L’insufficienza epatica acuta (ALF) è una sindrome rara. Comprende la riduzione acuta della capacità metabolica, caratterizzata da ittero, coagulopatia ed encefalopatia , in pazienti senza storia di malattia epatica ed è dovuta principalmente alla tossicità del paracetamolo osservata nei paesi sviluppati.
Eziologie meno comuni comprendono l’epatite virale, il danno epatico indotto da farmaci, l’insufficienza epatica indotta dalla gravidanza e l’epatite autoimmune, ma una percentuale significativa è anche dovuta a cause indeterminate.
La sopravvivenza dei pazienti affetti da ALF è costantemente migliorata negli ultimi decenni, da circa il 20% a oltre il 60%. Questo notevole miglioramento della sopravvivenza è dovuto a una combinazione di miglioramenti nella pratica medica e all’uso del trapianto di fegato d’emergenza (ELT) in pazienti selezionati.
Attualmente, THE è riservato a un sottogruppo di pazienti che difficilmente sopravvivranno con le sole cure mediche. Il riconoscimento precoce e la gestione iniziale tempestiva nel centro medico non specializzato possono migliorare significativamente i risultati.
I pazienti dovrebbero essere discussi contemporaneamente con un centro trapianti e indirizzati a terapia intensiva. È importante mantenere uno stretto collegamento con il centro trapianti per garantire il trasferimento tempestivo dei pazienti con grave peggioramento.
| Classificazione |
La presentazione dell’ALF varia a seconda dell’eziologia, la cui frequenza relativa varia in tutto il mondo. Di conseguenza, esistono diversi sistemi di classificazione ma, essenzialmente, tutti differenziano l’ALF rapidamente progressivo da altre forme. Questa distinzione ha un significato prognostico.
Nel Regno Unito si tende ad utilizzare la classificazione O’Grady. I pazienti vengono classificati come "iperacuti", "acuti" o "subacuti" , a seconda della comparsa dell’encefalopatia dopo la rilevazione dei primi sintomi e dell’ittero.
La presentazione iperacuta sviluppa frequentemente insufficienza d’organo extraepatica e comporta un alto rischio di edema cerebrale e ipertensione endocranica ma, contrariamente alle aspettative, ha la prognosi migliore con il solo trattamento medico.
Le presentazioni acute e subacute di solito hanno un decorso più indolente per diverse settimane, sviluppando successivamente un’insufficienza d’organo extraepatica e hanno un minor rischio di edema cerebrale.
Tuttavia, questi pazienti hanno meno probabilità di guarire con la sola terapia di supporto e gli esiti sono peggiori senza un trapianto di fegato. Esistono possibili eccezioni, come l’epatite virale, che migliora con il trattamento antivirale, ma il trapianto è solitamente ancora necessario se si sviluppa encefalopatia.
| Diagnosi |
Riconoscere e diagnosticare tempestivamente l’ALF richiede un alto indice di sospetto considerando la sua rarità. Dovrebbe essere sospettato in tutti i pazienti senza precedente malattia epatica che sviluppano o presentano danno epatico INR (rapporto internazionale normalizzato) >1,5 e transaminasi >3 volte il limite superiore della norma.
L’encefalopatia epatica in questo contesto definisce ALF e può essere molto subdola nelle fasi iniziali. Pertanto, la sua presenza deve essere ricercata attivamente. In caso di sonnolenza o confusione e dubbi diagnostici, quando la causa non è evidente, la misurazione dell’ammoniaca può aiutare.
Un livello elevato di lattato può anche indicare la diagnosi, mentre misurazioni seriali del lattato possono monitorare la traiettoria della malattia. Identificare la causa dell’ALF è molto importante poiché da essa dipendono il trattamento e la prognosi. Pertanto, una volta sospettata l’ALF, l’anamnesi del paziente deve essere rivista ed esaminata per individuare eventuali patologie epatiche per determinarne la causa.
L’ecografia consente la valutazione del flusso vascolare e del drenaggio del fegato. È obbligatorio valutare la presenza di una malattia epatica cronica o subacuta preesistente, che talvolta richiede l’esclusione mediante una TC.
| Indagini iniziali per aiutare a stabilire la causa dell’ALF |
| Tossicologia dei farmaci inclusi paracetamolo/salicilato |
| > Esame dell’epatite virale: > epatite A, B, C, E > virus dell’herpes simplex > virus della varicella-zoster > citomegalovirus > virus di Epstein-Barr > parvovirus. |
| Esame dell’epatite autoimmune: > anticorpi antinucleari, anticorpi anti-muscolo liscio, antigene epatico antisolubile, profilo globulinico, anticorpi antineutrofili citoplasmatici. |
| Altri accertamenti a seconda della situazione clinica: > test di gravidanza > misurazione dell’ammoniaca > esame con lampada a fessura con cacauloplasmina/Kayser-Fleischer se si sospetta la malattia di Wilson > biopsia del midollo osseo/linfonodi se si sospetta un linfoma. |
| Scansione Doppler/TC del fegato per valutare la pervietà della vena porta, dell’arteria epatica e delle vene epatiche |
| Trattamento iniziale |
Il trattamento iniziale prevede la sospensione dei farmaci epatotossici, il ripristino del volume utilizzando cristalloidi (soluzione salina allo 0,9% o una miscela bilanciata di cristalloidi), l’avvio di antibiotici e antifungini ad ampio spettro (questi pazienti sono molto suscettibili alle infezioni) e N-acetil cisteina (NAC) .
