| Hintergrund: Depression bei bipolarer Störung |
Die Debatte über Kraepelins umfassendes Konzept der manisch-depressiven Erkrankung (MDD) dauerte bis 1980 mit einer ersten formalen Trennung der bipolaren Störung (BD) mit Manie von der nicht-bipolaren schweren depressiven Störung (MDD) im DSM-III.
Die Diskussion zwischen der Gruppierung von Stimmungssyndromen und der Trennung verschiedener depressiver und bipolarer Subtypen geht weiter, wobei ein „Spektrum“ von Störungen betrachtet wird, das von mehr oder weniger reiner Depression bis hin zu archetypischer BD reicht und zu tiefgreifenden therapeutischen Unklarheiten führt.
Eine rechtzeitige Diagnose und eine wirksame kurz- und langfristige Behandlung depressiver Episoden bei Patienten mit BD sind von entscheidender Bedeutung. Bipolare Depression (BD) ist mit allgemeiner Morbidität, Koexistenz mit anderen psychiatrischen Erkrankungen, Behinderung und übermäßiger Sterblichkeit verbunden, die größtenteils auf Selbstmord zurückzuführen ist.
Zu den klinischen Herausforderungen gehört die häufig verzögerte diagnostische Differenzierung einer Depression als Erstsymptom einer BD mit nicht-bipolarer MDD, insbesondere nach Beginn im Jugendalter. Bei bis zu 40 % der Patienten, bei denen später eine Tuberkulose diagnostiziert wird, wird eine Depression zunächst als unipolare MDD angesehen.
Patienten mit BD erkennen einen moderaten Anstieg der Stimmung, Energie, Aktivität oder Libido möglicherweise nicht als klinisch relevante hypomanische Symptome. Eine diagnostische Unsicherheit ist insbesondere zu Beginn des Krankheitsverlaufs wahrscheinlich; In 12–17 % der Fälle wird BD erst dann erkannt, wenn es zu einem spontanen Stimmungswechsel zu Hypomanie oder Manie („[Hypo]manie“) kommt oder wenn man einer stimmungsaufhellenden Substanz ausgesetzt wird.
Weitere indirekte Faktoren, die auf eine TB-Diagnose hinweisen, sind:
(a) familiäre Manie, Psychose, Nervenzusammenbruch oder psychiatrischer Krankenhausaufenthalt;
(b) früher Krankheitsbeginn, häufig mit Depression
(c) zyklothymes Temperament
(d) mehrfache Rezidive (≥ 4 depressive Episoden innerhalb von 10 Jahren)
(e) Depression mit ausgeprägter Unruhe, Wut, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Gesprächsbereitschaft, andere gemischt oder hypomanisch Merkmale oder psychotische Symptome
(f) klinische Verschlechterung, insbesondere mit gemischten Merkmalen während der Behandlung mit Antidepressiva;
(g) Selbstmordgedanken und -handlungen
(h) Drogenmissbrauch.
Die Gesamtdauer der depressiven Phasen der BD und die Dauer der depressiven Episoden sind viel länger als bei der [Hypo]manie, wobei die Morbidität bei BD trotz wirksamer Behandlung überraschend hoch ist.
| Morbidität und Behinderung |
Der hohe Anteil an Depressionen bei Patienten mit Tuberkulose ist mit Funktionsstörungen und Behinderungen sowie verminderten schulischen Leistungen und Arbeitserfolg verbunden.
Zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen bei BD gehören Drogenmissbrauch und Angststörungen sowie Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen. Diese Diagnosen können zur Komplexität und möglichen Inkonsistenz der Therapieoptionen beitragen und die klinische Versorgung beeinträchtigen.
Patienten mit Tuberkulose haben auch ein erhöhtes Risiko für andere allgemeine Erkrankungen, die die Morbidität erhöhen.
Besonders häufig treten Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf, bei denen bei Tuberkulose vorherrschende Faktoren wie Fettleibigkeit, Inaktivität, Diabetes, metabolisches Syndrom und erhöhte Entzündungsfaktoren eine Rolle spielen. Bei Tuberkulose verringert sich die Lebenserwartung um 12 bis 15 Jahre, was zu Drogenmissbrauch, Rauchen, Übergewicht, eingeschränktem Zugang zu angemessener medizinischer Versorgung und insbesondere zu Depressionen führt.
| Bipolare Depression und Selbstmord |
Die standardisierte Sterblichkeitsrate (SMR) für Suizid bei BD liegt bei ~ 20. Das Suizidrisiko wird nach Diagnose klassifiziert: BD-I = BD-II, insbesondere mit gemischten oder psychotischen Merkmalen ≥ schwerer MDD mit Krankenhausaufenthalt > mäßiger Depression bei ambulanten Patienten.
Das Suizidrisiko ist nach einem psychiatrischen Krankenhausaufenthalt, verbunden mit einer Verzögerung oder fehlenden adäquaten Nachsorge, besonders hoch.
