-I, pour éviter des sautes d’humeur potentiellement dangereuses, et encourager leur utilisation, si nécessaire, uniquement avec des agents stabilisateurs de l’humeur ou des SGA, à condition qu’il n’y ait pas d’agitation actuelle ou de caractéristiques mixtes.
Malgré le nombre limité de recherches, il est largement admis que les antidépresseurs peuvent être appropriés pour certains patients atteints de tuberculose, et particulièrement sans danger pour la dépression TB-II. La sélection des candidats au traitement antidépresseur peut utilement être guidée par des réponses bénéfiques et bien tolérées, une maladie cyclique non rapide moins grave, peu d’épisodes dépressifs, l’absence de changement de la dépression à la manie ou à l’agitation actuelle, ou même des caractéristiques mixtes mineures.
Il existe une préoccupation répandue selon laquelle le traitement antidépresseur de la BD provoque une agitation ou une manie dangereuse, en particulier dans la BD-I. Ce risque est davantage associé au schéma de progression de la dépression BD suivi de manie avant un intervalle stable (« DME ») qu’à l’inverse (« MDE »). Le consensus clinique est que les agents à action brève doivent être administrés dans la MB, à des doses modérées, lentement augmentées, et avec un co-traitement efficace pour stabiliser l’humeur, tout en surveillant la possibilité d’une hypomanie émergente.
• Stabilisateurs de l’humeur : Plusieurs anticonvulsivants ont été utilisés pour la MB, sur la base de preuves solides de leurs effets antimaniaques à court terme (carbamazépine et valproate) ou de la réduction à long terme du risque de récidives dépressives (lamotrigine).
Bien que le lithium soit utilisé depuis des décennies comme traitement de la MB, il reste pratiquement sous-évalué pour la dépression bipolaire aiguë. Il présente une certaine efficacité à long terme contre les récidives de dépression bipolaire ainsi que des effets prophylactiques plus importants contre l’hypomanie et des avantages dans les épisodes mixtes de MB. De plus, cela peut réduire considérablement le risque de suicide chez les patients tuberculeux.
• Antipsychotiques de deuxième génération : les ASP, notamment la cariprazine, la lurasidone, l’olanzapine-fluoxétine et la quétiapine, sont actuellement les seuls approuvés pour le traitement à court terme des épisodes dépressifs aigus de la MB. La plupart des réponses à la dépression bipolaire aiguë ont été modestes et les effets protecteurs potentiels à long terme nécessitent des études plus approfondies.
Aux doses efficaces, les SGA peuvent provoquer des effets indésirables, notamment une sédation excessive, une akathisie, une prise de poids, un diabète de type 2 et d’autres caractéristiques du syndrome métabolique (hyperlipidémie, hypertension) et rarement une dyskinésie tardive. Ces effets indésirables tendent à limiter la valeur potentielle des SGA pour le traitement prophylactique des récidives de DB.
• Autres traitements : Un nombre croissant de traitements pharmacologiques contre la dépression sont à l’étude, certains ayant un intérêt dans la MB, comme la kétamine, un antagoniste des récepteurs du glutamate NMDA, et des agents similaires (par exemple, l’apimostinel, le rapastinel) . Les neurostéroïdes qui interagissent avec les récepteurs GABAA (par exemple la brexanolone) peuvent être intéressants pour la DB. Les agents dont la valeur est moins certaine comprennent les acides gras polyinsaturés, les anti-inflammatoires et les probiotiques.
Parmi les traitements non pharmacologiques, la dépression bipolaire aiguë répond généralement à l’ECT. La luminothérapie intense et la privation de sommeil nécessitent des tests adéquats en matière de tuberculose. La stimulation du nerf vagal (VNS) est approuvée par la FDA pour la dépression résistante au traitement, avec des preuves d’efficacité dans la BD et le TDM, bien qu’avec un certain risque d’induire la manie.
La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rEMT) et diverses formes de stimulation électrique cérébrale restent expérimentales pour la DB. Enfin, plusieurs formes de psychothérapie manuelles reproductibles, seules ou en association avec des antidépresseurs, se sont révélées prometteuses pour le traitement des patients atteints de MB.
Conclusions
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