Storicamente, la NAC è associata al trattamento del sovradosaggio di paracetamolo, ma ora è raccomandata per tutte le eziologie dell’ALF , a causa del suo probabile beneficio.
Lo studio SNAP ha dimostrato che, per il trattamento del sovradosaggio di paracetamolo in pronto soccorso, 300 mg/kg di NAC per 12 giorni hanno ottenuto una migliore tollerabilità e migliori esiti epatici rispetto al regime di 21 ore utilizzato fino ad ora.
Tuttavia, la migliore durata del trattamento con NAC non è stata ancora stabilita in modo definitivo. È necessaria cautela quando si estrapolano i risultati dello studio SNAP a sovradosaggi ritardati o graduali, poiché i risultati tendono ad essere peggiori.
La funzione sintetica del fegato è meglio controllata attraverso il RIN, poiché è un parametro dipendente dal fattore VII (sintetizzato dal fegato; emivita circolante, 6 ore). Pertanto, la correzione dell’INR con emoderivati priva il medico di un importante monitor prognostico sull’evoluzione dell’ALF e non è consigliata in assenza di emorragia. Tuttavia, se è necessaria un’inversione del warfarin o si sospetta una carenza nutrizionale, è possibile somministrare vitamina K, poiché questi stati mascherano la reale entità della disfunzione epatica.
Il sanguinamento è raro a causa della equilibrata riduzione dei fattori anticoagulanti. In caso di sanguinamento, si raccomanda il consulto con un ematologo e un reparto di terapia intensiva, ma la correzione con piastrine e fibrinogeno, da sola, può essere un intervento appropriato.
In questi pazienti, i sedativi, i farmaci antinfiammatori non steroidei e le iniezioni intramuscolari dovrebbero essere evitati, poiché potrebbero precipitare rispettivamente il coma, l’insufficienza renale e l’emorragia.
| Terapia primaria dell’arrampicata |
Se si sviluppa encefalopatia epatica si raccomanda il tempestivo ricovero in terapia intensiva e il rinvio a un centro trapianti.
Una volta che si verifica l’encefalopatia, il deterioramento può precipitare rapidamente e portare all’ipertensione intracranica e alla morte. In caso di encefalopatia di grado 2 o 3, l’intubazione e la sedazione sono indicate prima di qualsiasi trasferimento interospedaliero. Anche i rapidi aumenti dell’ipoglicemia e dell’INR sono segnali di allarme per il ricovero in unità di terapia intensiva.
| Trattamenti definitivi e gestione delle cure critiche |
L’uso della NAC per il sovradosaggio di paracetamolo è ben consolidato e il suo utilizzo nell’ALF è già stato discusso. Esistono trattamenti specifici per altre eziologie che possono essere curabili, come la terapia fetale per l’ALF indotta dalla gravidanza, la terapia antivirale per l’epatite virale e l’immunosoppressione per l’epatite autoimmune.
Considerando la natura multidisciplinare della gestione e il rischio di progressione, si raccomanda uno stretto rapporto con il centro trapianti, poiché la loro esperienza e la consulenza remota guideranno l’ottimizzazione dei risultati. Gli autori evidenziano che gli interventi di terapia intensiva, molti dei quali modificati per l’ALF, hanno un impatto significativo sui risultati.
Nell’ALF, la neuroprotezione avanzata prevede la sedazione, la ventilazione, lo stretto controllo della pressione arteriosa della CO2, il mantenimento della pressione di perfusione cerebrale e un livello plasmatico più elevato di sodio, la riduzione attiva dei livelli di ammoniaca, l’evitamento dell’ipoglicemia e la prevenzione della piressia.
I pazienti con ALF iperacuta sviluppano anche una circolazione iperdinamica nel contesto di shock, insufficienza renale acuta e marcata acidosi metabolica.
Pertanto, il vero trattamento ottimale è solo quello che viene fatto in terapia intensiva, ma ci sono considerazioni insolite, ad esempio riguardo alla terapia sostitutiva renale nel contesto dell’iperammonemia (anche senza danno renale acuto), significa anche che le unità di terapia intensiva locali devono contattare le unità di terapia intensiva per trapianti per acquisire competenze.
| Escalation secondaria, criteri prognostici sfavorevoli e trasferimento in un centro trapianti |
Il feedback frequente sui progressi del paziente verso un centro trapianti riduce inoltre al minimo il rischio di perdere un’opportunità di trasferimento a causa dell’eccessiva instabilità del paziente.
I pazienti con pH persistente <7,3 o acidosi lattica dopo rianimazione con liquidi, aumento dell’INR, danno renale acuto, ipoglicemia o ridotto livello di coscienza devono essere indirizzati a un centro specializzato.
Questi indicano i pazienti che probabilmente soddisfano i criteri per l’inclusione negli elenchi di superurgenza. Questi criteri, sviluppati sulla base dei risultati di coorti di pazienti degli anni ’80, offrono costantemente una buona specificità (82-95%) ma hanno una sensibilità inferiore (58-69%) per la mortalità.