Bei Patienten mit TB-I und TB-II, insbesondere mit gemischten oder psychotischen Merkmalen, gehört das Suizidrisiko trotz vermeintlich wirksamer Behandlungen zu den höchsten aller psychiatrischen Erkrankungen. Diese Ungleichheit spiegelt mit ziemlicher Sicherheit die große Schwierigkeit wider, depressive und gemischte Zustände bei BD zu behandeln, hinzu kommt die bemerkenswert lange Verzögerung bei der Erkennung der Erkrankung.
Suizid kann nicht „behandelt“ werden, aber verhindert werden. Die Forschung zu Behandlungen zur Suizidprävention ist aufgrund der klinischen und ethischen Probleme, die sich ergeben, wenn eine inaktive oder unwirksame Behandlung wie ein Placebo mit einer experimentellen Intervention verglichen wird, bei der der Tod als mögliches Ergebnis vorliegt, sehr begrenzt.
Die Seltenheit von Suizid, selbst bei psychiatrischen Patienten, ermutigt die Forschung, sich auf häufigere Maßnahmen wie Suizidgedanken, selbstverletzende Handlungen oder Notfallinterventionen zu verlassen. Behandlungen für BD mit potenzieller Suizidprävention umfassen Antidepressiva, Antikonvulsiva und Lithium, Antipsychotika, Elektrokrampfbehandlung (ECT) und psychosoziale Interventionen.
• Behandlung mit Antidepressiva : Der starke Zusammenhang zwischen suizidalem Verhalten und Depression legt nahe, dass eine Behandlung mit Antidepressiva das Suizidrisiko verringern könnte, obwohl die meisten Studien widersprüchliche Beweise geliefert haben. Darüber hinaus muss in jedem Alter, insbesondere zu Beginn der Behandlung, das Risiko einer klinischen Verschlechterung sowie die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass eine Depression die erste Episode einer BD darstellt.
• Lithium-Behandlung: In den meisten Studien wird das Risiko eines Suizidversuchs während der Langzeitbehandlung mit Lithium verringert. Daher empfehlen mehrere Expertenberichte dies, um das Risiko suizidalen Verhaltens bei Patienten mit Tuberkulose zu begrenzen.
• Antikonvulsiva-Behandlung: Nur wenige Studien verglichen das Suizidrisiko während einer antikonvulsiven Behandlung direkt, wobei die Ergebnisse weitgehend inkonsistent und nicht schlüssig waren.
• Behandlung mit Antipsychotika: Die Wirkung dieser Medikamente im Hinblick auf suizidales Verhalten wird nach wie vor nur unzureichend untersucht. Clozapin wurde bei Patienten mit Tuberkulose nicht ausreichend untersucht, obwohl es antimanische oder stimmungsstabilisierende Wirkungen haben kann.
• Andere Behandlungen: Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass Ketamin selbst bei Patienten mit Tuberkulose eine schnelle, kurzfristige Verringerung der Suizidgedanken und eine schnelle Verringerung der Depressionssymptome bewirken kann, allerdings mit ungewisser Wirkung und einigen Bedenken hinsichtlich der Aussetzung unerwünschte klinische Reaktionen. EKT scheint in suizidalen Notfällen zu helfen, es fehlen jedoch Belege für eine nachhaltige Wirksamkeit. Zu den weiteren Interventionen von potenziellem Nutzen gehören Notfall-Krankenhausaufenthalte und Psychotherapie, insbesondere kognitiv-verhaltensbezogene, dialektische und zwischenmenschliche Methoden, die depressive Symptome verbessern und das Suizidrisiko verringern können.
| Behandlung einer bipolaren Depression |
Wie bereits erwähnt, machen depressive, dysthyme und gemischte Zustände den Großteil der Krankheitslast bei BD aus. Überraschenderweise haben sich nur wenige Behandlungen bei akuten Episoden einer bipolaren Depression als dauerhaft wirksam erwiesen, und es gibt noch weniger Belege für einen langfristigen Schutz vor Rückfällen. Der Mangel an hochwirksamen Behandlungen begünstigt den weit verbreiteten Einsatz von Medikamentenkombinationen und anderen Behandlungen, die nicht zugelassen oder auf Wirksamkeit und Sicherheit getestet sind.
• Antidepressiva: Die Einfachheit und relative Sicherheit der Behandlung depressiver Episoden mit modernen Antidepressiva sowie die Bemühungen von Ärzten und Patienten, Depressionen zu minimieren oder zu vermeiden, haben diese Medikamente zur primären Behandlung von BD gemacht. Es gibt jedoch einen überraschenden Mangel an Forschung und inkonsistenten Ergebnissen, wobei besonders gravierende Lücken in Bezug auf Dysthymie und Dysphorie, gemischte Merkmale und die Langzeitprophylaxe der bipolaren Depression bestehen. Viele Experten raten zur Vorsicht bei der Anwendung
Antidepressiva, insbesondere bei Patienten mit TB-I, um potenziell gefährliche Stimmungsschwankungen zu vermeiden, und fördern Sie deren Anwendung, falls erforderlich, nur mit stimmungsstabilisierenden Mitteln oder SGAs, vorausgesetzt, dass derzeit keine Unruhe oder gemischte Symptome vorliegen.
Trotz der begrenzten Forschungsergebnisse wird allgemein davon ausgegangen, dass Antidepressiva für einige Patienten mit Tuberkulose geeignet und insbesondere bei TB-II-Depression sicher sind. Die Auswahl von Kandidaten für eine Antidepressivum-Behandlung kann sich sinnvollerweise an vorteilhaften und gut verträglichen Reaktionen, einer weniger schweren, nicht schnell wiederkehrenden Krankheit, wenigen depressiven Episoden, einem fehlenden Übergang von Depression zu Manie oder aktueller Unruhe oder sogar geringfügigen gemischten Merkmalen orientieren.
Es gibt weit verbreitete Bedenken, dass die Behandlung mit Antidepressiva bei BD gefährliche Unruhe oder Manie hervorruft, insbesondere bei BD-I. Dieses Risiko ist eher mit dem BD-Progressionsmuster einer Depression gefolgt von Manie vor einem stabilen Intervall („DME“) verbunden als mit dem Gegenteil („MDE“). Der klinische Konsens besteht darin, dass bei BD kurzwirksame Mittel in moderaten, langsam gesteigerten Dosen und mit wirksamer Begleitbehandlung verabreicht werden sollten, um die Stimmung zu stabilisieren und gleichzeitig auf die Möglichkeit einer auftretenden Hypomanie zu achten.
• Stimmungsstabilisatoren: Mehrere Antikonvulsiva wurden bei BD eingesetzt, basierend auf starken Belegen für ihre kurzfristige antimanische Wirkung (Carbamazepin und Valproat) oder eine langfristige Verringerung des Risikos depressiver Rückfälle (Lamotrigin).
Obwohl Lithium seit Jahrzehnten zur Behandlung von BD eingesetzt wird, bleibt es bei akuter bipolarer Depression praktisch unbewertet. Es hat eine gewisse langfristige Wirksamkeit gegen das Wiederauftreten einer bipolaren Depression sowie eine größere prophylaktische Wirkung gegen [Hypo]manie und Vorteile bei gemischten Episoden von BD. Darüber hinaus kann es das Suizidrisiko bei Tuberkulosepatienten erheblich senken.
• Antipsychotika der zweiten Generation: SGAs, darunter Cariprazin, Lurasidon, Olanzapin-Fluoxetin und Quetiapin, sind derzeit die einzigen, die für die Kurzzeitbehandlung akuter depressiver Episoden bei BD zugelassen sind. Die meisten Reaktionen bei akuter bipolarer Depression waren mäßig und mögliche langfristige Schutzwirkungen bedürfen weiterer Untersuchungen.
In wirksamen Dosen können SGAs Nebenwirkungen wie übermäßige Sedierung, Akathisie, Gewichtszunahme, Typ-2-Diabetes und andere Merkmale des metabolischen Syndroms (Hyperlipidämie, Bluthochdruck) sowie selten Spätdyskinesie verursachen. Diese Nebenwirkungen schmälern tendenziell den potenziellen Wert von SGAs für die prophylaktische Behandlung von DB-Rezidiven.
• Andere Behandlungen: Eine wachsende Zahl pharmakologischer Behandlungen für Depressionen wird untersucht, einige davon sind bei BD von Nutzen, wie etwa der NMDA-Glutamatrezeptor-Antagonist Ketamin und ähnliche Wirkstoffe (z. B. Apimostinel, Rapastinel) . Neurosteroide, die mit GABAA-Rezeptoren interagieren (z. B. Brexanolon), könnten für DB von Interesse sein. Zu den Wirkstoffen mit geringerer Wertsicherheit gehören mehrfach ungesättigte Fettsäuren, entzündungshemmende Mittel und Probiotika.
Unter den nicht-pharmakologischen Behandlungen spricht eine akute bipolare Depression normalerweise auf eine EKT an. Intensive Lichttherapie und Schlafentzug erfordern angemessene Tests bei Tuberkulose. Die Vagusnervstimulation (VNS) ist von der FDA für behandlungsresistente Depressionen zugelassen, mit nachweislicher Wirksamkeit bei BD und MDD, allerdings mit einem gewissen Risiko, Manie auszulösen.
Wiederholte transkranielle Magnetstimulation (rEMT) und verschiedene Formen der elektrischen Hirnstimulation bleiben für DB experimentell. Schließlich haben sich mehrere reproduzierbare, manuelle Formen der Psychotherapie, allein oder in Verbindung mit Antidepressiva, als vielversprechend für die Behandlung von Patienten mit BD erwiesen.
Schlussfolgerungen
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